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12.1 CATARATA SUBCAPSULAR ANTERIOR (VAULT BAJO)
Se considera que una ICL se encuentra a una distancia segura de la cápsula anterior del cristalino cuando ésta se encuentra a más de 100 micras. La medición mediante OCT de dicha distancia la realizamos a la semana de la intervención. Si el vault es menor de 100 micras, la posibilidad de que aparezca una catarata con el tiempo aumenta. Además, recordemos que está demostrado de que existe una disminución del vault debido al crecimiento anterior progresivo del cristalino. En los casos de vault bajo, suele aparecer a partir del segundo o tercer año de la cirugía e ir progresando. Aunque la satisfacción del paciente con el resultado sea muy elevada, es aconsejable proceder a la retirada del mismo e intercambio por otro de tamaño superior. Dicha circunstancia debe ser explicada convenientemente en el preoperatorio para evitar situaciones desagradables (4).
Como se ha comentado anteriormente, la catarata inducida por una ICL puede ser localizada si es consecuencia de un pequeño traumatismo intraoperatorio y, si no está localizada centralmente y no progresa, suele ser totalmente asintomática y no se debe actuar(4).
En la siguiente imagen (Figura 28) observamos un vault que casi desapareció al insertar el háptico de la lente en el sulcus
(FIGURA 28) Imágenes obtenidas mediante UMB en un mismo paciente (2 ojos) con diferentes vaults
A: en el ojo derecho se obtuvo un vault ideal; B: mientas que en el ojo izquierdo el vault casi
ha desaparecido cuando los hápticos de la lente han sido insertados en el sulcus ciliar (37)
12.2 GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR (VAULT EXCESIVO)
Algunos estudios han reportado la presencia de glaucoma tiempo después de la implantación de la lente, en algunos casos se ha requerido la realización de una trabeculotomía. También se ha descrito que en el caso de que se presente el síndrome de dispersión pigmentaria post quirúrgico, éste podría ser controlado con anti glaucomatosos tópicos sin resultar en una perdida visual después de la implantación del modelo anterior al actual, el ICL V3 (33). Sin embargo siempre que haya un vault inadecuado hay ciertos riesgos, pudiendo producirse una dispersión de pigmento y una uveítis crónica debida a rozaduras del iris por contacto directo
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de éste con la lente. De manera que la UBM y la gonioscopía son muy útiles para realizar un seguimiento continuo de los cambios de posición que pueda sufrir la lente a lo largo del tiempo. Por tanto, los pacientes implantados deben mantenerse estrictamente vigilados durante un buen periodo de tiempo, en ocasiones, es necesaria la intervención medicamentosa o quirúrgica para el glaucoma como un tratamiento efectivo para prevenir la pérdida de la visión en el caso de que los pacientes implantados experimenten con los años, cambios en la anatomía de su cámara posterior. (33)
En caso de que el implante seleccionado sea demasiado grande o exista alguna anomalía anatómica en la cara posterior del iris o en el sulcus que haya pasado inadvertida por ejemplo un quiste de epitelio pigmentario, se puede obtener una posición del implante excesivamente separado de la cara anterior del cristalino y con desplazamiento anterior del tejido iridiano y cierre del ángulo camerular. En estos casos, si las iridectomías periféricas son permeables o el implante es el modelo reciente ICL V4C central flow, no existirá bloqueo pupilar. En estos casos, si no se procede a la explantación, existe la posibilidad de generarse dicho glaucoma pigmentario por liberación crónica de pigmento, la aparición de una midriasis relativa que acentúa la presencia de halos nocturnos y la formación de sinéquias iridoendoteliales con disminución progresiva de la población celular endotelial.
En los pacientes con cámaras anteriores profundas, de más de 3.40 mm, la presencia de vaults de 900 o incluso 1000 micras, si no producen una distorsión significativa de la anatomía iridiana o del ángulo camerular, son perfectamente tolerables. En casos de vault excesivo en un paciente miope en que la ICL implantada sea el último modelo y en esférico (sin corrección cilíndrica), se puede proceder a girar la lente 90 grados y colocarla en posición vertical, ya que la distancia sulcus to sulcus suele ser mayor en el meridiano vertical que en el horizontal, lo cual permitiría reducir el vault. Si con ésta maniobra no conseguimos reducirlo de forma significativa, se procederá al explante e implante de un tamaño inferior (4)
La (figura 29) es una imagen de UBM que muestra el contacto directo de la cara posterior del iris con la lente
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A) Biomicroscopía ultrasónica que muestra el Contacto directo (flecha) entre la lente ICL y la
cara posterior del iris en el ojo izquierdo desplazando el iris hacia adelante B) La posicion de la lente fáquica ICL está resaltada en amarillo (32).
12.3 MANEJO DE LA ELEVACIÓN AGUDA DE LA P.I.O TEMPRANA
Se define como elevacion aguda temprana de la P.I.O como el aumento > 22 mm/Hg a las 2 horas despues de la cirugía . Una vez se observa este aumento en la P.I.O se requiere un manejo oportuno: primeramente es necesaria una revisión del vault por medio de las técnicas antes descritas y luego identificar cualquier signo de etiologia grave como bloqueo pupilar o glaucoma maligno. La elevacion leve de la P.I.O (< 25 mmHg), requiere de mantenerse bajo rigurosa observación; Una elevacion moderada de la P.I.O (≥25 mm/Hg, ≤30 mm/Hg) requiere de medicamentos tópicos antiglaucoma; Una elevación severa de la P.I.O (> 30 mm/Hg) requiere de realizar un drenaje de la cámara anterior atraves de la incisión lateral con o sin medicación tópica antiglaucoma ; La intervención quirurgica de irrigación de la cámara anterior o incluso el recambio de la lente ICL se reservan para la elevación de la P.I.O no controlada . Estos ojos deben ser reevaluados cada hora y tratados apropiadamente hasta que la P.I.O retorne a su rango de normalidad.(41)
12.4 ROTACIÓN/ DESCENTRAMIENTO DE LA LENTE
En general las ICLs suelen tener un buen centraje y estabilidad rotacional, aunque existe un porcentaje variable (entre un 1-4%) de rotación con relevancia especial en el caso de las lentes tóricas. Esta rotación, salvo errores de alineamiento intraoperatorio, se relaciona con lentes pequeñas, donde no hay mucha presión de los hápticos sobre el sulcus. En estos casos es necesario expantar la lente y recambiarla por otra de mayor tamaño, o considerar la opción de implantar una lente esférica y proceder luego a un procedimiento láser sobre la córnea.
Debemos advertir siempre a los pacientes que no se froten los ojos , ya que se ha visto que las pequeñas compresiones a nivel escleral podrían estar en la génesis de desplazamientos u otras complicaciones (4).
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