SUMARIO.—
La Paranoia.— Su defi nición. Sus divisiones.
Opiniones diversas sobre la delimitación de la paranoia aguda y de la confusión mental alucinatoria.
Paranoia aguda simple.— Ejemplo clínico: ideas de persecución y de autoacusación. Paranoia aguda alucinatoria.— Ejemplo clínico.
Paranoia aguda alucinatoria con confusión mental.— Ejemplo clínico: ideas de au- toacusación.
Confusión mental primaria alucinatoria.— Ejemplo clínico. Distinción de la paranoia aguda y de la confusión mental primaria. Casos mixtos; delirios alucinatorios: ejemplo clínico.
SEÑORES,
En una de nuestras reuniones precedentes les mencioné de pasada el diagnóstico diferencial entre la confusión mental primaria propiamente dicha, de intensidad mediana, y ciertas formas de paranoia aguda; diagnóstico con frecuencia difícil en sí mismo y que a veces llega a serlo mucho más debido a que la paranoia aguda puede también acompañarse de estados de confusión mental3. Hoy me propongo exponerles esta cuestión con más detalle. Si en
1. La expresión francesa confusion mentale primitive suele traducirse literalmente: confusión mental primitiva. En español, los términos ‘primitivo, -a’ hace años que han caído en desuso, a favor del em- pleo de ‘primario, -a’ para califi car aquellas afecciones cuyo origen es desconocido o se atribuye a la constitución del individuo.
2. [Nota de Séglas] Lección del 21 de febrero de 1894, publicada por el Sr. H. MEIGE en Journal des
connaissances médicales, nos 16, 17, 18 y 20, de 1894.
la práctica clínica merece un estudio especial, no es menos importante en el campo teórico; pues tiene que ver con la delimitación propia entre la con- fusión mental y la paranoia aguda, que hoy en día es en el extranjero objeto de grandes controversias4.
Antes de nada, me parece necesario explicarles muy brevemente lo que es la paranoia.
Se designa bajo el nombre de paranoia –locura sistemática– a un estado psicopático funcional, caracterizado por una desviación particular de las fun- ciones intelectuales superiores, que no implica ni una disminución profunda ni un desorden general, acompañándose casi siempre de ideas delirantes más o menos sistematizadas y permanentes con frecuentes alucinaciones.
Ese delirio, que no representa sino una fase, el punto culminante de la afec- ción, es independiente de toda causa ocasional o de cualquier estado morboso emocional anterior; tiene su origen en la intimidad del carácter individual, de la personalidad; es un delirio primario. Así que no hace sino evidenciar de modo absolutamente patológico unas anomalías de la constitución psíquica
4. Al fi nal de su Lección XII («Locura de las enfermedades agudas»), KRAEPELIN se lamenta de que se dé el nombre de confusión alucinatoria o Amentia (Meynert) a cuadros y estados completamente diferentes en su esencia, aunque semejantes en lo exterior, pertenecientes en su mayoría a la demencia precoz y a la locura maníaco-depresiva (Ver: E. KRAEPELIN, Einführung in die psychiatrische Klinik:
Zweiunddreissig Vorlesungen, Leipzig, Johann Ambrosius Barth, 1905 [2ª ed.]). Se hace eco así de los
debates sobre la clínica diferencial de la paranoia aguda y la confusión mental, un aspecto que él trató de zanjar oponiéndose a la existencia de formas agudas de paranoia. A respecto, en 1913 escribió: «Después de dilatadas observaciones, el análisis de este tipo de casos [paranoia aguda] nos enseña indudablemente que, año a año, un gran número de estos pertenecen a enfermedades conocidas y totalmente diferentes. Al menos, la mayoría de los casos de la llamada paranoia aguda no muestran ni un origen específi co, ni un desarrollo y fi n peculiar, ni otros indicios clínicos que permitan separarlos de otros cuadros. Per- sonalmente incluso dudo que en un examen exhaustivo quede algún aspecto clínicamente evaluable. Pero si se quiere mantener esta tesis sería más útil no aplicar el concepto de paranoia a esos cuadros clínicos para así no desdibujar ni las características esenciales de las formas universalmente reconocidas de esta enfermedad, ni su transcurso insidioso, ni las perspectivas de curación poco favorables, ni tam- poco la permanencia de construcciones delirantes» (KRAEPELIN, E: Psychiatrie. Ein Lehrbuch fü r
Studierende und Ä rtze, Leipzig, J. A. Barth, t. III, 1915, p. 1711. Edición española: E. KRAEPELIN,
«La locura (paranoia)», en J. Mª. Á LVAREZ Y F. COLINA (dirs.), Clá sicos de la paranoia, Madrid, Dor, 1997, pp. 121-197). La postura contraria fue defendida por SÉGLAS, como podrá leerse en las páginas que siguen. Poco después de dictar las Lecciones clínicas, Séglas volvió a tarifi car su posición respecto a la existencia de la paranoia aguda: «Son esos hechos los que nos parecen merecer la denominación de paranoia aguda, la cual no tiene nada de paradójico, desde el momento en que se afi rma que lo que tiene
de agudo, de hecho, es el acceso de delirio paranoico, en tanto que la constitución psíquica especial en
la que se basa, y que es el elemento necesario e indispensable de la paranoia, le precede, la acompaña y persiste después, tan inmutable como en la paranoia crónica» (J. SÉGLAS: «La démence paranoïde»,
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entre las que predomina la exageración del aprecio de la propia personalidad, la autofi lia5. Se manifi esta como una especie de percepción inexacta de la
humanidad que escapando a la ley del consenso universal, como una inter- pretación personal del mundo exterior en sus relaciones con la personalidad del enfermo, el cual todo lo pone en relación consigo mismo, para mal o para bien (carácter egocéntrico de los autores alemanes); y se acompaña siempre de una falta de crítica, de control, de una fe absoluta –aunque se mantenga completa lucidez fuera de los temas del delirio–. Las alucinaciones, cuando las hay, son creadas en apoyo del delirio, lo representan en cierto modo, y, por lo tanto, tienen el mismo carácter egocéntrico.
Como ejemplo de paranoia, les hablaré sobre lo que en Francia se ha descrito como delirios de persecución.
Sin entrar aquí a exponer en toda su amplitud la cuestión de la paranoia, les diré simplemente que todos los autores admiten la existencia de una paranoia
primaria, cuya defi nición acabo de esquematizarles brevemente. Hay otros
que describen además una paranoia secundaria, es decir, que sobreviene a continuación de estados psiconeuróticos, manía o melancolía. Pero general- mente se está de acuerdo en considerarla como un simple periodo de delirio sistematizado que une la afección primaria con la demencia.
En cuanto a la paranoia primaria, mientras que algunos autores consideran que siempre es de naturaleza constitucional (paranoia degenerativa), otros, sin negar que existan casos de tal género, restringen un poco ese terreno y admi- ten al respecto casos de naturaleza adquirida (paranoia psiconeurótica).
Además, aunque todos están de acuerdo en reconocerle un curso crónico, progresivo o intermitente, algunos hay que describen sin embargo una forma
aguda de la paranoia primaria.
Cuando esta forma aguda de la paranoia primaria se acompaña de aluci- naciones (y es caso frecuente) puede ofrecer una semejanza bastante grande con la variedad alucinatoria de la confusión mental primaria.
De ahí las divergencias de las opiniones que sobre este tema se encuentran en la literatura psiquiátrica.
Estudiar la cuestión de la delimitación, ya difícil desde el punto de vista clínico, resulta particularmente complicado debido a la terminología al uso, con numerosas denominaciones frecuentemente aplicadas en muy diferentes sentidos.
Es así que en Alemania, donde este debate ha tenido especial viveza, el término Wahnsinn unas veces es sinónimo de Verrücktheit y Paranoia; y otras, al contrario, se aplica a otros hechos diferentes, correspondientes a la Verwirtheit o confusión mental de otros autores, cuyos sinónimos tam- bién son múltiples: ¡el Dr. Chaslin ha recopilado veintiocho en distintas lenguas!
Yo no puedo, señores, abordar aquí sucesivamente la exposición de las ideas de cada autor en particular y su correspondiente crítica6. Para nuestros
estudios clínicos, creo preferible considerar la cuestión desde un punto de vista más general.
En resumen, las diferentes opiniones sobre la cuestión en litigio pueden reducirse a cuatro:
1º.– Es cierto que fue Westphal7 el primero en describir, aunque muy
brevemente, junto a las formas crónicas de Verrücktheit –o como decíamos hace un momento, Paranoia– una forma aguda (acute primäre Verrücktheit), caracterizada por un comienzo y un desarrollo rápidos del delirio, con alu- cinaciones múltiples y confusión8 de ideas, comprendiendo todos los casos
agudos que contemplamos.
Merklin9, Buch, Schæfer10, Schüle11, Rosenbach12, del Greco13, Grimaldi14,
adoptan a este respecto las ideas de Westphal.
En Francia, el Dr. Magnan se aproxima también a esta manera de verlo, pues engloba todos los casos agudos en su locura de los degenera-
6. En especial, véase el amplio estudio de SÉGLAS «La paranoïa: historique et critique», Archives
internationales de Neurologie, 1887, t. XIII, pp. 62-76; 221-232; 393-406.
7. [Nota de Séglas] WESTPHAL, Allg. Z. f. Psych., 1878, t. XXXIV.
8. Esta «confusión de ideas» hay que entenderla en el sentido de los errores del juicio, de las interpre- taciones equivocadas, más que en el de los estados confusionales tipo delirium (intoxicaciones y causas orgánico-cerebrales en general).
9. [Nota de Séglas] MERKLIN, Tesis leída en Dorpat, 1879.
10. [Nota de Séglas] SCHÆFER, Allg. Z. f. Psych., t. XXXVII. Este autor se sirve del término Wahnsinn en lugar de Verrücktheit que es el empleado por WESTPHAL.
11. [Nota de Séglas] SCHÜLE, Traité des maladies mentales. Utiliza también el término Wahnsinn, y para él la Verrücktheit es sólo la forma original, un grupo de Wahnsinn típico. [Muchas de las obras alemanas citadas por Séglas llevan su título traducido al francés, aunque el autor maneje la edición original. En lo que sigue, respetamos el criterio de Séglas y mantenemos la traducción a su lengua].
12. [Nota de Séglas] ROSENBACH, Annales médico-psychologiques, 1891. 13. [Nota de Séglas] DEL GRECO, Manicomio moderno, 1892.
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dos bajo el nombre de delirios súbitos y polimorfos [délires d’emblée et
polymorphes]15.
2º.– En oposición a lo anterior, Krafft-Ebing16 no admite la existencia de una
forma aguda de la paranoia (Verrücktheit), y describe los datos en cuestión en un capítulo aparte, bajo el nombre de delirio alucinatorio (hallucinatorischer
Wahnsinn). Según él, estarían muy próximos a la estupidez o demencia prima-
ria aguda, que los autores del grupo precedente, por el contrario, describen completamente aparte.
Un cierto número de autores se alinean en esta opinión, pero usando una terminología diferente. Así es como Mayser17 señala, y con razón, que la
expresión de Krafft-Ebing no es muy afortunada, pues los alienistas no están de acuerdo acerca de si deben llamar a la paranoia Wahnsinn o Verrücktheit, y, por otro lado, el lenguaje actual identifi ca Wahnsinn con Verrücktheit, mientras que hallucinatorischer Wahnsinn difi ere rigurosamente de Para-
noia. Para los casos bien caracterizados, sería importante pues encontrar una
denominación especial, como, por ejemplo, acute astenische Delirium. Eso es lo que han hecho otros alienistas, que describen los casos del mismo tipo bajo los nombres de Verwirrtheit (Fritsch18, Meynert19, Koch20, Salgo21,
Schlangenhausen22), Amentia (Meynert), hallucinatorische Werworenheit
(Konrad23, Salgo); primary confusional insanity y acute hallucinatory confu-
15. [Nota de Séglas] MAGNAN, Leçons cliniques, 2ª edición, 1893.– En un artículo reciente sobre este tema, este mismo autor añade simplemente que estos delirios deben distinguirse de los descritos en Alemania bajo el nombre de hallucinatorischer Wahnsinn, de los cuales –por otra parte– no da ninguna defi nición y que no fi guran en su clasifi cación, como tampoco aparecen en ella la confusión mental primaria o la demencia aguda (Progrès médical, nº 5, 1895).
16. [Nota de Séglas] KRAFFT-EBING, Lehrbuch der Psychiatrie. 17. [Nota de Séglas] MAYSER, Allg. Z. f. Psych., 1886
18. [Nota de Séglas] FRITSCH, Jarh. f. Psych., 1881.
19. [Nota de Séglas] MEYNERT, Jarh. f. Psych., 1881. En este trabajo, el autor distingue de la Ve-
rrücktheit la confusión (Verwirrtheit) alucinatoria, que él separa también de la Verrücktheit aguda de
WESTPHAL, a la cual aplica el nombre de Wahnsinn. Más tarde (Klinische Vorlesungen, Viena, 1890), reunió todos esos casos agudos bajo el nombre de Amentia.
20. [Nota de Séglas] KOCH, Guide pour l’étude de la psychiatrie; Irrenfreund, 1880, y Allg. Z. f. Psych., XXXVI.
21. [Nota de Séglas] SALGO, Compendium der Psychiatrie. 22. [Nota de Séglas] SCHLANGENHAUSEN, Jarh. f. Psych., 1881. 23. [Nota de Séglas] KONRAD, Arch. f. Psych., 1885.
sion (Spitzka24); frenosi sensoria acuta (Morselli25); delirio sensoriale acuto
(de Luzenberger26), etc.
Así pues, hasta ahora estamos ante dos opiniones acerca de los casos en cuestión: una los relaciona con la paranoia, en tanto que forma aguda; la otra hace un grupo clínico aparte, acercándolos o incluso confundiéndolos con la demencia primaria aguda, lo cual les haría corresponderse con nuestra variedad alucinatoria de la confusión mental primaria.
3º.– Una tercera opinión, menos radical que las precedentes, distingue entre los casos agudos dos grupos, según el análisis de los síntomas, sus rela- ciones intrínsecas, la importancia y la naturaleza primaria o secundaria de la confusión. Pero ambos grupos están ligados a la paranoia.
De ese modo, Kirehoff27 descompone la paranoia en Verrücktheit, forma
crónica y progresiva, Wahnsinn, forma aguda pero coherente, y Verwirr-
theit (confusión), forma incoherente en la cual aparece la confusión, sea
como fundamento de la enfermedad, sea como síndrome secundario o consecutivo.
Más preciso aún, Ziehen28 admite una paranoia alucinatoria aguda, con
confusión secundaria a las alucinaciones, y una paranoia disociativa, con confusión primaria, y que se corresponde con nuestra confusión mental primaria. De igual modo, Schüle29, en un artículo reciente, tiende a ad-
mitir en su paranoia aguda una forma que se aproximaría a la Amentia de Meynert.
4.– Es un acercamiento a una última opinión, más ecléctica aún, que separa los casos en dos grupos que se incluyen o bien en la paranoia en tanto que forma aguda, o bien en la confusión mental en tanto que variedad alucinatoria, y, con este criterio, trata de establecer el diagnóstico [diferencial].
24. [Nota de Séglas] SPITZKA, Traité.
25. [Nota de Séglas] MORSELLI, Manuel de séméiologie des maladies mentales. 26. [Nota de Séglas] DE LUZEMBERGER, Manicomio moderno, 1888. 27. [Nota de Séglas] KIREHOFF, Lehrbuch der Psychiatrie, 1892. 28. [Nota de Séglas] ZIEHEN, Psychiatrie.
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Tales son las ideas de Mendel30 –que distingue la paranoia aguda de lo
que él llama la manía alucinatoria–, Amadei y Tonini31, Wille32, Werner33,
Neisser34, Serbsky35, Schœnthal36, Korsakoff37, y Chaslin38. Kraepelin39 tam-
bién hace el diagnóstico entre diferentes casos, alineándolos bien sea en su Verwirrtheit, bien en su Wahnsinn, correspondiendo este último grupo, sobre todo en su variedad alucinatoria, a la paranoia aguda de otros autores, pero separado sin embargo del cuadro clínico de la paranoia (Verrücktheit) propiamente dicha, siempre crónica e incurable.
Señores, he tenido que explicarles muy brevemente esta serie de con- sideraciones, pero al tiempo que podrán servirles de guía para la lectura de los diferentes autores, les mostrarán las difi cultades de estas cuestiones diagnósticas.
Todo esto seguramente les habrá parecido a ustedes muy árido y demasiado oscuro, pero algunos ejemplos les harán más claras todas estas diferencias.
No olvidemos que el objetivo de nuestras reuniones es esencialmente clínico. así pues, dejando ahora de lado toda consideración bibliográfi ca, intentemos estudiar los hechos en cuestión desde el punto de vista del diagnóstico.
Ustedes saben ya lo que es la confusión mental primaria alucinatoria40; me
queda pues hablarles de la paranoia aguda.
30. [Nota de Séglas] MENDEL, Die Manie, 1881; Real-Encyclopedie, 1888, artículo «Paranoia aguda». La distinción hecha por este autor está más clara en trabajos anteriores: «El delirio alucinatorio» (Médecine
scientifi que, nº 21, y Allg. Z. f. Psych., tomo LI).
31. [Nota de Séglas] AMADEI y TONINI, Archivo italiano per le malattie nervose, 1883-1884. 32. [Nota de Séglas] WILLE, Arch. f. Psych., 1888.
33. [Nota de Séglas] WERNER, Die Paranoia, Stuttgart, [Enke] 1891. 34. [Nota de Séglas] NEISSER, Centr. f. nervenh. und Psych., 1892. 35. [Nota de Séglas] SERBSKY, Allg. Z. f. Psych., 1892.
36. [Nota de Séglas] SCHŒNTHAL, Neurol. Centralb., 1891. 37. [Nota de Séglas] KORSAKOFF, Traité de psychiatrie, 1893. 38. [Nota de Séglas] CHASLIN, Annales médico-psychologiques, 1892.
39. [Nota de Séglas] KRAEPELIN, Compendium, 4ª edición, y Neurol. Centralb., 1892
40. SÉGLAS aborda la confusión mental primaria en las lecciones 6ª, 7ª, 8ª, y 9ª, no incluidas en esta selección. El síndrome de confusión mental consiste en un estado psicopatológico caracterizado por la obnubilación de la conciencia, la desorientación espacial y temporal y una afectación de la memoria que se manifi esta generalmente en una amnesia lacunar posterior a la confusión. Aunque el término en cuestión lo introdujo DELASIAUVE en 1851, fue Philippe CHASLIN quien describió inicialmente este cuadro en su monografía La confusion mentale primitive. Stupidité. Démence aigue, Stupeur primitive (1895). Sobre el concepto de confusión y su semiología clínica, ver: J. Mª ÁLVAREZ, R. ESTEBAN y F. SAUVAGNAT, Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, Madrid, Síntesis, 2004, pp. 460-468.
Vamos a empezar estudiando unos cuantos hechos a los que no se puedan hacer refutaciones, y veremos si en ellos aparecen esos rasgos de la paranoia crónica que les describí hace poco.
Voy a exponerles a continuación un caso sencillo.
La Sra. L…, de treintaiséis años de edad, ingresó el 16 de septiembre. Sus antecedentes hereditarios nos informan de que la abuela paterna murió de reblandecimiento cerebral41; de que el padre es extraño, extravagante,
muy irascible, emotivo en exceso. La abuela materna, muy excéntrica, tenía ideas eróticas42; la madre ha tenido toda su vida ideas eróticas y ha mantenido
siempre una conducta bastante equívoca; no parece haber sido histérica. Un hermano es inteligente pero desequilibrado, extravagante, meticuloso, muy emotivo.
En los antecedentes personales, nada relevante que reseñar. Constitución bastante saludable, aunque ha tenido manifestaciones artríticas por las cuales ha sido atendida por diversos médicos. Desde el punto de vista de la com- plexión física, destacaremos un desarrollo exagerado del tejido adiposo y del sistema piloso, muy abundante en la cara; el lóbulo de la oreja es absoluta- mente adherente. Hay un prognatismo muy acentuado del maxilar inferior; la cabeza es pequeña, pero sin irregularidades43. Ningún estigma de histeria44. Es
de inteligencia media, ha recibido la instrucción habitual; el carácter irascible, testarudo, variable y caprichoso. Esta señora ha manifestado siempre ideas románticas y vanidosas, aspiraciones a lo ideal, sentimientos religiosos muy desarrollados, escrúpulos; siempre ha sido, dice, muy exaltada en lo religioso y en todo lo demás. Ha enviudado hace tres años; nunca ha tenido hijos.
Hace dos años conoció a un tal Sr. P…, de quien nos da su nombre y direc- ción; ha hablado varias veces con él e incluso han mantenido correspondencia epistolar. Ella siempre creyó que la pediría que se casase con él, y construyó sobre tal unión toda clase de proyectos grandiosos de futuro. Pero se ha dado
41. Se conocía entonces con ese nombre a los procesos de degeneración cerebral post-trombosis o embolia.
42. Con la expresión «ideas eróticas», como se verá en otras ocasiones a lo largo del texto, Séglas no siempre se refi ere a lo manifi estamente sexual sino en general a lo relativo al enamoramiento y al deseo de contraer matrimonio.
43. La descripción física sigue hasta aquí la sistemática de la antropología médica degeneracionista. 44. Los estigmas histéricos, concepto típicamente charcotiano, eran pequeños síntomas que se mante- nían permanentemente en los intervalos entre ataques paroxísticos. Solían ser anestesias, disestesias, pequeños dolores, etc. Sobre este tema, ver los artículos de CHARCOT y GRASSET incluidos en: VV. AA., La histeria antes de Freud, La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, Madrid, Ergon, 2011, pp. 53-63 y 133-265 respectivamente.
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cuenta de que se estaba relacionando con un «un vulgar canalla que sólo quería poseerla, mientras que ella sólo se ocupaba de cuestiones idealistas y soñaba con la unión de sus almas». Fue una gran decepción para ella ver truncados sus proyectos para el porvenir. Entonces, hacia fi nales de agosto, empezó a manifestar ideas de persecución, que irían acentuándose hasta su ingreso, el 16 de septiembre.
Pretendía que se le había puesto en ridículo, que se le había administrado un narcótico para volverla loca e inducirle una locura amorosa, que un día en que recibió en su casa a la persona en cuestión, se habían ocultado otras dos personas tras un visillo para espiarla; que habían impedido su matrimonio con ese individuo, al que tan pronto tildaba de miserable como le considera- ba un perfecto gentilhombre, el embajador de la Santa Sede, y hablaba del