PARTE II POLÍTICA SOCIAL UNIVERSAL, SOLIDARIA Y EFICIENTE
3. Las responsabilidades y la gestión públicas
a) Las responsabilidades públicas
Independientemente del grado de participación privada en la política social, el Estado, por su naturaleza, mantiene responsabilidades indelegables y, en consecuencia, actúa en diferentes espacios y funciones, con el fin particular de garantizar los derechos. Así, el Estado es responsable de:
•
Formular la política social en el marco constitucional y por las vías y mecanismos democráticos establecidos, lo que se plasma en normas públicas, planes y programas de largo plazo para alcanzar los objetivos propuestos, y prioridades intra e intersectoriales e intertemporales;•
Definir los medios o recursos para financiar las actividades e instrumentar la solidaridad, mediante transferencias o subsidios, y el acceso, mediante las fuentes de recursos y la magnitud, volumen y naturaleza (en dinero, en especie) de los subsidios;•
Establecer la organización institucional y lacoordinación para promover las relaciones complementarias;
•
Regular los servicios, en aspectos como la calidad de la oferta y, eventualmente, las tarifas, y el carácter de la demanda individual (obligatoriedad, compromisos de financiación y pago);•
En diversos casos, ser proveedor directo de bienes y servicios;•
Establecer los criterios y mecanismos de selección de beneficiarios;•
Supervisar el funcionamiento de los sistemas, desarrollar mecanismos de protección del usuario y aplicación de sanciones en caso de incumplimiento, y•
Promover y difundir los contenidos e instrumentos que aseguran la ejecución de la política social.En el caso de que algunas de estas responsabilidades estén a cargo de organizaciones privadas, particularmente el manejo de recursos y la prestación de servicios, es
preciso contar con la debida supervisión pública. Para ello, debe existir un acuerdo básico explícito respecto de las responsabilidades que debe asumir cada uno de los actores públicos y privados, de las obligaciones que contrae respecto de los usuarios y de la forma en que sus respectivas acciones se complementan e interactúan en torno a los objetivos de cada sector.
b) Regulación y participación privada en los sectores sociales
La regulación se plantea a partir de la necesidad de garantizar la equidad, la transparencia y el control social (público) en el funcionamiento de los sectores sociales, de manera que se cuente con los instrumentos para desarrollar los principios plasmados en las normas superiores (Constitución o leyes), y de prevenir, corregir o sancionar las malas prácticas. Los propósitos de la regulación, en términos generales, son la protección de los usuarios, el arbitraje frente a eventuales conflictos de responsabilidades y el mejoramiento de las condiciones de información y estructura de los mercados regulados.
Desde una perspectiva de equidad, la regulación del mercado se justifica en tanto se trata de bienes de valor social (en que la soberanía del consumidor se enfrenta a la naturaleza de derecho) y de bienes con importantes efectos externos (cuando los beneficios y costos privados no coinciden con los sociales, como los programas de vacunación gratuita). Se aplica igualmente cuando alguno de los actores maneja información privilegiada (relación entre médico y paciente o entre administradoras de fondos de pensiones y asegurados), cuando se carece de información perfecta sobre algún riesgo (seguros de salud o desempleo) o cuando uno de los actores tiene poder sobre la determinación de los precios (monopolios) o sobre las decisiones de demanda de sus clientes (poder de discriminación por razones ajenas al ingreso) (Barr, 1993).
El desarrollo regulador no debe establecer diferencias sustantivas entre los agentes públicos y
privados cuando ambos participan en los programas al nivel de aseguramiento o prestación. La introducción de mecanismos de competencia y mercado debe contribuir a la eficiencia en el uso de recursos y debe favorecer, y no impedir, el logro de la equidad. En efecto, dadas las condiciones desiguales de acceso por problemas de financiamiento e información, el mercado no garantiza por sí solo la equidad, e incluso puede agudizar la desigualdad. Para que la competencia y la participación privada en la provisión de servicios no vulneren los principios de universalidad y solidaridad, éstos deben estar asegurados mediante una garantía pública de financiación, acceso y regulación.
El espectro de los servicios y protecciones sociales se puede construir combinando de diversas maneras la participación pública y privada, según la naturaleza y organización de la protección o servicio. La experiencia enseña que, si al combinar tales participaciones se aplica un diseño inapropiado, surgen importantes problemas de acceso, al permitir, por ejemplo, que los aseguradores, afiliadores o proveedores discriminen por riesgos y/o ingresos, excluyendo a ciertos usuarios de la protección. En este sentido, la búsqueda de la universalidad, y en particular la protección para los más desfavorecidos, en un diseño con participación de agentes privados, obliga a considerar en forma anticipada cómo evitar sistemas o mecanismos en los cuales aparezca este tipo de prácticas de selección de riesgos, condición que atenta contra el disfrute universal de un derecho social y genera exclusiones. Esto ocurre especialmente en los seguros privados de salud.
Las materias en las cuales se deben desarrollar las normas y actividades reguladoras comprenden, en primer lugar, la protección del acceso de las personas a los servicios sociales, es decir, garantizar la cobertura efectiva de los servicios, en cantidad, calidad y oportunidad, lo que implica prevenir y sancionar prácticas de exclusión o discriminación, y garantizar la posibilidad de elección dentro de los marcos establecidos. En segundo lugar, la regulación debe establecer las normas de calidad y contenidos de los servicios, tales como el uso de protocolos de atención clínica y los contenidos curriculares de la educación escolar. En tercer lugar, debe promover la eficiencia en la gestión, mediante el establecimiento de parámetros y estándares de costos y rendimientos, así como reglas para fijar tarifas. En cuarto lugar, la regulación debe permitir asegurar, conforme a los diferentes esquemas, las condiciones de competencia y organización del mercado que eviten prácticas indeseables como la competencia desleal o monopólica y el establecimiento de barreras de entrada, tales como formas de integración
vertical u horizontal no deseables. En quinto lugar, se debe asegurar y promover la producción, disponibilidad y acceso a información veraz y oportuna sobre los recursos, metas e impacto de los diversos servicios sociales, como coberturas efectivas, costos unitarios, evaluación de logros académicos, índices de morbimortalidad y desnutrición, condiciones de hacinamiento, etc. Finalmente, la organización de la regulación debe permitir que se diriman los conflictos sobre la asignación y distribución de responsabilidades entre los diferentes agentes, sean públicos o privados, y contar con los mecanismos contenciosos y las debidas reparaciones e indemnizaciones, tanto entre instituciones como entre éstas y los usuarios.
Para asegurar la independencia respecto de los compromisos y decisiones que se asumen en otras funciones de la política social, la regulación debe estar a cargo de instancias o entes especializados, que en algunos casos pueden ser autónomos, sin perjuicio de la responsabilidad pública global, y para ello se deben fortalecer los entes que cumplen tareas normativas, reguladoras y de supervisión.
Además, sin perjuicio de la indispensable autonomía de la función reguladora, su organización debe contemplar instancias de participación y de opinión en las que estén representados los actores (prestadores de los servicios, usuarios, voces independientes de la academia y de expertos), para conocer y considerar sus opiniones.
Se debe asegurar una oportuna y adecuada financiación de la función reguladora, que permita garantizar la idoneidad del personal involucrado y la independencia de sus miembros. Normalmente, dada la gran magnitud financiera que puede estar comprometida en los servicios que se han de regular —educación, salud, agua potable, previsión social, vivienda— según las diversas combinaciones entre la participación pública y la privada, es posible establecer cotizaciones de los actores regulados, fijadas en una norma general, que contribuyan a asegurar parcial o totalmente el funcionamiento del ente regulador.
c) La prestación de los servicios y la asignación de subsidios
La transformación de la organización de los sistemas de aseguramiento y prestación de los servicios y las protecciones, simultáneamente con la libre elección de los usuarios entre los diferentes proveedores, han provocado igualmente la transformación de los mecanismos de asignación de los subsidios.
En muchos casos se ha tendido a privilegiar la asignación de subsidios directamente a los beneficiarios,
ya sea en dinero o con documentos descontables ante las autoridades públicas (vales o bonos). Estos subsidios individuales a la demanda generalmente se han utilizado para la selección entre proveedores privados, pero también para escoger entre proveedores públicos, o entre públicos y privados. Este mecanismo de asignación de subsidios resulta muy exigente en términos de transparencia, de la información e identificación individual de los beneficiarios y del conocimiento que éstos deben tener sobre las características de lo que se provee; cuando estas condiciones no se cumplen, los subsidios individuales a la demanda pueden resultar ineficaces para asegurar la protección y su nivel de calidad.
El establecimiento de los mecanismos de subsidio a la demanda supone, además, la existencia y el desarrollo de la oferta de los servicios sociales. Sin embargo, en diferentes situaciones (sectores de actividad, servicios específicos, zonas geográficas) ha resultado prácticamente imposible contar con una oferta privada de servicios. Es más, cuando existen fuertes disparidades distributivas, la oferta privada de servicios, especialmente la de mayor calidad y costo, se orienta hacia los sectores de altos ingresos, menores riesgos o con posibilidades de mayor rentabilidad por razones de costos o de economías de escala. En estos casos el Estado debe generar directamente la oferta, para garantizar la prestación del servicio y el acceso universal de la población. En tal circunstancia, la prestación pública de servicios debe guiarse por criterios de eficiencia (sección 2.c de este capítulo).
Por lo anterior, con el fin de avanzar simultáneamente en los objetivos de eficiencia, transparencia, libre elección y aseguramiento de la calidad, en muchos casos es necesaria la asignación de subsidios a la oferta, pública o privada, con criterios de demanda, es decir, asignar el subsidio al ente proveedor del servicio en función de la demanda que se
desee efectivamente atraer o atender (Ocampo, 1996). Según esta modalidad, se puede asegurar la prestación de los servicios, concentrados en grupos específicos de población, en escalas adecuadas y con mayor viabilidad para los controles de calidad de los servicios ofrecidos.
Por otro lado, hay situaciones en que la prestación de servicios, pública o privada, tiene costos adicionales. Es el caso en zonas apartadas, donde no existen economías de escala por razones de baja demanda, o donde hay aversión a localizarse (por ejemplo, por motivos de conflicto). En este caso, y conforme a criterios de transparencia públicos, resulta indispensable que se asignen subsidios explícitos, que permitan la prestación de los servicios, sin que se pretenda generar mayores márgenes de beneficio o compensar las ineficiencias de empresas privadas o de organizaciones públicas.
Por otra parte, esta presencia estatal puede resultar deseable, incluso en espacios donde es posible la participación privada sin subsidios explícitos, en tanto represente un referente esencial en el mercado frente a la prestación privada, impida que se generen posiciones monopólicas, evite escaladas de costos y promueva menores asimetrías de información que inhiben la elección más racional de los usuarios.
Por todo lo anterior, la participación privada en los sistemas de servicios y protección social no resulta suficiente para sustituir la participación del sector público en la prestación de servicios. En consonancia con los principios conducentes a la equidad, la gestión pública en la prestación de servicios también debe estar sujeta a la eficiencia y sus criterios conexos de transparencia y equivalencia, tal como se han presentado en la sección 2.c y 2.d de este capítulo. En este marco, la reforma de la gestión pública trasciende la orientación estrecha que se centra en temas estrictamente financieros y fiscalistas, o en la simple determinación de metas de cobertura.