LOS VELOS VALVULARES

Desde siempre se ha observado la similitud de las valvas mitrales con la mitra de los obispos, de ahí su nombre.Efectivamente, los velos tienen forma de embudo membranoso sobresaliendo en la cavidad ventricular (Silver,1971), una zona de inserción al orificio auriculoventricular, cisuras que las recorren desde el borde libre hasta la proximidad de inserción al anillo, originando así la división de los velos (considerado como un manto continuo) en valvas.A su vez, dichas valvas presentan una cara axial (lisa), parietal (irregular por las inserciones de las cuerdas tendinosas), un borde adherente (en contacto con el orificio auriculoventricular)y un borde libre (con indentaciones) (Rouvière, 1988).

Actualmente, se considera que la válvula mitral está constituida por un velo continuo que se inserta en el anillo mitral, con numerosas indentaciones en su borde libre, de las que sólo dos (llamadas comisuras) y siempre en posición constante (anterolateral y posteromedial), consiguen aproximarse a la zona de inserción en el anillo, permitiendo dividir este velo en dos áreas valvares (anterior y posterior)(King, 1960; Lam, 1970; Ranganathan1970). A su vez, estas comisuras anterolateral y posteromedial sirven de inserción, a modo de abanico, de las cuerdas tendinosas comisurales, que permiten su identificación de esta manera. No obstante, hay autores que defienden la existencia de pequeñas valvas accesorias o cúspides accesorias (hojas comisurales) entre las dos principales (Harken, 1948), no siempre presentes, sólo en un 5% de los casos (Chiechi, 1956; Rusted, 1952), constituyendo escotaduras de menor tamaño (Spalteholtz, 1959).

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Cada válvula presenta tres zonas claramente diferenciadas: una zona rugosa, en el borde libre, gruesa, firme y ondulada, corresponde al área de coaptación de la válvula y por su cara ventricular recibe las inserciones de las cuerdas tendinosas; una zona intermedia, fina y traslúcida; y la zona basal o de inserción que recibe las cuerdas tendinosas basales y se fija al anillo mitral.

El área de superposición, durante la sístole, es de aproximadamente, para la valva posterior, del 50% y, para la anterior, del 30%, formando una angulación recta con respecto al plano del resto de la válvula que no se eleva sobre el orificio de la valva en ningún momento del ciclo cardíaco en condiciones normales, existiendo una proporción mucho mayor de la valva posterior en contacto con la anterior (Yacoub, 1976).

La inserción en el anillo valvular de la valva anterior es corta por estar en continuidad directa con la pared aórtica que le sirve de soporte, mientras que en la valva posterior es mayor y se apoya sobre el anillo mitral. La distancia entre el área basal y el borde libre de la valva es dos o más veces mayor en la anterior, siendo por ello mucho más móvil que la posterior, que a su vez tiende a moverse hacia la anterior, como también lo hace la pared ventricular para favorecer el cierre valvular adecuado (Roberts, 1972; Cohen, 1972).

La valva anterior, también llamada valva aórtica, septal, mayor o anteromedial (Chiechi, 1956), es grande, con forma de semicírculo o triángulo, con una altura media vertical en su centro de 2.4 cm en varones y 2.2 cm en mujeres; anchura media basal 3.6 cm en varones y 2.9 cm en mujeres (Ranganathan, 1970). Presenta un borde libre con escasas indentaciones. Más periféricamente, la zona central de la lámina fibrosa presenta continuación con la cortina fibrosa subaórtica y en sus márgenes lo hace con las caras mitrales de los trígonos fibrosos derecho e izquierdo y con las raíces triangulares de los filum coronarios.

La valva presenta una zona áspera con forma de media luna opaca donde se insertan las cuerdas tendinosas y cuyo margen externo contacta extensamente con la valva posterior para su cierre en sístole ventricular.

Estenosis mitral reumática. Tratamiento quirúrgico mediante comisurotomía y anuloplastia de Durán

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La zona clara, situada entre la zona áspera y el anillo mitral presenta las prolongaciones de las cuerdas tendinosas insertadas en dicha zona. Esta valva anterior no presenta zona basal o de inserción dado que mantiene una continuidad fibrosa con la válvula aórtica, compartiendo anillo común, reforzado a ambos lados por los trígonos fibrosos derecho e izquierdo (Williams, 1985).

El mecanismo de pantalla aórtica viene determinado por su situación entre el tracto de entrada y salida del ventrículo izquierdo, dirigiendo, a través de su suave superficie auricular, un flujo relativamente libre de turbulencias hacia el cuerpo y la punta del ventrículo (durante el llenado pasivo del ventrículo y la sístole auricular) y abombándose, a través de la zona clara de la cara ventricular de la valva, sobre la superficie lisa de la cortina subaórtica que, junto con las paredes fibrosas del vestíbulo subvalvular aórtico, constituye la zona de baja fricción terminal del tracto de salida durante el cierre mitral al comenzar la sístole ventricular. Por tanto, además de su función como parte de la válvula, dirige el flujo sanguíneo hacia la punta ventricular en diástole, mientras que forma parte del tracto de salida del ventrículo izquierdo en sístole.

La valva posterior es reconocida como posterolateral, ventricular, mural o menor, formanda por el tejido situado por detrás de las comisuras anterolateral y posteromedial (Lam 1970), con una zona de fijación al anillo valvular de 5.4 cm en varones y 4.3 cm en mujeres, siendo más amplia que la zona de fijación de la valva anterior.

Figura 1.Válvula mitral. Velo anterior (A), posterior (P) y ambos trígonos (T). Cortesía del Dr.J.C.Cagigas. Colección del Servicio de Cirugía Cardiovascular del

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En su borde libre tiene dos indentaciones menores, grietas o hendiduras intervalvares que reciben la inserción de las cuerdas tendinosas de hendidura que dividen la valva posterior en un festón medio y unos más pequeños llamados festones comisurales anterolateral y posteromedial. Cada festón tiene una zona áspera a modo de media luna para fijarse las cuerdas tendinosas en su cara ventricular y un borde ligeramente serrado de contacto con la otra valva durante el cierre. La zona clara membranosa y translúcida, sin inserciones tendinosas, se extiende desde la zona áspera hasta 2-3mm de la fijación en el anillo valvular. El resto de velo corresponde a la zona basal.

La clasificación anatómica normaldivide la valva posterior mitral en 3 segmentos: P1 (Lateral), P2 (Medio) y P3 (Medial) y los segmentos A1, A2 y A3 de la valva anterior corresponden a los segmentos opuestos de la valva posterior (figura 2). La importancia de reconocer los cambios morfológicos que ocurren en cada una de las patologías de la válvula mitral, establecen la intervención terapeútica de mayor conveniencia para el paciente.

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