Pregunta para responder:
8.4. Manejo quirúrgico de la EMI Preguntas para responder:
En pacientes con afectación cutánea extensa, el control de la presión compartimen- tal y la fasciotomía, ¿disminuyen el número y la extensión de necrosis de tejidos, las amputaciones y el grado de discapacidad residual?
En pacientes con EMI y complicaciones, ¿qué es más eficaz y seguro para disminuir la necrosis de tejidos o evitar la amputación e infección secundaria: el desbrida- miento quirúrgico precoz o el tratamiento conservador?
Las amputaciones de extremidades son secuelas graves consecuencia de la isquemia peri- férica asociada a la EMI. Monitorizar la presión compartimental en la fase aguda de la enfermedad y realizar incisiones de descarga mediante fasciotomías antes de que se pro- duzcan lesiones isquémicas irreversibles podría mejorar las posibilidades de preservar las
extremidades de estos pacientes77. Este enfoque es controvertido: su utilidad se cuestiona
en presencia de síndrome compartimental agudo e isquemia de los dedos o ausencia de pulsos periféricos, ya que en estos casos la cirugía demuestra que los tejidos profundos no son viables. La aparición de diátesis hemorrágica contraindicaría la intervención debido al
riesgo de sangrado, según algunos autores78.
Es difícil establecer el momento idóneo del desbridamiento quirúrgico de las lesiones necróticas. Es importante permitir que las placas de necrosis se delimiten completamente, lo que puede llevar varias semanas. Por otra parte, aunque el tratamiento conservador puede evitar una amputación excesiva y poco funcional realizada de urgencia, el tejido necrótico favorece el sobrecrecimiento bacteriano, lo que incrementa el riesgo de infec-
ción y sepsis invasiva77,79.
La GPC del SIGN no encuentra estudios que aborden la cuestión, y sus recomendaciones se basan en la opinión de expertos. La monitorización de la presión compartimental durante las primeras 24 horas puede reducir la necrosis muscular cuando existe compromiso vascular extenso (edema pe- riférico o exantema purpúrico confluente). Cuando hay aumento de la pre- sión compartimental, las fasciotomías pueden reducir los requerimientos
de amputación proximal6.
GPC Opinión de expertos 4
No existe consenso en cuanto al manejo quirúrgico de las lesiones necróti- cas. Algunos autores recomiendan el desbridamiento precoz, mientras que para otros la mejor opción es una vigilancia estrecha de las placas de necro- sis: observar cómo se van delimitando y formando una escara y realizar
entonces desbridamiento y escarectomía6.
GPC Opinión de expertos 4
La GPC del SIGN no encontró estudios de calidad que apoyen el abordaje precoz frente al conservador. La opinión de expertos considera que ante
una infección secundaria debería realizarse un desbridamiento urgente6.
GPC Opinión de expertos 4
Se identificó un ensayo clinico aleatorizado (ECA) que evaluó la efectivi- dad de la arteriolisis microquirúrgica precoz para disminuir el nivel de am- putación en pacientes con sepsis meningocócica en edad pediátrica. La in- tervención incluye fasciotomía a lo largo del eje de los vasos principales para permitir descompresión, acompañada de la liberación microquirúrgi- ca de las arterias para restablecer la circulación. Las arterias periféricas de los miembros se exploraron cada hora mediante una sonda doppler de 8-MHz. En caso de ausencia de flujo sanguíneo (isquemia) en algún punto, los pacientes fueron asignados de forma aleatoria al grupo experimental (n = 7) o al grupo de control (n = 7), al que no se realizó la intervención. En el grupo experimental se evitó la amputación en el 82% (37/45) de los dedos de la mano y el 76% (38/50) de los dedos del pie inicialmente isquémicos. En el grupo de control, los porcentajes fueron de 1,7% (1/60) y 1,8% (1/55), respectivamente. Al comparar el nivel de isquemia con el nivel de amputa- ción, todos los pacientes intervenidos experimentaron mejoría en extremi- dades superiores e inferiores, mientras que no se observó mejoría clínica en extremidades superiores en ninguno de los pacientes del grupo de control (p = 0,0006), y solo un paciente del grupo de control mostró mejoría clínica en extremidades inferiores (p = 0,005). La calidad metodológica del estudio es baja. Desconocemos las características de los pacientes de ambos grupos (intervención y control) en cuanto a gravedad de la isquemia secundaria a la sepsis meningocócica. Los autores no señalan que el estudio haya sido aprobado por un comité ético ni que se obtuviera el consentimiento de los
padres80.
ECA 1-
El GEG considera que son necesarios nuevos estudios de mayor calidad metodológica que
no solo confirmen los excelentes resultados obtenidos en el ECA80, sino que además defi-
nan de forma precisa las indicaciones de la arteriolisis microquirúrgica precoz.
Resumen de la evidencia
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La monitorización de la presión compartimental durante las primeras 24 horas puede reducir la necrosis muscular en los pacientes con compromiso vascular ex- tenso de un miembro (edema periférico o exantema purpúrico confluente). Cuan- do hay aumento de la presión compartimental, las fasciotomías pueden reducir la
necesidad de amputaciones más proximales6.
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No existe consenso respecto al momento de realizar el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico. Algunos autores recomiendan una intervención precoz, mien- tras que para otros la mejor opción es aguardar a la demarcación entre tejido viable y necrótico. Ante una infección secundaria, debería realizarse un desbrida-
miento quirúrgico de urgencia6.
Recomendaciones
D Se recomienda considerar la monitorización de la presión compartimental en los pacientes con EMI y el compromiso vascular extenso de un miembro.
Es necesario recurrir al especialista de manera urgente para que valore e interpre- te la monitorización de la presión compartimental.
D Se recomienda el desbridamiento urgente en caso de infección secundaria de la herida en el paciente en edad pediátrica, siempre que la situación lo permita. Debería consultarse desde las primeras horas de ingreso con ortopedas y ciruja- nos plásticos para que se evalúen las necesidades del paciente.
La necesidad en algunos casos de amputar extensas zonas corporales plantea un conflicto ético que debe ser discutido conjuntamente entre cirujanos e intensivis- tas, teniendo siempre en cuenta la opinión de los padres o cuidadores.
En pacientes con púrpura fulminante meningocócica e isquemia, valorar la posi- bilidad de realizar la técnica de arteriolisis cuando existan los recursos humanos y técnicos necesarios.