MÉTODOS DE MEDIDA DEL CUMPLIMIENTO EN LA DM2

Como se viene defendiendo, el cumplimiento terapéutico en la DM2 es crucial para alcanzar los objetivos terapéuticos. Pero medir dicho cumplimiento presenta dificultades porque no existe un método exclusivo, lo que, junto con los múltiples factores que lo condicionan (incluida la conducta parcialmente metódica de fines de semana y/o vacaciones), explica las diferencias observadas entre los distintos estudios e incide en la extremada prudencia que hay que tener a la hora de comparar los resultados.

Aunque actualmente no existe ningún método de referencia para medir la adherencia y lo aconsejable es la combinación de varios con el fin de paliar las insuficiencias que todos poseen, en líneas generales, la literatura defiende los métodos indirectos como los más adecuados en la práctica clínica, destacando el cumplimiento auto-comunicado por parte del paciente y el recuento simple de comprimidos en la consulta.

Siguiendo las revisiones de Jansá y cols (2009) y De la Figuera (2012) podemos diferenciar distintos sistemas de medida de adherencia en DM2:

5.5.1. Métodos directos:

Se consideran más exactos, objetivos y fiables, pero tienen limitaciones, como su complejidad, elevado coste y falsos positivos o negativos.

a. Registros de farmacia/aplicaciones informáticas. b. Recuento de pastillas (GOLD ESTÁNDAR).

c. Contadores de fármacos. Sistemas de monitorización electrónica tipo

MEMS. El paciente, al sentirse más observado y controlado por el médico,

presenta mayor adherencia al tratamiento, lo que se conoce como efecto

Hawthorne y suele observarse mientras dure el estudio. Es transitorio y no

garantiza el cumplimiento a largo plazo, por lo que quedan relegados a la investigación.

d. Índices biológicos.

e. Dosis supervisadas por un familiar o profesional.

f. Observación técnica de la insulina y volumen de insulina de los viales y/o plumas.

5.5.2. Métodos indirectos:

Evalúan el cumplimiento en base a la información facilitada por el paciente, los familiares o el personal sanitario, así que son subjetivos y con baja sensibilidad, pues tienden a sobreestimar el resultado.

Son sencillos y económicos, por lo que son los más utilizados no solo en la práctica clínica, sino también en la investigación y en los ensayos clínicos.

a. Auto-monitorización de la glucemia y cumplimiento.

b. Métodos basados en el control de la enfermedad: como en otras patologías crónicas, las Guías de Práctica Clínica establecen unos objetivos de control.

c. Asistencia a visitas programadas: se considera incumplidor al paciente que no acude de manera reiterada a las visitas programadas pues, con frecuencia, coincide con el abandono de la medicación (“incumplidor absoluto”).

d. Método basado en el juicio clínico del médico: se basa en la experiencia práctica del profesional y en el conocimiento sobre los pacientes asignados a su consulta. Fiabilidad diagnóstica baja.

e. Métodos basados en la presencia de efectos adversos del fármaco: en la DM2 son relativamente frecuentes las alteraciones gastrointestinales (habitualmente diarrea) provocadas por la Metformina.

f. Técnica de la comprobación fingida: excepcionalmente, se pide al paciente una muestra de orina en la que valorar la presencia del fármaco y se le pregunta qué resultado cabe esperar.

g. Cuestionarios: información facilitada por el propio paciente. Son simples y económicos. Su fiabilidad aumenta cuando el paciente dice que no se toma la medicación (alto valor predictivo positivo). Los más utilizados son:

 Métodos basados en el conocimiento sobre la enfermedad o test de

Batalla: se asume que el enfermo conoce su enfermedad (causas,

consecuencias, tratamiento…) es mejor cumplidor. Se usan cuestionarios sencillos, como la adaptación del test de Batalla a la DM2 (Sensibilidad=85%, Especificidad=33%, Valor Predictivo Positivo (VPP)= 70% y Valor Predictivo Negativo (VPN)=54%).

- ¿La DM2 es una enfermedad para toda la vida? - ¿La DM2 se puede controlar con dieta y medicación? - Cite 2 ó más órganos que se vean afectados por la DM2

 Cuestionario de Haynes y Sackett o del cumplimiento autocomunicado: muy apropiado para Atención Primaria. El valor predictivo positivo es muy alto, aunque tiende a sobrevalorar el cumplimiento. Para minimizar este riesgo, se plantea la pregunta evitando emitir juicios e intentando transmitir que una posible respuesta de incumplimiento es socialmente aceptable.

Haynes y Sackett proponen: “La mayoría de los pacientes tienen

dificultad para tomar todos los comprimidos, ¿ha tenido usted dificultad en tomar sus comprimidos todos los días? En caso de respuesta

afirmativa se interroga sobre los comprimidos tomados en el último mes. Se considera cumplidor el que tenga un porcentaje entre el 80% y el 110%.

 El cuestionario de Morisky-Green consiste en realizar 4 preguntas durante una conversación cordial con el paciente y que, adaptadas a la DM2, podrían ser las siguientes: ¿Se olvida alguna vez de tomar los

medicamentos para la diabetes? ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? Cuándo se encuentra mejor ¿deja de tomar la medicación? Si alguna vez le sientan mal los medicamentos ¿los deja de tomar? El

cumplidor responde correctamente las 4 preguntas (no, sí, no, no) y una sola respuesta incorrecta lo califica como incumplidor. Según García- Pérez y cols (2000) presenta una sensibilidad del 32%, una especificidad del 94%, un Valor Predictivo Positivo (VPP) de 91.6% y un valor Predictivo Negativo (VPN) del 42%.

García-Pérez y cols (2000) concluyen que “al estudiar la correlación existente entre el recuento de comprimidos y los tests de Batalla y Morisky-Green, se obtiene que el de Batalla presenta una alta sensibilidad y el de Morisky-Green una alta especificidad; son dos métodos indirectos, fáciles de realizar por el breve tiempo que necesitan para ello, por lo que podrían aplicarse en consulta médica. Además como ningún método por sí solo es capaz de valorar todos los aspectos del cumplimiento, es aconsejable combinarlos (uno de alta sensibilidad y otro de alta especificidad)”.