Si bien en adultos con vía aérea difícil (VAD) una estrategia utilizada es la intubación del paciente despierto, este escenario no es reproducible en niños debido a que es imposible obtener cooperación para realizar una intubación despierto.
La aproximación más conveniente para el paciente con VAD es la intubación
facilitada, es decir la utilización de sedoanalgesia para producir la desconexión del
medio manteniendo la respiración espontánea. La sedación suave pretende no producir cambios en los reflejos de protección respiratoria, el control respiratorio y la hemodinamia. El mantenimiento de la respiración espontánea y la preoxigenación con máscara con reservorio están fuertemente recomendados.
Si la ventilación asistida es difícil o imposible se deben evitar los BNM, y se deberán utilizar sedantes que puedan ser revertidos. Si un paciente no puede ser intubado
luego de recibir sedantes o BNM se deberá pensar en una alternativa para el manejo de la vía aérea. Como aproximación, puede intentarse un nuevo posicionamiento de la cabeza o un cambio en la rama del laringoscopio o bien realizar presión sobre el cricoides para intentar visualizar la glotis. Si estas maniobras fallan, mientras se mantiene la oxigenación y se asiste la ventilación, deberá considerarse el algoritmo de vía aérea dificultosa con la utilización de dispositivos especiales (Figura N° 37).
Cuando se procura mantener la respiración espontanea en pacientes donde se presume una anticipada vía aérea difícil, la utilización de ketamina en dosis de 3 a 3,5mg/kg asociada a lidocaína spray como pre-tratamiento es una buena opción para la inserción de una máscara laríngea.66
Es recomendado para el manejo de la VAD contar con el instrumental y los dispositivos especiales en forma inmediata. Algunos de estos dispositivos, como la máscara laríngea, han sido extensamente probados y están incorporados en los algoritmos de VAD de la Sociedad Americana de Anestesia y en las Guías de PALS.
Máscara Laríngea
La máscara laríngea es un dispositivo para establecer una vía aérea permeable en un paciente inconsciente, con ausencia de reflejos de protección, que requiere asistencia ventilatoria y no puede ser intubado.
Es considerado un dispositivo intermedio dado que permite la ventilación a través de la laringe pero no el control completo de la vía aérea. Este dispositivo resulta una buena alternativa para el manejo de la vía aérea en un paciente crítico en el área de emergencia o cuando se predice dificultad para ventilar o intubar un paciente.
Creada por Brain en 1981, es una buena alternativa para establecer una vía aérea mientras que se establece una vía aérea definitiva. Puede ser utilizada para el control de la vía aérea durante procedimientos anestésicos cortos, donde la intubación traqueal no es necesaria. Comparada con la intubación convencional la máscara laríngea produce una menor estimulación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica y diastólica, un despertar más rápido de la anestesia y menores
complicaciones post-operatorias67. La máscara laríngea es uno de los dispositivos más utilizados para el control de la vía aérea difícil68,69, y colocada por personal entrenado, es una opción eficaz para la ventilación en el paro cardíaco cuando no es posible la intubación70.
Su técnica de colocación puede ser más rápidamente aprendida que la intubación traqueal y puede ser colocada en forma fácil y rápida por personal inexperto.71 El procedimiento puede realizarse en 15 a 20 segundos sin requerir laringoscopía y la colocación de la máscara laríngea requiere menos sedación en comparación con la laringoscopía debido a una menor estimulación de la vía aérea. Sin embargo, no evita la regurgitación del contenido gástrico y no es efectiva para ventilar pacientes con escasa compliance pulmonar o con patología glótica o subglótica.
Las máscaras laríngeas pueden ser descartables (de PVC) o reusables (de silicona). Una máscara reusable tiene un costo 10 veces mayor que el de una descartable (precio estimativo en nuestro país u$ 240 vs u$ 24) (Figura N° 38 y 39).
Una de las técnicas de colocación incluye los siguientes pasos (Figura N° 40): 1. Preoxigenar y colocar monitoreo.
2. Ubicar la cabeza en posición de olfateo.
3. Asegurar el nivel adecuado de sedaciónantes de iniciar el procedimiento. 4. Desinflar completamente el cuff de la máscara y lubricar el borde posterior.
(lubricar la cara anterior puede producir laringoespasmo).
5. Tomar la máscara en forma de lápiz con el dedo índice sosteniendo la unión del tubo con la máscara inflable. (la cara cóncava de la máscara se orienta en forma anterior).
6. Presionar con el dedo índice contra el paladar y la pared posterior de la faringe. Mantener la presión del dedo sobre el tubo en dirección cefálica. No es recomendable la realización de presión cricoidea ya que puede interferir con la adecuada colocación de la máscara.
7. Insertar la máscara hasta que se sienta resistencia en la base de la hipofaringe. 8. Mantener una suave presión sobre el tubo con la mano no dominante mientras
9. Inflar el cuff de la máscara para sellarla adecuadamente. No se debe ver el cuff en la cavidad oral.
10. Conectar una bolsa de resucitación manual y comprobar que el tórax se expanda.
El tamaño de las máscaras laríngeas es determinado mediante el peso del paciente según las recomendaciones del fabricante, pero muchas veces es difícil determinar el peso del paciente en una emergencia. En pediatría se ha validado un método alternativo recurriendo a determinar el tamaño de la máscara basándose en el ancho de los dedos índice, medio y anular del paciente72 (Figura N° 41).
Tabla N°5. Tamaños de máscara laríngea
Número de Máscara Laríngea Paciente Volumen máximo de insuflación 1 Hasta 5 kg 4 ml 1 1/2 Lactantes 5-10 kg 7 ml 2 Lactantes - niños 10- 20 kg 10 ml 2 ½ Niños 20-30 kg 14 ml 3 Niños 30-50 kg 20 ml 4 Adultos 50-70 kg 30 ml 5 Adultos 70-100 kg 40 ml 6 Adultos > 100 kg 50 ml
En modelos de paro cardiorrespiratorio en lactantes el uso de máscara laríngea por personal paramédico, comparada con el TET, permitió ventilación efectiva en menor tiempo y con menos complicaciones. Y las complicaciones asociadas al TET no solo fueron menos frecuentes sino también menos graves73.
Una vez que la máscara laríngea se ha insertado se debe insuflar con un volumen de aire que no debe sobrepasar el máximo volumen referido por el fabricante. Es recomendado que la presión intracuff no supere los 60 cm H2O. Es interesante resaltar que, en niños anestesiados, la medición con manómetro de la insuflación del cuff evidenció que al insuflar el cuff con las especificaciones de los fabricantes, los valores de presión alcanzados superaban las recomendaciones de presión media. Las pérdidas perilaríngeas disminuían significativamente al llevar la presión del cuff a los valores recomendados en todos los tamaños de máscaras, tanto en los modelos descartables como en los reusables 74.
Es recomendable medir la presión del manguito debido a que presiones mayores a 60 cm H2O se han asociado con lesiones de la mucosa laríngea y dolor de garganta75. Es importante tener en cuenta que la máscara laríngea también permite pasar por su interior un TET o un fibrolaringoscopio (Figura N° 42 y 43).
Existen variedades de este dsipositivo, como la Máscara Laringea ProSeal (tamaños 1 a 5) y la máscara laríngea de intubación o Fastrach (tamaños 3,4 y 5).
La máscara laríngea ProSeal se diferencia de la máscara clásica por presentar un segundo tubo para el drenaje digestivo que permite la colocación de una sonda gástrica (Figura N° 44). Fue diseñada para mejorar el sellado de la máscara a la glotis, permitiendo ventilar al paciente con mayor presión pico (la máscara clásica permite una presión pico de 20 cm H2O y la ProSeal 30 cm H2O)76,77. En relación a la dificultad de la inserción entre la máscara clásica y la ProSeal en pacientes pediátricos, no se ha demostrado que existan diferencias78. Otra ventaja descripta con la utilización de la máscara ProSeal es una menor incidencia de distensión gástrica y menor riesgo de aspiración. Sólo se encuentra disponible en modelos reusables, y en cuatro tamaños pediátricos (1 ½, 2, 2½ y 3)(precio estimativo u$ 400).
La máscara laríngea de intubación (Fastrach) es una máscara que permite su colocación sin movilizar la cabeza o cuello, facilitando la intubación en pacientes con lesión cervical. Tiene un asa metálica adosado al tubo que permite su sujeción durante la colocación. A través del Fastrach se puede introducir un TET, el tamaño más pequeño permite introducir un tubo Nº 6. Solo puede utilizarse en niños con un peso superior a los 30 kilos.
Otros Dispositivos
El Combitube esófago-traqueal se encuentra entre las opciones de las Guías para el Manejo de la Vía Aérea Difícil de la ASA. Consiste en un tubo de dos lúmenes con dos cuff, uno faríngeo y otro distal llamado traqueoesofágico (Figura N° 45). Este dispositivo permite ventilar al paciente independientemente de su ubicación en el esófago o en la tráquea y es una alternativa en el paciente que no se puede ventilar o intubar.. El lumen proximal o faríngeo, de color azul, tiene fenestraciones en su pared entre el cuff faríngeo y el cuff traqueoesofágico con su extremo distal ciego. El lumen distal, de color blanco, llamado traqueoesofágico, tiene una apertura en su extremo. Una vez insertado el dispositivo en forma ciega, se insufla el cuff faríngeo, que se ubica entre el piso de la lengua y el paladar blando, sellando la cavidad oral y nasal. Luego se insufla en balón distal.
Si el Combitube se ubicó en el esófago (ubicación más frecuente), al ventilar a través de la luz proximal se podrá auscultar murmullo alveolar, y la ventilación se produce a través de las perforaciones del tubo proximal (el cuff traqueoesofágico sella la vía digestiva).
Si, en cambio, se ubicó en la tráquea al ventilar por el tubo proximal (azul) no se auscultará murmullo alveolar y se auscultarán ruidos epigástricos, se tendrá que detener la ventilación por el tubo proximal y cambiar al tubo distal, cuyo extremo tiene un orificio permeable (Figura N° 46).
A diferencia de la ventilación con máscara el dispositivo provee protección contra la aspiración en más del 90% de las veces, independientemente de donde esté ubicado el tubo79.
Se presenta en 2 tamaños (37 y 41 Fr) permitiendo su uso sólo en mayores de 14 años. En el tamaño de 37 Fr el cuff faríngeo tiene una capacidad de 85 ml y el cuff traqueoesofágico una capacidad de 12 ml.
No es de utilidad en pacientes con obstrucción glótica o supraglótica, pero puede utilizarse en pacientes con sangrado masivo de la vía aérea o con movimientos limitados del cuello80.
Las complicaciones asociadas al uso del dispositivo son el trauma esofágico, traqueal o glótico, observado en un 4-10% de las colocaciones81.
El tubo laríngeo, denominación inapropiada para un dispositivo de ubicación orofaríngea y esofágica, es un tubo siliconado con un cuff orofaríngeo por un lado, y un cuff esofágico por otro: y con fenestraciones (orificios de ventilación) entre ambos cuff. El cuff esofágico se aloja en el esófago proximal y el cuff proximal ocluye la faringe y permite fijar el dispositivo. La ventilación se produce entonces a través de las fenestraciones (Figura N° 47).
Los tubos laríngeos reusables se presentan en cuatro tamaños pediátricos que pueden ser utilizados en pacientes menores de 5kg hasta mayores de 40kg, mientras que los descartables se presentan solo en dos tamaños para ser utilizados en mayores de 12 kg (precios estimativo de los reusables u$ 400).
La experiencia en pediatría es limitada no habiéndose encontrado diferencias en cuanto a la dificultad de colocación en comparación con la máscara laríngea pero existen diferencias en relación al sellado, en donde el tubo laríngeo ha sido más eficiente82. Otros trabajos describen mejores valores de saturación, volumen corriente y PCO2 con máscara laríngea83.
Estilete Lumínico y el CobraPLA son otros dispositivos que pueden ser utilizados ante una vía aérea difícil, pero no se encuentran fácilmente disponibles en nuestro medio. El CobraPLA es un dispositivo supraglótico diseñado para su ubicación en la hipofaringe. Presenta un balón en forma de anillo que, al insuflarse, desplaza la lengua en sentido anterior. Su porción distal, con forma de cabeza de cobra, presenta un grupo de barras que toman contacto con la superficie laríngea permitiendo el paso
del aire a la vía aérea (Figura N° 48 y 49). La aparente estabilidad del dispositivo se atribuye a su ancho y al formato especial del extremo, que le da la rigidez suficiente para evitar la rotación del dispositivo. La experiencia con el CobraPLA es reciente, las primeras publicaciones son del año 2004. Comparado con la máscara laríngea en pacientes pediátricos presentó igual tasa de éxito para la inserción84.
Laringoscopios especiales
Algunos laringoscopios presentan un diseño especial que facilita el abordaje de una VAD. En pacientes adultos el McCoy, un laringoscopio con su extremo articulado, mejora la visualización de la laringe y reduce la cantidad de fuerza necesaria para realizar el procedimiento, haciéndolo atractivo particularmente ante una VAD (Figura N° 50). Esta experiencia sin embargo no se ha podido replicar en niños, donde la laringoscopía con laringoscopios tradicionales (Miller) permitió tiempos de laringoscopía y de intubación más breves que con el laringoscopio McCoy85.
Existen actualmente laringoscopios ópticos indirectos para uso pediátrico como el Truview EVO2, que facilitan la intubación en posición neutra sin la necesidad de extender el cuello. Tienen una rama angulada que facilita la introducción en una boca pequeña y ofrece una visión magnificada de la glotis mediante un sistema óptico (Figura N° 51 y 52). En lactantes anestesiados este laringoscopio mejora el campo visual de la glotis, pero alarga los tiempos de la laringoscopía86.
La utilización de los videolaringoscopios (GlideScope, McGrath) es muy reciente, estos dispositivos están constituidos por un mango con una hoja de laringoscopio curvo conectado a una microcámara de video que permite la visualización de la vía aérea en forma magnificada como un fibrobroncoscopio (Figura N° 53). Estos laringoscopios están diseñados para ser introducidos en el centro de la boca, a diferencia del laringoscopio convencional, hasta la visualización de la glotis en el monitor. El videolaringoscopio permite la visualización de la glotis sin la necesidad de crear una línea directa para alinear los ejes oral, faríngeo y traqueal, se intuba al paciente con la cabeza en posición neutra.
El GlideScope, está constituido por una rama y un mango en una sola pieza, cuya rama se caracteriza por tener una curvatura de 60° en el extremo. Para la inserción del
TET es necesario que esté tutorizado por un mandril curvado con la misma angulación de la rama.
El GlideScope tiene una versión más evolucionada, el Cobalt, destacado por la calidad de imagen y la tecnología antiempañamiento. En la población de niños anestesiados el GlideScope, al compararse con el Macintosh, mejoró la visualización en el 62% de los pacientes pero no mejoró el éxito en el primer intento de intubación ni acortó la duración del procedimiento87.
Entre las limitaciones para considerar en los videolaringoscopios se encuentra la disminución de la visualización por la presencia de secreciones o sangre y la posibilidad de lesión oral durante su uso88.
Cricotirotomía
Ante el fracaso del manejo de la vía aérea o ante situaciones como un trauma facial extenso, una hemorragia orofaríngea o una severa obstrucción de la vía aérea alta, se puede recurrir a la cricotirotomía percutánea. La cricotirotomía quirúrgica debe ser excluida en lactantes y niños pequeños debido al reducido tamaño de la membrana cricotiroidea: en un estudio realizado en cadáveres neonatales se determinó que la membrana cricotiroidea tiene una longitud de 2,61 mm y un ancho de 3,03mm (Figura N° 54). Este procedimiento además implica un alto riesgo de lesión de estructuras vitales (carótida, vena yugular) y sólo puede ser realizado por profesionales con entrenamiento quirúrgico89.
La técnica percutánea consiste en:
1. Ubicar el paciente con la cabeza extendida con un realce bajo los hombros. 2. Localizar con la mano izquierda la membrana cricotiroidea y estabilizar la
tráquea.
3. Introducir un catéter teflonado Nº 14 o 16 a través de la membrana cricotiroidea. El catéter se avanza en dirección caudal desde la piel hacia la tráquea con una jeringa que permita la entrada de aire desde la vía aérea (Figura N° 55).
5. Colocar un adaptador de un tubo traqueal número 3. 6. Ventilar con una bolsa resucitadora.
La cricotirotomía percutánea debe considerarse cuando otros métodos no han sido posibles, siendo un procedimiento temporal para permitir la oxigenación y ventilación, hasta que se pueda asegurar una vía aérea permanente. Su uso es muy poco frecuente, con una prevalencia en el área de emergencia del 1,1%90.
Entre las dificultades para llevar a cabo una cricotirotomía, se encuentran el difícil reconocimiento de la anatomía de la membrana en los niños pequeños, algunas complicaciones como el sangrado o la formación de una falsa vía, el enfisema mediastínico e injuria vascular o de los nervios y estructuras del cuello. Hay poca experiencia en esta técnica sobre todo en menores de 4 años.
El suministro de oxígeno a través de la cricotirotomía puede llevarse a cabo mediante diferentes técnicas. La primera de estas técnicas es la ventilación jet transtraqueal, que tiene como desventaja requerir de un regulador de presión. Otra de las opciones es la conexión directa entre la fuente de oxígeno y el conector del catéter a través de un guía de suero con un aporte de 1 a 5 litros por minuto de oxígeno, donde se ventila ocluyendo durante un segundo la “t” del perfus y luego se libera para permitir la espiración. Y por último, otra de las opciones es el sistema de ventilación con bolsa. Existen alternativas dentro de las técnicas de cricotirotomía, como la técnica de Seldinger. En este caso se introduce a través del catéter una guía de alambre, y luego un dilatador para permitir la introducción de un tubo de 3 mm de diámetro o bien avanzar una cánula de cricotiroidotomía. Existen sets de acceso rápido con calibre pediátrico como el Quicktrach que permite un abordaje no quirúrgico directo aunque la experiencia en niños es limitada. 91