LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Una de las principales limitaciones de este estudio ha sido el hecho de no tener medida la presión arterial pulmonar en todos los pacientes. Como ya he explicado anteriormente, Colmenero y su equipo(200) _{demostraron que una} presión arterial elevada o un aumento de los niveles basales de esta, producen un aumento en el AEVP en pulmones con lesión pulmonar aguda. En nuestro estudio, no ha sido posible recoger este dato en todos los pacientes, ya que en los protocolos de monitorización en cirugía cardíaca en este hospital no está estandarizado el uso masivo del catéter de Swan-Ganz con todos los pacientes, y la única manera de recoger este dato ha sido mediante la ecografía. Para poder obtener las presiones de la arteria pulmonar mediante ecografía, ya sea transtorácica o transesofágica, es necesario que el paciente tenga un cierto grado de insuficiencia mitral, hecho que no presentan la mayoría de los pacientes intervenidos. Seguramente, si hubiéramos recogido este dato en todos los pacientes, habríamos visto que la mayoría de los que tienen el AEVP elevado sobre todo preoperatoriamente, tenían un cierto grado de hipertensión pulmonar. De todas maneras, si bien el AEVP basal no puede estar afectado por esta hipótesis debido a que es un pulmón en principio sin lesiones, la última medida tomada, es decir, a las 24 horas, tampoco debería estar afectada por este hecho.

Otro artículo al respecto fue publicado recientemente por Küntscher(225) en el que estudia el ITBV y el EVLW, comparando la técnica de doble dilución con verde de indocianina con la termodilución única con suero fisiológico en enfermos quemados. La conclusión de este estudio es que la termodilución única no es un método fiable para medir los dos parámetros en pacientes quemados, aunque como limitaciones de éste están su reducido tamaño muestral (n=18), teniendo seis de ellos lesiones pulmonares confirmadas mediante el fibrobroncoscopio, lo que aumentaría el sesgo, al existir una probable ruptura de las paredes capilares y así invalidar la medición con verde de indocianina, por no poder permanecer el tinte dentro del vaso. Sin embargo, el mismo autor, publicó un año antes un estudio similar con catorce pacientes en el que concluyó que no podía determinarse el papel de estos dos parámetros en la monitorización de los quemados. A pesar de que este estudio no apoya la fiabilidad del EVLW medido por termodilución únicamente en un reducido número de pacientes quemados, creemos que los artículos descritos posteriores avalan suficientemente su valor y han sido ampliamente aceptados por la comunidad científica(42;72;89) _{resultando de gran interés los resultados obtenidos} de la evolución de éste en los distintos momentos del postoperatorio de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.

A raíz de lo anterior también habría que cuestionarse la fiabilidad del AEVP medido por termodilución en los pacientes con alguna valvulopatía. Hasta ahora ningún investigador a publicado nada al respecto, pero cabe la posibilidad de que el suero frío, que actúa como tinte indicador, al permanecer en aurícula o en ventrículo más tiempo de lo normal tarde más en llegar a ser detectado por el termistor situado en aorta abdominal. Si la curva de termodilución es más plana el monitor puede que interprete que tiene un AEVP más elevado de lo que realmente es. De todas maneras, este posible error que se ha asumido durante todo el desarrollo de esta tesis, quedaría corregido al reparar quirúrgicamente las válvulas cardíacas, es decir, la medición a las 24

horas sería fiable en este momento, y la mayoría de los resultados aquí expuestos son obtenidos a partir de ese momento. Además hay que tener en cuenta que, como ocurre con el catéter de Swan-Ganz, que puede cometer errores en la interpretación de los resultados con ventrículos hipertróficos o dilatados(113;114)_{, si realmente ocurre un error en la medida basal y sobreestima} los valores reales, seguramente lo haga de igual manera en todos los pacientes, por lo que la tendencia en los resultados de los datos tendría una fiabilidad aceptable. De igual manera se ha cuestionado su fiabilidad en pacientes con arritmias como pueda ser la fibrilación auricular o en caso de tener una aorta abdominal aneurismática. Las arritmias pueden causar una alteración en la forma de la onda de pulso y así dar resultados erróneos en los parámetros obtenidos mediante el análisis contínuo de ésta, es decir, en el gasto cardíaco contínuo, variación de volumen sistólico y resistencias vasculares sistémicas. Todos los valores mostrados en esta tesis no son obtenidos a por el análisis de dicha onda de pulso, sino que se obtienen por termodilución y se consideran “estáticos”, por lo que ninguna arritmia debería afectar a los parámetros obtenidos. Ninguno de los pacientes incluídos en este estudio tenía un aneurisma en aorta abdominal diagnosticado, hecho que habría contraindicado la inserción de un catéter femoral progresado hasta la aorta. También cabe citar los problemas en la inserción del catéter femoral en 13 pacientes, en los que, por tener arteriosclerosis importante, fue imposible introducirlo hasta su posición correcta.