PROCEDIMIENTOS CLINICOS:
Primera visita odontológica:
La primera entrevista con el paciente con parálisis cerebral.
Debe emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el paciente y para darle
tranquilidad.
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El trato amistoso, con voz baja y dulce, el acceso delicado va a facilitar la realización
del examen. Si el estomatólogo no logra establecer una relación amistosa pero determina
que es muy importante proseguir con el examen, deberá hacerlo en una forma ordenada y
sistemática con la esperanza de que el paciente logre aceptarlo.
Para atender pacientes con Parálisis Cerebral, Hemiplejía unilateral y Retraso
Psicomotriz, es imperativo que el odontólogo evalúe integralmente cada paciente en
cuanto a características personales, síntomas y conducta, para luego proceder según lo
indique la situación y las necesidades.
El odontólogo nunca debe suponer el grado de afección mental o física de un niño sin
asegurarse primero en los hechos.
Sólo mediante esa comunicación personal pueden obtenerse datos valiosos acerca de
las características físicas y de conductas particulares del paciente.
También puede ser conveniente consultar al médico del paciente con respecto al
estado general de éste.
Interconsulta con el especialista es de gran ayuda tener la opinión de profesionales
especializados.
Se debe realizar un Plan General de Tratamiento a realizarse recordar que los
tratamientos deben ser por lo general en una sola cita por la dificultad de atención a
pacientes con capacidades especiales.
Debemos tener en consideración en la primera consulta estomatológica lo siguiente:
Observar al paciente para tener indicio acerca de su condición, que nos ayudará a
tomar decisiones para el manejo estomatológico.
Obtener una historia clínica completa del paciente, de su condición y antecedentes,
incluyendo motivación y nivel de independencia.
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Obtener el consentimiento informado antes de hacer cualquier acción clínica.
Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de
cepillado, hilo dental y dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y
una demostración de higiene oral.
El paciente relatará todo lo que le pasa. Se debe explicar la función de cada
instrumento. Todas las explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de
inteligencia del paciente (Los pacientes con PC tienen bajo nivel intelectual). Permitir al
paciente tener en sus manos el espejo y el explorador. Evitar sorprender al paciente por
movimientos o ruidos repentinos.
Sentar al paciente en el sillón dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente
tenga algún instrumento en su boca, se le debe mostrar la luz, movimientos y ruidos del
tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triple, reclinar y
levantar lentamente el sillón. Esto para prevenir inesperados movimientos involuntarios
del paciente.
Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parálisis cerebral que
tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatológico.
Desarrollo de la Historia de salud:
Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quién lo cuida:
El diagnóstico del daño, cómo lo conoce el paciente, padres o el encargado de
cuidarlo.
Nivel educativo: nivel de inteligencia, nivel escolar, problemas generales en función y
comunicación, si tuviera alguno.
Daño en el habla.
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Daño en el oído.
Si tiene alguna deformidad dental u orofacial.
Si tiene alguna deformidad faríngea.
Hábitos orales como respiración bucal o bruxismo.
Dieta.
Higiene oral.
Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que está en el sillón dental.
Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar.
Puede el paciente ser reclinado en el sillón dental?
Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o
movimiento que pueda indicar su opinión. Hay comunicación por tableros, que presenta
frases, palabras, letras y números distribuidos en un tablero; el paciente puede
comunicarse por señalamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se señala en el
lugar apropiado en el tablero.
Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.
Toma de signos vitales.
Anotar los fármacos que está tomando.
Llenado de ficha odontológica.
Examen Bucal
Se deben utilizar métodos de examen visual con el apoyo de instrumental de diagnóstico y otros. Para determinar la condición de la cavidad bucal del paciente es importante:
Examen de cabeza y cuello.
Examinar estructuras normales intra y extraorales.
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Palpación de los tejidos de la cavidad bucal del paciente.
Llenar odontograma.
Determinar número de piezas cariadas, perdidas, con indicación de extracción y
obturadas.
Identificar posibles patologías tanto bucales como dentales
Evaluación de la condición periodontal del paciente:
Realizar sondeo periodontal.
Identificar cambios en la encía,en cuanto a: color, forma textura, consistencia y posición.
Ver pérdida de inserción ósea.
PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:
Un programa preventivo de salud dental es muy importante para el paciente con discapacidades físicas, los cuatro principales elementos son:
1 Higiene Oral.
En cuanto higiene oral en los pacientes con Parálisis Cerebral que tiene un grado leve a moderado pueden desarrollar la higiene solos caso contrario será asistida.
De igual manera los pacientes de acuerdo al grado de Retraso Psicomotriz la higiene serán de manera individual o asistida.
En los pacientes con hemiplejía unilateral pueden desarrollar solos la higiene oral. Limpieza asistida
Cuando se tenga que realizar de manera asistida se formará a un responsable en estas
técnicas. Le indicaremos el punto gatillo (en la salida del nervio mentoniano), donde
deberá apretar para que se abra la boca; también el uso de elementos que sirvan de
abrebocas y en qué posiciones situarse para realizar el cepillado.
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Para que esta ayuda sea eficaz, la persona disminuida debe colocarse delante de la
persona encargada de su higiene y dando la espalda a ésta, sentado en una silla y con la
cabeza hacia atrás.
El encargado de su higiene se situará de pie por detrás y así tendrá una buena
visibilidad y un fácil acceso a los dientes.
Se debe escoger un cepillo de cabezal pequeño y si es necesario adaptar el mango
curvándolo o alargándolo con un palillo de plástico o de madera.
Esta limpieza debe realizarse diariamente tras las comidas principales, prestando
especial atención a la limpieza de después de cenar.
Aunque el discapacitado puede recibir ayuda, en algunas situaciones puede ser él
mismo quien lleve a cabo su propia higiene.
En el caso de la limpieza dental es de gran ayuda la adaptación del cepillo dental para
que su manejo sea más fácil. Así puede agrandarse el mango del cepillo con una pelota o
la empuñadura del mango de una bicicleta.
También se puede doblar el mango o alargarlo atándole un trozo de madera o plástico.
Puede ser útil sujetar el cepillo a la mano con una banda elástica. En ocasiones puede
ayudar el uso de cepillos eléctricos.
TECNICA DE CEPILLADO
Dentro de las técnicas de cepillado obraremos por 2:
La Técnica de Fones esta técnica se recomienda para niños pequeños o en personas con habilidades manuales disminuidas. Se aconseja que los padres cepillen los dientes de los niños hasta que estos tengan o demuestren habilidad para hacerlo solos.
La Técnica de Bass que se podría desarrollar con la educación a pacientes que tengan lo suficiente destreza para desarrollar solos la higiene oral.
146 Técnica Fones.
Se debe cerrar la boca ya que esta técnica se realiza simultáneamente a los dientes
tanto del maxilar como la mandíbula por vestibular.
El cepillo se coloca horizontalmente es decir a 90 grados respecto a la corona clínica,
las cerdas se apoyan en el borde gingival en un principio.
El movimiento comienza de atrás hacia delante de forma rotatoria o circular realizando
mínimo 10 movimientos cada tres dientes.
Se completa esto en la 4 hemiarcadas por vestibular luego se lo hace por palatino o
lingual con la diferencia de que estos movimientos se realizan cuadrante por cuadrante en
forma aislada y en la zona anterior se realiza movimientos antero-posteriores.
Parar las superficies oclusales se utiliza los movimientos postero-anteriores de vaivén
mínimo durante 10 segundos por cada hemiarcada.
Finalmente la lengua en barrido antero posterior 10 veces.
El tiempo necesario para cubrir todas las zonas que necesitan es de unos 3 minutos
como mínimo.
La técnica de Bass.
Es superior a otras en el control de placa a nivel de la región dento-gingival. Sin
embargo, esta es una técnica de difícil ejecución por los individuos.
El cepillo se coloca a 45° respecto del eje mayor del diente, con las cerdas apoyadas el
borde gingival y mirando hacia apical del maxilar a tratar
Las cerdas se presionan ligeramente sobre la encía y en la zona interproximal.
El movimiento es vibratorio a este nivel es decir el cepillo se mueve en forma
horizontal de izquierda a derecha, en la zona de los dientes anteriores, o de atrás hacia
delante en la zona de los molares.
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Se realiza abarcando tres dientes cada 10 a 15 segundos (10 veces) en el mismo lugar,
sin variar la posición del cepillo
Se completa las cuatro hemiarcadas por vestibular con este movimiento de desde
posterior hacia anterior.
Se realiza de la misma forma por lingual o palatino con la variante que el cepillo se
coloca paralelo al arco dentario y para los dientes anteriores el cepillo se coloca en
posición vertical y los movimientos vibratorios se hacen de arriba hacia abajo.
Para las caras oclusales se debe realizar movimientos de barrido en sentido antero
posterior 10 veces para cada hemiarcada.
Finalmente la lengua en barrido antero posterior 10 veces.
2 Aplicaciones tópicas de flúor, flúor.
Esta actividad la realiza personal capacitado como el odontólogo general o la auxiliar
de higiene oral, en el consultorio odontológico, con la infraestructura necesaria que
permita el adecuado manejo del material y el menor riesgo para el paciente, debido a que
el flúor es una sustancia altamente tóxica al ser ingerida.
Para iniciar esta actividad se sienta al paciente en la silla odontológica en posición
erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin de disminuir el riesgo de ingestión de
flúor; se establece el tamaño adecuado de la cubeta para flúor desechable y se llena la
cubeta con una cantidad máxima de 2 ml. o 40% de su capacidad con fluoruro.
Al paciente se le aíslan los dientes con rollos de algodón y se secan con la jeringa de
aire para obtener un campo seco que permita mayor absorción de fluoruro. Luego se
inserta la cubeta en la boca por 4 minutos, presionándola contra los dientes, para asegurar
el cubrimiento de los espacios interproximales y se le pide a la persona que cierre la boca
para ayudar a llevar el fluoruro alrededor de todas las superficies dentales. Se succiona
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durante todo el tiempo de aplicación, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el
fluoruro se diluya.
Finalmente se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para retirar la
cubeta bucal, que expectore y se succiona por 30 segundos más después de la aplicación.
En esta actividad se debe mantener supervisión continua con el fin de prevenir accidentes
con fluoruro.
3 Profilaxis
Remoción de la placa bacteriana y manchas exógenas por medios mecánicos y pastas profilácticas para prevenir caries y enfermedades periodontales.
Procedimiento:
Mezclar piedra pómez y agua para preparar una pasta o utilizar pasta
profiláctica comercial.
Pasarla por todas superficies de todas las piezas dentales, se hará en una sola cita, ya
sea utilizando aparato rotatorio o manual.
Enjuagar con abundante agua
Limpiar la cara para retirar la pasta que pueda haber salpicado.
Educación y motivación en higiene bucal al paciente
4 Selladores en puntos y fisuras.
Procedimiento:
Realizar profilaxis minuciosa con pasta de piedra pómez o pasta libre de fluor,
específicamente en las piezas dentales que recibirán el material sellante.
Aislamiento relativo de las piezas a tratar y secado
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Lavado de la superficie grabada con agua
Cambio de aislamiento relativo
Secado de la superficie sin deshidratarla
Aplicar el adhesivo
Mezcla del material de acuerdo a especificaciones del fabricante
Colocar el material sellador
Revisar oclusión con papel de articular. Quitar puntos oclusales
Indicaciones al paciente: no comer durante 1 hora posterior al tratamiento
Educación sobre higiene oral
Control cada año.
Tomando en cuenta que si es auto polimerizado se debe esperar el tiempo
indicado por el fabricante o si es foto polimerizado, aplicar la luz visible con la
lámpara.
5 Control de la alimentación
Es fundamental una dieta adecuada ya que la alimentación tiene una gran influencia
sobre la formación de caries.
Así, deben evitarse alimentos que contengan azúcar como caramelos sobre todo si son
de consistencia pegajosa como los masticables, ya que cuanto mayor sea su adherencia,
mayor será su capacidad de provocar caries.
PROCEDIMIENTOS CURATIVOS:
Se deberá valorar el estado de ansiedad o miedo ante el tratamiento dental, y
establecer, dependiendo de la capacidad de comprensión, estrategias de manejo de
conducta como la desensibilización, el refuerzo positivo ante conductas correctas, la
sedación o, incluso, anestesia general.
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En algunos pacientes el manejo odontológico solo puede realizarse mediante las
técnicas de manejo de conducta y en todo caso, la restricción física sería suficiente.
La restricción física se utiliza para controlar los movimientos inoportunos y evitar
accidentes. Para realizar la restricción se deberá mantener la cabeza y los miembros fijos,
de forma firme pero suave, sólo haciendo fuerza ante los movimientos. Se evitará
enderezar los miembros contraídos, situando estratégicamente soportes con almohadillas
o cojines debajo de la flexura de los miembros. El cuello se mantendrá algo inclinado
hacia delante, aproximadamente 40 grados respecto a la columna vertebral. Existe el
riesgo de asfixia o aspiración de líquidos si se tumba excesivamente al paciente en el
sillón dental, debido a las alteraciones funcionales deglutorias.
En pacientes con discapacidades físicas por lo general la sedación englobará desde el
uso de premedicación con ansiolíticos, hasta el uso de sedación profunda en un medio
adecuado.
En el caso de la premedicación serán utilizados preferentemente fármacos como las
benzodiacepinas, con una acción ansiolítica-sedante y un efecto relajante muscular, y que
pueden ayudar al control del tono muscular ante un aumento del mismo o ante la
repetición de movimientos involuntarios favorecidos por el estrés.
Una de las más utilizadas ha sido el diacepam por vía oral, del que se administra un
comprimido de 5-10 mg la noche anterior a la cita, y la misma dosis una hora antes de
ésta.
El tratamiento odontológico deberá comenzar con una valoración del estado de salud
bucodental y la petición de las pruebas que creamos necesarias y de posible realización.
Además, ha de estar bien planificado, con sesiones cortas y tratamientos sencillos,
evitando restauraciones arriesgadas y complejas. Se valorará el estado previo de la boca,
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y se realizarán tratamientos conservadores que no creen problemas por roturas o
alteraciones posteriores en las restauraciones.
Los materiales deberán ser resistentes.
El babeo en pacientes con Parálisis Cerebral es un problema para su relación social, y
una vez instaurado es muy difícil de corregir. Sería importante realizar un tratamiento
precoz actuando sobre el tono muscular orofacial, intentando lograr un mejor control de
esta musculatura, y mejorando el control del bolo alimenticio y la deglución de alimentos
y saliva.
En la actualidad, el estímulo de la musculatura del área bucofacial se desarrolla
mediante técnicas de introducción de distintos alimentos en la boca, presión de puntos
gatillo y búsqueda de posiciones de relajación.
A continuación se presenta los procedimientos más sencillos.
OBTURACIÓN DE RESINA
Se realiza en piezas dentales anteriores, superiores e inferiores, se elimina la caries de acuerdo a la técnica mínima invasiva.
Procedimiento:
Aplicar anestesia local infiltrativa.
Realizar profilaxis de la pieza a tratar con pasta libre de flúor.
Eliminación de la lesión cariosa con equipo rotativo.
Aislamiento de la pieza dental.
Lavado y Secado de la cavidad.
Protección del tejido pulpar con bases de cemento cuando sea necesario.
Aplicación del ácido grabador (de acuerdo a especificaciones del fabricante).
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Cambio de aislamiento relativo.
Colocación de adhesivos.
Colocación de la resina.
Chequeo de la oclusión con papel de articular.
Restauración de la morfología. Devolución estética.
Terminado y pulido.
Tomando en cuenta que si es auto polimerizado, se debe esperar el tiempo indicado
por el fabricante o si es foto polimerizado colocarla por incrementos y aplicar
luz visible con la lámpara. En cavidades interproximales, utilizar bandas de
celuloide y cuñas de madera.
OBTURACIÓN DE AMALGAMA DE PLATA
Se realiza en piezas dentales posteriores superiores e inferiores, se elimina la caries y prepara la cavidad de acuerdo a su extensión y profundidad.
Procedimiento:
Aplicar al paciente anestesia local infiltrativa o de bloqueo.
Eliminación completa de la lesión cariosa con equipo rotativo.
Preparación de la cavidad.
Aislamiento relativo.
Protección del tejido pulpar con bases de cemento cuando sea necesario.
Preparación de la Amalgama de plata. Al manipular el mercurio, deben tomarse
precauciones para evitar la contaminación del operador y del consultorio dental.
Obturado completo de la cavidad con amalgama mediante condensación.
Bruñido de la obturación.
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Rehabilitación de la función masticatoria, correspondiente a la pieza dentaria
restaurada, mediante revisión de la oclusión con papel de articular.
Indicaciones al paciente: se abstenga de comer del lado tratado, durante las 24 horas
posteriores al tratamiento.
Pulido de la obturación, en sesión posterior.
Para el caso de preparaciones cavitarias clase II debe usarse matriz metálica y cuñas de
madera.
OBTURACIÓN CON CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO
En actividades extramurales se ejecutará LA PRÁCTICA RESTAURATIVA ATRAUMÁTICA (PRAT) para realizar obturaciones con cemento de ionómero de vidrio, en los casos de caries poco profundas y para piezas posteriores permanentes y temporales.
Procedimiento:
La posición del escolar será acostado y la del examinador sentado. (una
pequeña almohada facilita la comodidad y el manejo del paciente) .
Limpieza de la pieza dentaria con torunditas de algodón humedecido con agua,
para eliminar placa bacteriana.
Apertura de la cavidad.
Secar la superficie oclusal con torunditas de algodón.
Acondicionamiento de la superficie oclusal durante 30 segundos, con el líquido
del ionómero de vidrio que actúa como acondicionador dentinario.
Lavado y secado de la cavidad con torunditas de algodón.
Aplicarse en el dedo índice enguantado, una pequeña cantidad de vaselina, realizar
Digitopresión. El dedo índice se mueve levemente para que el material se expanda
en toda la superficie oclusal.
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Después de unos segundos se retira el dedo índice para prevenir que el material
restaurativo se levante fuera de la cavidad o de las fosas y fisuras.
Eliminación de los excesos de material que es desplazado a los márgenes exteriores de
la superficie oclusal.
Prueba de la oclusión con papel de articular. Eliminación de puntos altos.
Colocar una capa delgada de vaselina.
Indicaciones al paciente: que se abstenga de comer durante al menos una hora
posterior al tratamiento.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Es el daño y/o destrucción de los tejidos que rodean y sostienen las piezas dentarias: encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular.
Las enfermedades periodontales se tratan con diferentes procedimientos a continuación el más frecuente:
DETARTRAJE:
Extirpación o remoción del cálculo depositado sobre las superficies de las piezas dentales sea este sub y/o etiología Supragingival.