Las lecciones aprendidas del caso argentino

Los casos provinciales reseñados parecen reproducir la coexisten- cia de los dos procesos señalados para la experiencia nacional, en con- sonancia, a su vez, con el contexto regional. La incorporación provin- cial de los dispositivos de reforma del sector salud, concentrados principalmente en el sector público a través de la adhesión a la auto- gestión hospitalaria y la reproducción de la descentralización de los servicios hacia regiones, áreas departamentales o municipios, en algu- nos casos acompañados por la seguridad social local, aparece impul- sada principalmente por objetivos organizativos y financieros coinci- dentes con las preocupaciones observadas en el nivel nacional.

En cambio, las estrategias provinciales en salud reproductiva res- pondieron, como las nacionales, a preocupaciones sociales orientadas a la generación de dispositivos desde el sistema de salud que atien- dan el cumplimiento de los derechos sexuales y reproductivos de las personas. La implementación de programas provinciales en salud re- productiva parece haberse enmarcado en largos debates públicos, y desarrollado finalmente por el éxito de las acciones de sectores perte- necientes a las administraciones de los estados provinciales y a las or- ganizaciones de la sociedad civil, comprometidos en ambos casos con la defensa de los derechos sexuales y reproductivos.

No obstante la distinción señalada entre ambos procesos, es preci-

REPRODUCTIVA Y REFORMA EN

LA ARGENTINA: LAS POTENCIALIDADES

DE UN DIÁLOGO NACIONAL

nal o a las administraciones provinciales o municipales, muchas veces dependiendo en gran medida de la provisión de recursos públicos.

La precedencia de legislaciones provinciales en esta materia plan- tea interrogantes acerca de los factores que han incidido en el curso seguido por el proceso de institucionalización del campo de la salud sexual y reproductiva como preocupación del Estado, en particular, si la descentralización pudo haber facilitado la emergencia de la preocupación por definir un espacio institucional a la temática a ni- vel local.

Estos interrogantes abren posibilidades para pensar una nueva ar- ticulación de las agendas de reforma del sector salud y de la salud re- productiva en la Argentina, en el marco de la complejidad señalada en los procesos de definición e implementación de las políticas socia- les. Si la transferencia de los hospitales nacionales a las jurisdicciones provinciales respondió principalmente a la búsqueda de mayor efi- ciencia en la utilización de los recursos presupuestarios con la moda- lidad de una “racionalización” administrativo-financiera, la concomi- tante transferencia a las provincias de responsabilidades en la definición de prioridades de salud pública pudo haber contribuido a la aceleración de la institucionalización de la agenda de la salud re- productiva, respecto de los tiempos de la Nación, a través de la crea- ción de programas integrales en las estructuras locales.

A su vez, las medidas administrativas y financieras de reforma sectorial aplicadas durante la década de 1990 se combinaron en la Argentina con la creación de programas verticales nacionales funda- mentados en la determinación de prioridades en salud pública. Mu- chos de estos programas incluyeron dimensiones de la salud repro- ductiva, especialmente la prestación de servicios de atención materno infantil, y de prevención de enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA y del cáncer genitomamario, aunque no incorporaron es- trategias de acceso a los métodos anticonceptivos de acuerdo con una perspectiva centrada en el derecho a la regulación de la fecundidad. Los programas integrales provinciales de salud reproductiva articula- ron sus acciones con estas iniciativas nacionales, con otras similares en los niveles jurisdiccionales, y con dependencias administrativas de larga trayectoria en las áreas de salud pública, como las Direcciones de Maternidad e Infancia.

Frente a la complejidad de este escenario en la atención de la salud sexual y reproductiva, y en el marco de las estrategias integrales com- so reconocer la complejidad de las políticas sociales, tanto en sus for-

mulaciones y orientaciones, como en sus implementaciones y, final- mente, en sus efectos y resultados. Aun cuando puedan identificarse tendencias y orientaciones que han particularizado los procesos de re- forma del sector salud, resulta importante reconocer que no se trata de procesos homogéneos. Las reformas, así como las políticas socia- les, no constituyen procesos lineales, puesto que sus instrumentacio- nes producen tensión y contradicciones, y por lo tanto distan de po- seer un curso único e inexorable. Asimismo, las políticas sociales no constituyen simplemente arreglos técnicos y administrativos, sino que también son resultado de opciones y confrontaciones políticas (Fleury, 2000).

Son precisamente estas particularidades de las políticas sociales las que abren las posibilidades para la definición de diferentes rum- bos sin limitarse necesariamente a un único sentido o dirección. Las reformas del sector salud y las estrategias en salud reproductiva coin- ciden en estas potencialidades; ambas forman parte de las políticas sociales. En esta coincidencia se afirma la posibilidad del diálogo, a partir del análisis de las experiencias de implementación, y del reco- nocimiento de los distintos sectores del Estado y de la sociedad invo- lucrados en estos desarrollos.

Las experiencias de las reformas del sector salud y de la imple- mentación de estrategias en salud reproductiva en la Argentina han mostrado que el Estado continúa siendo el principal interlocutor de las demandas sociales y el responsable privilegiado de la atención de la salud pública. En el terreno de la salud, se reconoce en el Estado la capacidad de intervención en la seguridad social, y se sostiene colec- tivamente la vigencia de su responsabilidad en la prestación de servi- cios de salud pública, especialmente en un momento en el que se ob- servan graves procesos de deterioro social, producto de sucesivas y continuadas crisis económicas. Mayores incertidumbres existen res- pecto de su capacidad de regulación del sector privado.

A diferencia de otros países de la región, las organizaciones de la sociedad civil que operan en el campo relacionado con la salud sexual y reproductiva parecen tener en la Argentina un mayor desarrollo en actividades de advocacy que en la prestación directa de servicios de salud. También en las provincias, las organizaciones identificadas que prestan servicios de salud pública, lo hacen en articulación con o a través de convenios con instituciones pertenecientes al Estado nacio-

A su vez, resulta fundamental asegurar la efectiva implementa- ción práctica de los programas de salud reproductiva creados por esas legislaciones, promoviendo la movilización de los recursos de los servicios de salud en los ámbitos provinciales y de las capacidades fi- nancieras y técnicas del ministerio nacional, así como monitoreando sus grados de integración en las estructuras descentralizadas y su im- pacto en el mejoramiento de la atención de la salud reproductiva de la población.

La participación activa de las organizaciones de la sociedad civil preocupadas por la defensa y el cumplimiento de los derechos sexua- les y reproductivos en los debates públicos que precedieron a la san- ción de la ley nacional y de las leyes provinciales podrá encontrar continuidad en actividades de control social del funcionamiento de los programas. La generación de dispositivos de control social, apo- yados en la participación ciudadana o comunitaria, orientados a eva- luar y resguardar la calidad de las prestaciones en salud sexual y re- productiva constituye una herramienta valiosa de las organizaciones de la sociedad civil para asegurar la implementación efectiva de las prescripciones normativas.

El Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable parece constituir una herramienta capaz de contribuir a la nivelación de las desigualdades regionales, constatadas en los principales indica- dores de salud reproductiva y en los niveles de acceso a los servicios básicos de atención.

En el sector público, la implementación del programa nacional puede contribuir al fortalecimiento institucional de las estrategias provinciales, en el marco de las estructuras descentralizadas, a través de la transferencia de recursos, pero también mediante la reglamenta- ción de los paquetes de prestaciones básicas, tanto en número como en sus estándares de calidad, cuyo acceso debe estar garantizado a la totalidad de la población. Las obras sociales provinciales pueden acompañar estos procesos, asegurando la cobertura de las prestacio- nes incluidas en sus nomencladores por las legislaciones de salud re- productiva.

La incorporación de las reglamentaciones de la nueva legislación nacional al PMO es una herramienta clave para la incorporación de la agenda de la salud sexual y reproductiva en la seguridad social y en el sector de aseguradoras privadas. El cumplimiento del PMO en las prestaciones de las obras sociales y de los seguros privados estaría prometidas por los países en las conferencias de El Cairo y de Beijing,

pueden plantearse otros interrogantes interrelacionados. Por un lado, parece importante discutir, a la luz de la experiencia argentina, las modalidades de organización más adecuadas para la prestación de servicios integrales en el marco de los programas verticales. Y por otro, si en la búsqueda de esta integración, los programas provinciales de salud reproductiva y el programa nacional de reciente creación asumirán una función central en la coordinación de la diversidad de estrategias coexistentes en el campo de la salud sexual y reproductiva.

5.2. DESAFÍOS PARA LA INTEGRACIÓN DE LA AGENDA DE LA SALUD