La magnitud del problema de la obesidad en la sociedad ac-

de La obesidad en La sociedad actuaL

Probablemente, personas obesas las ha habido desde que el ser hu- mano se pasea por la tierra. Tenemos referencias pasadas y actuales de casos extremos, como el del rey Sancho I «el Craso» (935-966), rey de León, el cual, según los cronistas, pudo llegar a pesar más de 200 kilo- gramos, y ante la imposibilidad siquiera de montar a caballo, fue trata- do en Córdoba, consiguiendo llegar a unos 90 kilogramos (Puente, 2010); o el caso reciente de Terri Smith, considerada la mujer más gor- da del mundo, con un peso de 315 kilogramos a sus 49 años, que vive permanentemente acostada en una cama especial en su vivienda de Ohio en Estados Unidos (El Mundo, 11 de diciembre de 2010).

Pero no son los casos concretos los mejores indicadores sobre si la obesidad es un problema generalizado, ya que es probable que muchos casos de obesidad extrema, como los anteriormente citados, estén rela- cionados con alteraciones metabólicas graves o causas genéticas. El problema actual, novedoso históricamente, es la elevada prevalencia del exceso de peso que invade muchas sociedades occidentales.

A escala mundial, el problema se considera tan grave que la Orga- nización Mundial de la Salud define la obesidad como la «epidemia del

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Intervención psicológica en obesidad

siglo xxi»; asimismo, dicha organización estimaba que en 2005 había en todo el mundo 1.600 millones de personas mayores de 15 años con sobrepeso y 400 millones con obesidad, y preveía para 2015 unos 2.300 millones de personas adultas con sobrepeso y más de 700 millo- nes con obesidad (OMS, 2010a). Además, advertía que si bien antaño la obesidad se creía un problema exclusivo de los países desarrollados, en la actualidad se está observando un incremento de su prevalencia en países con rentas medias y bajas. No obstante, sigue habiendo no- tables diferencias entre los distintos países. Así, la OMS, en 1998 (cita- do por Valdez y Williamson, 2002), observaba, según el país, los dis- pares porcentajes de población masculina obesa que se recogen en la tabla 1.4.

Tabla 1.4

Porcentaje de obesidad en diferentes países (tomado de valdez y Williamson, 2002)

país porCentaje de poblaCión _{masCulina obesa}

Samoa (ámbitos urbanos) Samoa (ámbitos rurales) Kuwait Estados Unidos Reino Unido Suecia Mauritania Japón China 58 (llegaba al 77 % en mujeres) 42 32 20 15 8 5 2 0,4

La OCDE (2010) también describe la obesidad como «el enemigo público número uno», y calcula que más del 50 por 100 de la población de los países que son miembros de dicha organización sufre sobrepeso, y que uno de cada seis individuos es obeso.

En España, según el Instituto Nacional de Estadística, a partir de la Encuesta Nacional de Salud (INE, 2009), la proporción de población española adulta mayor de 18 años que padecía sobrepeso u obesidad en 2006 ya superaba el 50 por 100. En la figura 1.1 se puede observar la distribución de la población según esta encuesta.

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Obesidad (>30 kg/m2₎ Sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2₎ Peso normal (18,5-24,9 kg/m2₎ Peso insuficiente (18,5 kg/m2₎ Mujeres Hombres 15,4 15,7 30,4 45,1 51,2 38,7 3,0 0,5

figura 1.1. Distribución de la población española en función de su peso. Índice de

masa corporal (% población de 18 y más años); tomado de INE, 2009.

Estudios más recientes en alguna comunidad autónoma española, como la de Madrid, señalan que dichos datos nacionales siguen sien- do igual de preocupantes (Ruiz et al., 2011); así, en dicha comunidad, el 35,7 por 100 de la muestra presentaba sobrepeso (el 42,2 por 100 de los varones y el 30,5 por 100 de las mujeres) y el 19,8 por 100 obesidad (el 23,1 por 100 de los varones y el 17,1 por 100 de las mu- jeres).

Además, se espera que estas cifras sigan en aumento dado que la proporción de infantes con sobrepeso y obesidad es muy alta, lo que augura poblaciones adultas con esta condición. Aproximadamente uno de cada cuatro sujetos de 2 a 17 años (el 27,6 por 100) presenta sobre- peso u obesidad (INE, 2009). Estos datos de prevalencia del sobrepeso y la obesidad a nivel infantil en España indican que es una de las más altas del mundo, situándonos a la cabeza del ranking en Europa, como puede apreciarse en la figura 1.2.

La magnitud del fenómeno de la obesidad es un problema general en numerosos países, y en muchos de ellos se observa que el incre- mento es progresivo, como muestran diferentes estudios longitudinales. Por ejemplo, en un estudio realizado en la Comunidad de Madrid se observó que la prevalencia de sobrepeso y obesidad se había incremen- tado un 5,2 por 100 entre 1994 y 2009 (Ruiz et al., 2011); otro estudio,

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realizado por Lindström, Isacsson y Merlo (2003) en una ciudad sueca, demostró que en tan sólo ocho años, de 1986 a 1994, la prevalencia de la obesidad adulta se había incrementado del 4,6 por 100 al 11,4 por 100 en hombres y del 6,1 por 100 al 9,8 por 100 en mujeres; asimismo, la prevalencia del sobrepeso adulto había aumentado del 33,9 por 100 al 45,2 por 100 en hombres, y del 19,6 por 100 al 29,1 por 100 en mu- jeres.

Tanto el sobrepeso como la obesidad, además de constituir graves problemas de salud para quienes los padecen, constituyen, asimismo, un problema de sanidad pública, ya que los costes de su tratamiento y el de sus trastornos asociados son elevadísimos. La OCDE (2010) estima que el coste sanitario de una persona obesa es un 25 por 100 más alto que el de una persona que no lo es. En España, por ejemplo, el Minis- terio de Sanidad calculaba en 2007 que el coste sanitario de los proble- mas asociados a la obesidad constituía el 7 por 100 del presupuesto sanitario, aproximadamente 2.500 millones de euros anuales. En Esta- dos Unidos se estimaba recientemente que representa el 1 por 100 del PIB del país (Serrano, 2009).

Por otro lado, las personas con sobrepeso y obesidad presentan claramente una mayor incapacidad personal y laboral en comparación con las personas que están dentro del peso considerado por consenso normal, como puede comprobarse en la figura 1.3. Dichos datos son figura 1.2. Prevalencia de la obesidad y el sobrepeso en niños europeos de 7 a 11

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norteamericanos, extraídos a partir de una Encuesta Nacional de Salud en los años noventa del siglo xx.

1.6. ¿Por qué esta Pandemia de obesidad?

En el primer apartado de este capítulo se ha reflexionado sobre cuál es el mecanismo biológico que explica la facilidad con la que engordamos en la actualidad, pero la explicación de la pandemia de obesidad debemos encontrarla en diversas causas, a las que nos referimos a continuación.

1.6.1. causas biológicas

La existencia de una relación entre la genética y la obesidad es una realidad que se está asumiendo progresivamente, cada vez con más datos fehacientes. A continuación, se presentan algunos de los más importantes:

— Al analizar la relación del índice de masa corporal entre niños adoptados y sus padres, tanto biológicos como adoptantes, se ha figura 1.3. Porcentaje de incremento de la incapacidad personal y laboral de las per-

sonas con sobrepeso y obesidad en Estados Unidos frente a las personas con normo- peso (tomado de Wolf, 2002).

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Intervención psicológica en obesidad

determinado que existe mayor correlación con los biológicos (Meléndez, 2008), lo que indicaría que la herencia (aportada por los padres biológicos) posee un peso más contundente que el ambiente (aportado por los padres adoptantes).

— Los estudios que analizan el peso que la herencia o el ambiente poseen en la determinación del índice de masa corporal y la obesidad, los cuales emplean gemelos como sujetos de análisis, van coincidiendo en adjudicar más importancia a la herencia que al ambiente. En estos estudios se analiza la correlación del índice de masa corporal entre gemelos, diferenciando entre monocigó- ticos (idénticos genéticamente) y dicigóticos (que comparten la misma carga genética que dos hermanos no idénticos). Lo que se ha hallado es que la correlación entre hermanos monocigóti- cos es positiva y significativa, aunque hayan sido separados y criados en ambientes diferentes. Un ejemplo de este tipo de in- vestigación es el extenso estudio llevado a cabo por Haworth, Plomin, Carnell y Wardle (2008) con 5.868 gemelos de 7 y de 10 años de edad, en el que se encontró cierta heredabilidad del índice de masa corporal y la obesidad, apuntada a través de co- rrelaciones que oscilaban entre el 0,60 y el 0,74 frente a los datos obtenidos en relación al peso de los factores ambientales, que oscilaba entre el 0,12 y el 0,22.

— Se ha comprobado la existencia de alteraciones genéticas que provocan obesidad; puede hablarse incluso de «obesidades mo- nogénicas», ya que se conocen un centenar de pacientes con obesidad debida a la alteración de un solo gen (Saavedra, Orera, Jiménez-Millán y Moreno, 2004). La tabla 1.5. permite al lector realizar una aproximación a aquellos genes que se ha compro- bado están asociados a la obesidad.

En la actualidad, se han detectado diferencias individuales en deter- minadas variables biológicas que podrían ayudar a explicar la mayor facilidad o predisposición a la obesidad de ciertas personas. Se trataría de mecanismos que podrían tener origen genético, como los que se enumeran a continuación:

a) Las diferencias en la «eficacia» del metabolismo basal: hoy en día sabemos que hay personas que tienden a gastar más energía que otras, lo que sucede de forma natural. Esto puede compro- barse a través del índice metabólico basal, es decir, la cantidad de energía que se gasta en reposo.

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b) Las diferencias en la activación del consumo de energía tras la ingesta: este mecanismo, conocido como termogénesis inducida por la dieta, presenta también notables diferencias intersujetos. c) Los niveles de leptina en sangre: una alteración genética concre- ta que provoca bajos niveles de leptina podría dar lugar al de- sarrollo de obesidad mórbida (Simón y del Barrio, 2002).

La existencia de algunas causas biológicas no permite, por sí sola, explicar la epidemia de obesidad que actualmente nos invade. No obs- tante, sí podría dar respuesta a por qué entre dos personas sometidas a las mismas circunstancias vitales, históricas y actuales una tiende a engordar más que otra; también podría explicar parte de la fundamen-

Tabla 1.5

genes asociados a la obesidad según el estudio de québec (tomado de saavedra et al., 2004)

gen loCalizaCión tipo de asoCiaCión

LEPR LEPR HSD3B1 ATP1A2 GHRL PPARg UCP1 GRL ADRB2 LPL ADRB3 ADRA2A SUR1 UCP3 MC4R MC3R 1p31 1p31 1p13.1 1q21-q23 3p26-p25 3p25 4q28-q31 5p31-p37 5q31-q32 8p22 8p12-p11.2 10q24-q26 11p15.1 11q13 18q22 20q13.2q-q13.2 Masa magra. Masa magra.

Ganancia de grasa subcutánea con la edad. Porcentaje de grasa, cociente respiratorio. Masa grasa, grasa visceral, cociente respirato-

rio.

IMC, masa grasa, circunferencia de la cintura, grasa subcutánea.

Ganancia de masa grasa con la edad.

Grasa visceral, ganancia de grasa subcutánea, HDL-colesterol con la edad.

Colesterol; LDL-colesterol. Grasa subcutánea.

Relación pliegues del tronco/pliegues de ca- dera.

Péptido C en ayuno y CTG.

IMC, porcentaje de grasa corporal, grasa sub - cutánea, leptina.

Porcentaje de grasa, masa grasa, grasa abdo- minal.

Porcentaje de grasa, masa grasa, grasa abdo- minal.

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Intervención psicológica en obesidad

tación biológica de los mecanismos metabólicos de la obesidad, pero no la epidemia, dado que ésta parece estar claramente asociada a con- textos socioculturales e históricos concretos, como se explicará en el siguiente apartado. En palabras de Wang y Brownell (2005, pp. 237): «La genética de un individuo puede marcar los límites superior e inferior de peso y parece que hace a unos individuos más vulnerables que a otros frente a los cambios ambientales, pero cuando hay dos tercios de la población (norteamericana) con sobrepeso, parece que la susceptibi- lidad genética ocurre en la mayoría de la gente. Es difícil ignorar la relación entre vivir en ambientes concretos y tener un mayor peso cor- poral. El ambiente está causando la crisis de obesidad».

1.6.2. causas socioculturales

Enlazando con el mensaje presentado en el apartado previo, es ne- cesario resaltar que en las últimas décadas se ha producido una serie de cambios en el acceso al bienestar en muchas sociedades occidenta- les que favorecen que las personas engorden. Entre ellos, podemos resaltar los siguientes:

a) Acceso permanente a los alimentos: tal y como se exponía en anteriores apartados, una de las explicaciones más plausibles de la actual epidemia de obesidad es la confluencia de un mecanismo biológico ancestral, preparado para acumular gra- sa cuando se tiene acceso a la comida en previsión de épocas de carestía, con la actual disposición de alimentos de forma permanente. Gracias a los avances tecnológicos en la produc- ción y distribución de alimentos, una parte importante de la población mundial tiene acceso fácil y de forma barata a mu- chos alimentos. Esto provoca que el mecanismo biológico de ahorro funcione inadecuadamente provocando una acumula- ción de grasa permanente si no se compensa con otras medi- das, como el autocontrol en la alimentación (asumiendo que se va a tener que «soportar» una sensación de hambre aun teniendo acceso fácil a alimentos) o el incremento de la acti- vidad física.

b) Generalización de la comida rápida y altamente calórica: otra de las fuentes en la facilitación social de la obesidad es la ge- neralización en muchos países de lo que se ha denominado comida rápida o también comida basura/chatarra (fast food o

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trash food, en inglés). Se incluyen en dicho grupo alimentario, entre otros: la comida rápida que encontramos en restaurantes tales como hamburgueserías o freidurías de pollo o de pescado, los alimentos precocinados, las chucherías y los dulces prefabri- cados. Dicha comida tiene varias características que suelen atraer el favor del consumidor frente a otros alimentos: es más barata, se puede conseguir y consumir más rápidamente, pro- porciona mucha energía con poca cantidad ingerida y suele ser muy sabrosa por su alto contenido en grasas y/o azúcares. Su fácil acceso, junto a su alto contenido calórico, es lo que hace que tenga un papel importante en la explicación de la epidemia de obesidad.

Existen diversos estudios que relacionan el consumo de co- mida rápida y la obesidad, como el de Patterson, Risby y Chan (2012); estos autores emplearon una muestra de 193 escolares londinenses, de los cuales el 10 por 100 consumía todos los días comida rápida y más del 50 por 100 lo hacía dos o más veces a la semana, conducta que se relacionó con la presencia de so- brepeso u obesidad en muchos de ellos.

El mundo de la comida rápida es un negocio que se estima crece un 4,8 por 100 anual; sólo en Estados Unidos se calcula que al año se dedican a su consumo 51.400 millones de euros, y en España, aun siendo menos significativo, ya alcanza 956 millones de euros (El Mundo, 23 de septiembre de 2011). En Estados Unidos, las empresas de refrescos y comida rápida Co- ca-Cola, McDonalds y Burger King gastaron en 1998 más de 1.100 millones de dólares en publicidad, mientras el Instituto Nacional de Salud de dicho país sólo dedico un millón de dó- lares a la campaña de vegetales «5 al día» (Wang y Brownell, 2005). En este sentido, cabe recordar los comentarios de Todd Putman, uno de los grandes ejecutivos de marketing de Coca- Cola, que, tras arrepentirse de su excesivo ahínco en la promo- ción de su refresco, recordaba lo siguiente: «el objetivo era ven- der cada vez más. No se trataba de vencer a la competencia, sino de vencer a todo. Cuando vimos en las gráficas que se bebía más Coca-Cola que leche, pensamos “hemos ganado”» (El Mundo, 8 de junio de 2012).

c) Reducción de la alimentación basada en vegetales: en la actua- lidad, se admite el importante papel nutritivo de verduras, le- gumbres y frutas, así como su efecto positivo para la salud

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Intervención psicológica en obesidad

(Nanney, Schermbeck y Haire-Joshu, 2007), las cuales fueron fuentes principales en la alimentación de antaño, especialmente en los países mediterráneos. Se trata de alimentos que aportan poca densidad calórica que, progresivamente, han dejado de ser alimentos preferidos por la población general y, en especial, por los niños, siendo sustituidos por otros alimentos que por su concentración de grasa, azúcares o sal son más sabrosos. En el último estudio de 2012 de la Fundación Española de la Nutri- ción sobre la dieta española (Del Pozo et al., 2012), se constató que el consumo de cereales, cereales integrales, patatas, verdu- ras, hortalizas y legumbres se encuentra por debajo de lo acon- sejado, mientras que el consumo de lácteos, pescados, carnes magras, huevos, grasas, dulces y embutidos se encuentra por encima de lo recomendado (véase tabla 1.6).

Se estima que existe mayor riesgo de obesidad entre quienes consumen pocos vegetales (verduras, frutas, legumbres, etc.). Se

Tabla 1.6

ajuste entre las raciones recomendadas y las consumidas de los principales grupos alimentarios (estudio de la dieta

española en 2012, tomado de del Pozo et al., 2012) alimentos

(por día o semana)

raCiones reComendadas

raCiones Consumidas Cereales, cereales inte-

grales y patatas (día). Verduras y hortalizas

(día). Frutas (día).

Aceite de oliva y de gira- sol (día).

Lácteos (día). Pescados (semana). Carnes magras (semana). Huevos (semana). Legumbres (semana). Frutos secos (semana). Grasas, dulces y embuti-

dos (semana). > 6 > 2-3 > 2-3 3-4 2 3-4 3 3 3-4 2-4 Ocasional 4,5 1,4 2,0 3,9 2,5 4,7 3,9 4,0 1,4 2,3 7,6   = =      = 

45 La obesidad como problema de salud han realizado investigaciones donde se ha promovido el consu- mo de vegetales en niños, comprobando su impacto positivo en la reducción del sobrepeso u obesidad. Véase, por ejemplo, el trabajo de Zask, Adams, Brooks y Hughes (2012) con preesco- lares australianos. No sólo sabemos que es posible la preven- ción de la obesidad promoviendo su consumo, sino también que existen programas preventivos eficaces que consiguen au- mentar las raciones de vegetales ingeridas al día, como el pro- puesto por Werner, Teufel, Holtgrave y Brown (2012).

d) Ausencia de la necesidad de realizar actividad física cotidiana- mente: sin duda, nuestro organismo está capacitado para reali- zar actividad física de forma habitual, y eso ha sido lo corriente durante milenios de evolución, donde las prácticas recolectoras, agrícolas o ganaderas eran la forma de proveer alimentos. Sin embargo, la revolución industrial y, en las últimas décadas, la revolución electrónica, han permitido que en el transporte, en la actividad laboral y, en general, en la actividad cotidiana no sea necesaria la actividad física de cierta intensidad. Dicha acti- vidad ha pasado a ser esporádica en la vida de miles de ciuda- danos de muchos países occidentales. Los requerimientos ener- géticos por actividad física se han reducido de forma drástica, favoreciendo el desequilibrio energético y contribuyendo a la obesidad.

Esta tendencia hacia el sedentarismo se manifiesta desde la infancia. Por ejemplo, en Estados Unidos se ha calculado que hace cuarenta años la mitad de los escolares iba caminando a su colegio, mientras que ahora se estima que sólo lo hace el 10 por 100 (Wang y Brownell, 2005). Muchas personas pueden pasar jornadas laborales sentadas sin haber recorrido a lo largo del día más de unas pocas decenas de metros, dado que cogen su vehículo o trasporte público junto a su casa, que les lleva hasta la puerta del trabajo, donde no deben desarrollar actividad física alguna. En este campo se han realizado varias investiga- ciones. Por ejemplo, se ha estudiado el tiempo que se dedica a conducir un vehículo a la semana, comprobándose que, en po- blación colombiana, éste se relaciona directamente con el so- brepeso u obesidad, medidos a través del IMC y la grasa abdo- minal (Flórez et al., 2012). Según el III Estudio Bupa-Sanitas Health Pulse, realizado en 2012 (El Día, 28 de agosto de 2012), que recoge las tendencias en el cuidado sanitario de más de

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Intervención psicológica en obesidad

14.000 personas en trece países de todo el mundo, España se sitúa en el quinto puesto cuando se trata de dedicar más de una hora a la semana a la práctica de ejercicio físico ligero, ya que sólo el 29 por 100 de los encuestados afirma realizar más de una hora de ejercicio intenso a la semana; según dicha encuesta, si se trata de dedicar más de una hora por semana a la realización de la actividad física intensa, España ocupa el octavo lugar en comparación con el resto de países analizados. Sin embargo, curiosamente, en los últimos años se ha incrementado la prác- tica de ejercicio físico con fines estéticos, que, en muchos casos,