Manejo:

Durante la década del 60 comenzó a aplicarse la maniobra de reanimación cardiopulmonar, en el tratamiento de los pacientes con ataques cardiacos,mientras que en la década del 70 se realizaron estudios hemodinámicos en la fase aguda del infarto [64]. El adecuado tratamiento de los pacientes con IAMCEST se ha ido

logrando con el desarrollo de unidades de cuidados intensivos inicialmente polivalentes y después mejor perfiladas, las unidades coronarias (UC). La historia de las UC se inicia en 1962, la concentración de pacientes afectos de IAMCEST en una misma zona geográfica del hospital supuso una reducción de la mortalidad hospitalaria [65].

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<<Tomado de tratado de Infarto del miocardio con elevación del ST, Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Fundación Santa Fé de Bogotá>>

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En general se ha descrito que aproximadamente un millón de personas al año ingresan en hospitales de los Estados Unidos a causa de IMA, y entre 200 000 y 300 000 mueren en las primeras horas, antes de alcanzar el hospital [66].

El tratamiento del IAM ha pasado por varias etapas en su evolución, desde la “observación clínica” y el auge de las UC, hasta finales de los años 80 y principios de los 90, donde hubo un mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, que permitió mejoras en el tratamiento y el surgimiento de las terapias de reperfusión como son la fibrinólisis y la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) y como consecuencia una mantenida y sistemática disminución de la letalidad [67].

Existe también una relación entre tiempo trascurrido y eficacia clínica de la terapia de reperfusión por lo que la minimización del tiempo constituye una prioridad. Hoy se acepta que el diagnóstico y tratamiento rápidos tienen el mayor efecto en la reducción de la mortalidad [58,59]. Ante esto la evaluación de indicaciones y

contraindicaciones de la terapéutica revascularizadora, así como la minimización del tiempo hasta la revascularización constituyen una prioridad en esos pacientes [68].

Manejo del IAM con elevación del ST Llamado Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST (SCACEST), en contraposición al SCASEST, en el cual se engloban aquellos cuadros clínicos compatibles con ECG con ascenso del ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición. La diferencia fundamental es que en el SCACEST se establece una estrategia de reperfusión precoz, con importancia vital del tiempo para la instauración de la misma "el tiempo es cantidad de miocardio salvado". [69]

Conducta terapéutica.

Contempla como primera disposición el alivio del dolor que se logrará con la colocación de oxígeno suplementario, pudiendo ser necesaria la utilización de nitritos u opiáceos. La protección del área de penumbra isquémica se realizará con la aspirina y el betabloquedor estará indicado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones donde se podrán usar los bloqueadores de canales de calcio.[70]

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La angioplastia puede considerarse como una excelente alternativa de reperfusión en la fase aguda del infarto y cuando se realiza en centros experimentados proporciona un claro beneficio a corto plazo comparada con la fibrinólisis. Así, el máximo beneficio se obtiene en las primeras 3 horas (sobre todo la primera hora), siendo significativo hasta las 6 horas de inicio del dolor, y, aunque escaso, manteniéndose y estando indicado realizar reperfusión, hasta las 12 horas de evolución.[70] Así, el

protocolo de manejo del SCACEST se inicia con:

Tratamiento farmacológico. ASA:

Según estudios realizados hace 35 años, el ácido acetilsalicílico reduce la incidencia de IAM recurrente o muerte en pacientes con lo que entonces se denominaba angina. Se recomienda una dosis de carga masticable entre 150 y 300 mg.[71]

Inhibidores del receptor P2Y12 Clopidogrel:

El clopidogrel es un profármaco cuyo mecanismo de acción está relacionado con el receptor del adenosin difosfato (ADP) en las membranas celulares. El subtipo específico de receptor es P2Y12 el cual es importante en la agregación plaquetaria y la adhesión de las plaquetas por medio de la fibrina. La dosis de carga de 600 mg de clopidogrel tiene un comienzo de acción más rápido y un efecto inhibidor más potente que la dosis de 300 mg. La dosis diaria de mantenimiento del clopidogrel de 150 mg también alcanza un efecto inhibidor ligeramente superior y más constante que la dosis de 75 mg.[72]

Nitroglicerina:

Su uso produce reducción significativa de la mortalidad (cerca de una tercera parte); puede ser administrada intravenosa en infartos severos o complicados. La nitroglicerina está contraindicada en pacientes con hipotensión (presión arterial sistólica (PAS) menor de 90 mmHg), bradicardia severa (menos de 50 latidos por

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minuto) o taquicardia severa. Se inicia a dosis de 0,2 µg/kg/min y se titula lentamente hasta lograr el efecto deseado. Debe disminuirse la dosis o suspenderse si el paciente desarrolla hipotensión (PAS < 90 mmHg) o si la frecuencia cardíaca aumenta en más de 20 latidos sobre la frecuencia de base.[73]

Alivio del dolor, disnea y ansiedad:

Es de suma importancia, pues la activación simpática que producen causa vasoconstricción e incremento del trabajo cardíaco. Los opioides intravenosos (morfina o meperidina) son los analgésicos más usados, en dosis únicas o repetidas. Sus efectos secundarios incluyen naúsea, bradicardia y depresión respiratoria. La hipotensión y la bradicardia usualmente responden a su antagonista, naloxona (0,4 a 2 mg IV), la cual debe siempre tenerse a mano.[73]

Se debe administrar oxígeno por cánula a todos, pero principalmente a aquellos pacientes con saturación arterial de oxígeno menor de 90% o con congestión pulmonar. A veces se hace necesario agregar benzodiacepinas, pero generalmente los opioides son suficientes para tranquilizar al paciente.[73]

Betabloqueadores:

Dados por vía intravenosa disminuyen de un 4% a un 3% el riesgo de morir por IAM a los 7 días. En pacientes que reciben tratamiento trombolítico concomitante, su administración reduce la incidencia de reinfarto no fatal y la isquemia recurrente, pudiendo además reducir la mortalidad si se dan muy temprano (menos de 2 horas después del cuadro agudo). Los más usados son el metoprolol y el atenolol a dosis de 50-100 mg/día y pueden continuarse en forma prolongada. Las contraindicaciones relativas son: frecuencia cardíaca menor de 60 por minuto, presión arterial sistólica menor de 100 mmHg, falla cardíaca moderada a severa, signos de hipoperfusión periférica, intervalo PR mayor de 240 mseg, bloqueo AV de segundo o tercer grado, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, antecedentes de asma bronquial, enfermedad arterial periférica severa y diabetes mellitus insulinodependiente.[73]

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Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina:

Los IECAs deben ser dados a pacientes que tienen fracción de eyección disminuída o que han experimentado falla cardíaca en la fase temprana. Iniciados desde el primer día, reducen la mortalidad en las próximas 4-6 semanas en forma modesta, pero significativa. Una revisión sistemática de estudios con IECAs tempranos indica que esta terapia es segura, bien tolerada y lleva también a reducción moderada en la mortalidad a 30 días, obteniéndose el principal beneficio en la primera semana.[73]

Calcioantagonistas:

No se deben usar en forma profiláctica en la fase aguda del infarto porque no se ha demostrado su efecto protector.[74]

Estabilización hemodinámica:

Si hipotensión arterial: fluidos intravenosos.

Si la hipotensión es refractaria a volumen: fármacos inotropos positivos (dopamina y dobutamina), teniendo en cuenta que aumentan el consumo miocárdico pudiendo agravar el daño.

Si hipertensión arterial: nitratos intravenosos y betabloqueantes. Si datos de insuficiencia cardíaca: nitroglicerina IV y diuréticos.[75]

ANGIOPLASTIA Y REPERFUSIÓN:

Son aspectos polémicos en el tratamiento del paciente anciano con infarto agudo de miocardio. Los estudios internacionales llevados a cabo adolecen de no incluir habitualmente a estos pacientes, o sea están infra representados en los ensayos clínicos. Ejemplo de esto es el estudio publicado por la New England Journal of Medicine en 1999, el que investigó el impacto de la revascularización en pacientes con shock cardiogénico. Según sus resultados este proceder fue beneficioso en pacientes menores de 75 años, pero el grupo de enfermos mayores de esta edad fue muy escaso y además hay que considerar que el shock es más frecuente en pacientes ancianos infartados, por lo que los resultados del estudio no son del todo convincentes.[62]

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La reperfusion consiste en resolver la obstrucción coronaria, recuperando el flujo de sangre hacia los tejidos dependientes de la arteria ocluida, evitando así la necrosis del miocardio. Para llevarla a cabo existen dos posibilidades: fibrinólisis y ACTP primaria. En la fibrinólisis se administran fármacos con capacidad para lisar el trombo. [68]

En la ACTP primaria se realiza un cateterismo urgente con dilatación y/o implante de stent en la arteria ocluida. Ambas reducen la mortalidad, el tamaño del IAMCEST y la pérdida de FEVI, así como las complicaciones. Durante la realización de las mismas pueden ocurrir arritmias de reperfusión (RIVA), que no ensombrecen el pronóstico, tan sólo indican que se ha recuperado el flujo arterial hacia las zonas isquémicas. La elección entre una y otra depende de múltiples factores, desde el tiempo de evolución de los síntomas hasta las posibilidades de cada centro para realizar ACTP primaria. En general, hasta 3 horas de inicio de dolor, no existen diferencias entre ambas técnicas. Pasado este tiempo, parece ser más eficaz la estrategia invasiva (ACTP). Un dato importante a tener en cuenta es la presencia de contraindicación para fibrinolisis, que inclinaría la balanza hacia la realización de ACTP primaria.[76]

INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTÁNEAS

Las intervenciones percutáneas durante las primeras horas del infarto pueden ser divididas en:

Intervención Percutánea Primaria (IPP):

Consiste en angioplastia o colocación de stent sin tratamiento fibrinolítico previo o concomitante y es la opción preferida siempre que pueda llevarse a cabo en los primeros 90 minutos. Requiere de equipo humano experimentado, que incluye no sólo un cardiólogo intervencionista, sino también personal de apoyo entrenado. Tasas menores de mortalidad se observan en centros con alto volumen de dicho procedimiento. La implantación rutinaria de stent disminuye la necesidad de revascularización del vaso culpable, pero no se asocia con reducciones significativas

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en muerte o reinfarto cuando se la compara con la angioplastia primaria. Comparaciones entre esta última y la trombólisis prehospitalaria, no muestran mayores diferencias en mortalidad. La IPP debe ser la preferida en pacientes con shock cardiogénico.[77]

IPPs combinadas con fibrinolisis:

La angioplastia realizada inmediatamente después de tratamiento fibrinolítico muestra tendencia al incremento en el riesgo de complicaciones y muerte; por tanto, no está indicada. La experiencia, la disponibilidad de stents y el uso de agentes antiplaquetarios más potentes han mejorado la seguridad de los procedimientos percutáneos después de fibrinolisis.[77]

Intervenciones Percutáneas de Rescate: Se definen como las IP realizadas sobre una arteria coronaria que permanece ocluída a pesar del tratamiento fibrinolítico. Los estudios realizados en este campo sugieren efecto benéfico si la arteria culpable logra ser recanalizada mediante angioplastia o stent.[77]

Antagonistas de los Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa junto con IPPs: La administración de abxicimab antes de realizar la angioplastia primaria ha mostrado disminución en las tasas de muerte y reinfarto, aunque produce un exceso de sangrado que puede ser corregido reduciendo la dosis de heparina.[77]

1.3. CONCLUCIONES PARCIALES DEL CAPITULO:

Se mantiene con la postura que el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST forma parte de un problema de salud pública de gran trascendencia, ya que presenta una gran incidencia en nuestro país, se conoció además que en la población estudiada, al igual q el resto de la población mundial presentan como factor de riesgo de alto impacto, antecedentes de dislipidemia, además se relacionó el tabaquismo como factor predisponente y además de incrementar la probabilidad de padecer un IMACEST.

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Se comprobó que el diagnostico eficaz y manejo oportuno mejora la expectativa de vida y además reduce el riesgo de complicaciones post IAMCEST.

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CAPITULO II

MARCO METODOLÓGICO: