LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA

El estudio que presentamos analiza en dos cohortes prospectivas la eficacia, eficiencia y seguridad de dos circuitos asistenciales para las derivaciones procedentes de atención primaria a la consulta externa de neurología. Por lo tanto, existen limitaciones fruto del diseño del estudio y de su validación que es preciso detallar.

Un limitante a referir es que los pacientes analizados en este estudio proceden en su totalidad de atención primaria, ya que ese era el ámbito de estudio. Los estudios analizados sobre consultas externas de neurología tenían como objetivo un análisis descriptivo de la demanda global de atención neurológica ambulatoria y no estaban diseñados para validar una hipótesis. Por lo tanto, el porcentaje de pacientes derivado desde atención primaria era variable

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dependiendo de las series. Esto podría generar un sesgo a la hora de evaluar los motivos de consulta, porcentaje de altas, pruebas complementarias solicitadas y perfil de prescripción farmacológico. En todo caso, y a pesar de estas diferencias metodológicas, no han existido diferencias relevantes respecto a los estudios más recientes en los elementos discutidos. En gran medida creemos que puede estar relacionado con la elevada proporción de los pacientes derivados desde atención primaria en todas las series. Hecho que marca el perfil diagnóstico de toda la muestra.

Otro limitante es el empleo de categorías diagnósticas, o para motivos de consulta, no estandarizadas. Este estudio no empleó una metodología categorial diagnóstica (o sintomática) formal como CIE-9171 _{o CIE-10}172_{. Es cierto que la}

mayoría de los estudios analizados no emplean una metodología formal y establecen su propio rango de motivos asistenciales. Esta actitud pragmática viene dada por las propias limitaciones de los sistemas clasificatorios para poder adaptarse a la consulta externa por el esfuerzo y formación necesarios173_{. Este}

estudio, no obstante, ha querido mantener la coherencia con publicaciones previas y ha empleado el sistema categorial del trabajo más reciente de Matias- Guiu y cols54_{. En principio es un sistema sencillo de implementar y que está en}

la misma línea de múltiples trabajos previos de nuestro ámbito.

Un aspecto por valorar es que la asignación de los pacientes no fue estrictamente aleatoria en cada grupo; o, dicho de otro modo, no se empleó un sistema aleatorizado explícito para ello. En todo caso, la asignación a cada agenda no fue inducida por el facultativo asignado, por el médico de familia que lo derivó o el propio paciente. El sistema de citación automatizada asignó la cita sin poder determinar qué tipo de agenda estaba disponible. En el análisis

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posterior no se pudo demostrar diferencias significativas en edad, sexo, demora o motivo de consulta. Todo ello confirmaría que la asignación, en principio, fue esencialmente aleatoria.

Otro dato para tener en cuenta es que la evaluación de los pacientes en cada caso no fue realizada mediante un evaluador ciego. El autor cree que una evaluación ciega era compleja de implementar desde el punto de vista logístico. Para implementar este tipo de evaluación, el médico en primera visita no debería conocer a qué modelo asignado estaba el paciente y otro facultativo informar al paciente tras la consulta del circuito establecido en cada caso. Fue imposible adoptar un sistema como el descrito ya que precisaba de tiempo y recursos extraordinarios para poder llevarlo a cabo. No obstante, es posible que una asignación ciega generara desconfianza en los pacientes, ya que en el primer momento no se podría informar del circuito asistencial que recibirían y no sería, hasta después de la consulta, cuando recibirían dicha información. Por otro lado, la realización de una validación en condiciones naturales, como la nuestra, ofrece una información añadida sobre cómo puede funcionar un modelo CMV en las condiciones reales como el establecido aquí.

Por último, este trabajo ha pretendido conocer el impacto subjetivo del nuevo circuito asistencial entre pacientes y profesionales mediante encuestas de satisfacción. No obstante, el estudio no evaluó la opinión formal de los médicos de atención primaria. Teniendo en cuenta la diversidad de centros y profesionales involucrados, la logística superaba los recursos disponibles para el desarrollo de esta evaluación. En todo caso, en las reuniones mensuales con los coordinadores de centros de salud se obtuvo una impresión satisfactoria de la implantación por parte de los médicos de familia.

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El autor de esta tesis plantea que las propuestas de futuro deberían orientarse hacia dos parámetros. Se podría mejorar la metodología mediante la introducción en el proceso una asignación explícita aleatoria, la validación interprofesional de los motivos de consulta o el uso de una codificación estandarizada (con la formación específica previa). Además, se podría establecer algún sistema de enmascaramiento en el circuito asistencial para el primer médico evaluador. El otro parámetro por mejorar estaría orientado a la ampliación del espectro de derivaciones y la evaluación de circuitos asistenciales específicos. Así, se podría evaluar el sistema en las derivaciones intrahospitalarias (desde otros especialistas del hospital) o desde el servicio de urgencias. En relación con grupos diagnósticos y rangos de edad, el modelo parece ser mucho más efectivo entre los pacientes más jóvenes y con algunos motivos de consulta. Establecer un modelo de consulta ad hoc para derivación de pacientes con cefalea y otras algias craneales parece el escenario clínico ideal. En todo caso, simplemente establecer circuitos alternativos por grupos etarios podría ser una buena manera de mejorar la eficiencia del modelo. De esta manera, se podría plantear para pacientes más jóvenes un modelo CMV y para pacientes añosos un modelo CMT.

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6. CONCLUSIONES

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