MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN PACIENTES CON

La FA es la arritmia más común en pacientes con MCH con una prevalencia estimada del 18-28%, lo que la hace 4-6 veces más frecuente que en la población general 3,114_{. En pacientes con MCH, es uno de los principales retos terapéuticos,}

siendo más frecuente que la MS o la OTSVI refractaria al tratamiento. Además, tiene un importante impacto en el pronóstico ya que se asocia con un riesgo elevado de ictus, insuficiencia cardiaca y mortalidad global 115_.

Debido a la elevada prevalencia de FA en MCH, tanto las guías de la AHA como las de la ESC incluyen recomendaciones para la detección precoz de esta arritmia. La ESC recomienda la monitorización con ECG ambulatorio de 48 h cada 6-12 meses en los pacientes con diámetro anteroposterior de AI mayor o igual a 45 mm 1_{. La}

AHA es algo menos estricta, recomendando que se podría considerar realización de Holter en esta población pero sin establecer cada cuánto tiempo53_{. En un estudio}

retrospectivo, el Holter de 24 horas detectó FA en el 9% de los pacientes con MCH, en los cuales la edad avanzada, los síntomas graves de insuficiencia cardiaca y la dilatación de la AI fueron más frecuentes que en los pacientes en ritmo sinusal 15_.

1.10.1 Control del ritmo versus control de la frecuencia cardiaca

El beneficio de una estrategia de control del ritmo en comparación con el control de la frecuencia cardíaca es evidente en muchos pacientes con MCH y FA, y las guías de la ESC recomiendan que se debe considerar la cardioversión eléctrica o farmacológica con amiodarona intravenosa en FA de novo1 _{. La FA suele ser mal}

tolerada porque la pérdida de la contribución auricular empeora el llenado ventricular ya deteriorado por la disfunción diastólica presente en estos pacientes y las altas frecuencias cardiacas contribuyen a disminuir significativamente el gasto cardiaco, especialmente si existe OTSVI 115_.

La amiodarona es el antiarrítmico más efectivo para prevenir recurrencias de FA pero los efectos secundarios pueden ser problemáticos con la terapia a largo plazo. La disopiramida posee también actividad antiarrítmica, pero se desconoce su efecto sobre la FA. Otra alternativa para recuperar el ritmo sinusal es la ablación con catéter, que se puede considerar en pacientes sin respuesta a tratamiento médico y sin dilatación extrema de la AI, que limitará las opciones de éxito del procedimiento . La tasa de éxito es menor a la de la población general debido al remodelado de la AI en MCH, y es necesaria la reintervención en aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a ablación. El tamaño de la AI y la duración de la FA son los principales predictores de recurrencias 116,117_{. De forma global, la tasa}

de éxito tras uno o más procedimientos de ablación es del 51.8%, según se desprende de un metanálisis reciente en el que la mediana de seguimiento era de 1.8 años 118_.

1.10.2 Prevención de eventos embólicos.

Los pacientes con MCH que desarrollan FA tienen un riesgo muy alto de complicaciones tromboembólicas y se calcula que hasta un 27% tendrá un evento embólico durante su vida 3_{. Asimismo, se ha observado que los pacientes tratados}

con AVK presentan la mitad de eventos embólicos que los que no reciben tratamiento anticoagulante (18% frente a 31%; p < 0.05) 119_{. Ante estos hallazgos}

las guías de práctica clínica recomiendan que se inicie tratamiento anticoagulante con AVK en ausencia de contraindicaciones, independientemente de la puntuación

en escalas de riesgo como el CHA2DS2VASc 1,53_{. De hecho, un análisis retrospectivo}

de 4.821 pacientes con MCH seguidos en 7 centros demostró que la puntuación de CHA2DS2-VASc no es capaz de estratificar el riesgo embólico de forma efectiva 20_,

con casi un 10% de pacientes que presentaban eventos a pesar de una puntuación de 0. Este mismo estudio destacó la importancia del tamaño de la AI como factor de riesgo de eventos embólicos, incluso en pacientes que aún no han desarrollado FA. Los autores describen que existe una relación lineal entre el diámetro de AI y tromboembolismo (TE) hasta los 45-50 mm. A partir de ese punto, el riesgo de TE se incrementa exponencialmente con el aumento del diámetro de la AI (Figura 15), y en el subgrupo de pacientes en ritmo sinusal la prevalencia de TE fue del 4,7% en aquellos con un diámetro de AI > 50 mm.

En cuanto a los NACO, las guías sólo contemplan su uso en pacientes con MCH y FA en el caso de no poder mantener una anticoagulación terapéutica con AVK,

incapacidad de monitorizar el INR o cuando existan efectos secundarios a AVK 1_.

Por otro lado, los datos sobre el uso de estos fármacos en MCH es bastante limitado porque este grupo de pacientes no está adecuadamente representado en los

ensayos con NACO frente a AVK 103–106_{. Si bien la MCH no era una contraindicación}

para participar en ellos, la edad media de los participantes fue ≥70 años, y la puntuación CHADS2 media> 2, y los pacientes con MCH tienden a ser más jóvenes y no suelen presentar factores de riesgo embólicos clásicos.

En cualquier caso, el perfil de los NACO podría ser altamente favorable en MCH debido a la ausencia de necesidad de controles de coagulación en una población joven y laboralmente activa.

Figura 15. Relación entre tamaño de aurícula izquierda y el riesgo de tromboembolismo