Marco Conceptual

Para realizar el análisis financiero del presente trabajo nos enfocaremos a los siguientes aspectos: primero en lo referente a la legislación, al cumplimiento de lo que dice el Ministerio de Salud Pública, rector de la salud y luego a la legislativa del Instituto de Seguridad Social, para encontrar soluciones oportunas que garanticen los principios universales de la atención

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en salud, con un adecuado manejo financiero, formular estrategias de mejoramiento para fortalecer la eficiencia de la utilización adecuada de recursos.

Considerando los siguientes aspectos:

1.2.1. MAIS.

El Art 32 de la Constitución consagra a la salud como un derecho, y dispone que ”La

prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, EFICIENCIA, eficacia, precaución y bioética, con

enfoque de género y generacional” (Constitución de la República del Ecuador, 2008)

La Ley Orgánica de Salud, en el Art. 4 dice: “La autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio

de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de

esta Ley; y las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias”.

La ley Orgánica de Salud, en el Art.6 dice: Es responsabilidad del Ministerio de Salud

Pública…5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección,

prevención, atención, atención integral y rehabilitación de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico – degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública declarados prioritarios y determinar las enfermedades transmisibles, de transmisión

obligatoria, garantizando la confidencialidad de la información…14. Regular, controlar y

vigilar la aplicación de las normas de bioseguridad, en coordinación con otros organismos

competentes”.

Mediante Acuerdo Ministerial No 00001162 del 8 de diciembre del 2011:

Art 1.- Aprobar el documento denominado ‘’MANUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN

INTEGRAL DE SALUD, MAIS.

Art 2.- Difundir el mencionado Manual para que sea aplicado obligatoriamente en todas las DIRECCIONES ZONALES Y DISTRITOS DEL SECTOR SALUD. (MSP, Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS, 2013)

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Una de las fortalezas que presenta las Unidades Médicas del Seguro Social Campesino es que al integrar el Nivel I de Salud, constituyen la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud, es decir a la Red Pública de Salud, mediante la Atención Primaria de Salud.

En la Red Pública Integral de salud, el 80% de la población es atendida en Instituciones de Nivel I, como son: centros de salud A, B, C o centros de diagnóstico, el 15% en unidades de Nivel II como son: Hospitales básicos o en hospitales generales y el 5% restante de la población se atiende en unidades de Nivel III y IV de atención en hospitales de referencia nacional. (MSP, DIRECCIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD, 2013)

1.2.3. Primer Nivel de Atención.

El MSP como autoridad Sanitaria Nacional y con el objetivo de articular la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria, homologa la tipología de los establecimientos de salud por niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, que rige para todo el sector salud del país.

La organización de los servicios de salud en niveles de atención, permite organizar la oferta de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida para dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población. (MSP, Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS, 2013), pág. 85.

El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud (Acuerdo No. 1203) y debe resolver el 80% de las necesidades de salud de la población y a través del sistema de referencia- contrareferencia se garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad hasta la resolución de la necesidad o problema.

El primer nivel de atención es el más cercano a la población, facilita y coordina el flujo de pacientes dentro del Sistema. Promueve acciones de Salud Pública de acuerdo a las normas emitidas por la autoridad sanitaria nacional. Es ambulatorio y resuelve problemas de salud de corta estancia. Por su contacto directo con comunidad debe cubrir toda la población, este nivel debe resolver todas las necesidades básicas y/o más frecuentes de la comunidad. Los servicios darán atención integral dirigida a la familia, individuo y comunidad, enfatizando en la prevención y promoción, mediante actividades serán intramurales y extramurales.

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Las unidades médicas del Seguro Social Campesino corresponden al primer nivel de atención, en cuanto a la categoría de establecimientos corresponde a I – 1, nombre puesto de salud. (MSP, Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS, 2013) pág. 87

1.2.4. Atención Primaria de Salud.

ElAcuerdo Ministerial No. 0.01203 establece que en todos los establecimientos de salud se aplicará la Estrategia de Atención primaria de Salud acorde a las necesidades de la población. Establece también que en sector salud, representado por el Ministerio de Salud Pública, promoverá la investigación científica y su integración con la actividad asistencial y docente en todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud y orientará al abordaje de los problemas de salud prioritarios. Señala que el flujo del usuario se regirá estrictamente según la normativa del sistema de referencia y contrareferencia emitida por el Ministerio de Salud Pública. (MSP, Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS, 2013) pág. 44.

Un editorial publicado recientemente en la revista The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribió: «Ante todo, la atención primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atención de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención». (OMS, 2008)

La salud y el enfoque de la Atención Primaria de Salud – Renovada, APS –R, están en estrecha relación con la noción de desarrollo humano sustentable. (MSP, 2013)

La Atención Primaria de Salud se puso oficialmente en marcha en 1978, cuando los Estados Miembros de la OMS firmaron la Declaración de Alma-Ata. Posteriormente en 1986, re realiza en Ottawa, la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, que

define a la Promoción como “el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el

control sobre su salud y para que la mejoren, para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social; un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y llevar a

cabo unas aspiraciones, satisfacer unas necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él”.

Tanto la Constitución Política como el Plan del Desarrollo del Buen Vivir, establecen que la estrategia de Atención Primaria de Salud, debe ser la base de la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública Integral de Salud.

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Este mandato implica reorientar el modelo de atención hacia un modelo que fortalezca la promoción y la prevención; implementar estrategias que permitan el acceso equitativo y continuo a servicios integrales de salud, que se adecuen a las necesidades y demandas de la población. (MSP, Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS, 2013).

1.2.5. Costos de las unidades de salud.

En el presente proyecto se ha investigado los costos como una dimensión de la calidad, costos por infraestructura (Anexos 50 - 52), costos por actividad (Anexos 57- 64), aplicación de los tarifarios (Anexos 65 - 113), se ha analizado la eficiencia en algunas unidades médicas en el manejo de los recursos mediante el registro de la producción.

La contabilidad de costos consiste en una serie de procedimientos tendientes a determinar el costo del servicio y de las distintas actividades. (OPS, 2010)

1.2.6. Eficiencia, eficacia, calidad.

El capitulo dos del aseguramiento y la entrega de prestaciones de salud art. 108.- lineamiento de política.- “el seguro general de salud individual y familiar dividirá

administrativamente los procesos de aseguramiento, compra de servicios médico - asistenciales, y entrega de prestaciones de salud a los afiliados. El aseguramiento del afiliado y sus familiares, según define esta Ley, comprende la cobertura de las contingencias de enfermedad y maternidad, la definición del contenido de las prestaciones establecidas en el artículo 103 de esta Ley, la evaluación periódica del estado de salud de la población asegurada, la formulación de los programas de extensión de este Seguro a otros grupos humanos, y el cumplimiento de las demás obligaciones que determinarán los reglamentos internos del IESS. La compra de servicios médico - asistenciales comprende la acreditación de los prestadores, la contratación de los proveedores, la vigilancia del cumplimiento de los contratos, así como el control de la calidad de la prestación y la satisfacción del usuario, en términos de eficiencia, oportunidad y equidad. La entrega de las prestaciones de salud a los afiliados se sujetará al sistema de referencia y contra - referencia y la efectuarán las unidades médicas del IESS y los demás prestadores acreditados, de conformidad con la reglamentación de la Administradora de este Seguro y a los términos contenidos en el

contrato respectivo”. (LEY DE SEGURIDAD SOCIAL. LEY 55 REGISTRO OFICIAL

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Art.- 109.- CONTRATACION DE INSUMOS MEDICOS, FARMACOS Y MATERIAL QUIRURGICO.- “Las unidades médicas del IESS contratarán directamente con los

fabricantes y distribuidores autorizados, la provisión de insumos médicos, fármacos y material quirúrgico, mediante los procedimientos especiales previstos en el Reglamento que para el efecto dictará el Presidente de la República a pedido del Consejo Directivo del

IESS”. (LEY DE SEGURIDAD SOCIAL. LEY 55 REGISTRO OFICIAL SUPLEMENTO 465,

2001)

1.2.7. Gestión productiva de las unidades de salud.

Se refiere al conjunto de valores correspondientes a los diferentes recursos utilizados en la producción de bienes o prestaciones de servicios (UTPL, 2015)

Indicadores económicos utilizados en el proceso de costos de producción por servicio

DEFINICIÓN CÁLCULO SIGNIFICADO

Costo Directo x servicio Costos de mano de obra directa + Costos de materiales e insumos + costos directos

Interviene directamente en el proceso productivo

Costo Total de producción Costo directo servicio 1+ Costo directo servicio 2+ Costo directo servicio 3+

Sumatoria de todos los costos de producción.

Costo Total x servicio Costos directos servicio+ Costo indirecto servicio

Sumatoria de todos los desembolsos (gastos/costos) requeridos para producir un servicio

Costo promedio de la atención médica

Costo total de producción/Nº de productos de servicios finales /consulta externa, odontología

Sumatoria de gastos sobre producción de medicina o de odontología

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Costo Unitario integral por servicio.

Costo de producción Servicio de

producción/Producción servicio

Costo total de producción sobre la cantidad de unidades

producidas o de servicios prestados.

Costo Unitario neto por servicio

Total costo directo – consumo de medicamentos- material de curación + costos indirectos de los servicios: mantenimiento, administración/Producción

Costo unitario + la diferencia entre consumos y costos indirectos.

Nivel mínimo de $facturación para obtener el punto de equilibrio

Costos fijos/(1-(costos variables/$facturación)

Ventas necesarias($facturación) para que la unidad médica opere sin pérdidas o ganancias, si las ventas de la unidad está por debajo de esta cantidad la Unidad pierde y por encima de este punto existe utilidad Punto de equilibrio % = costos fijos/($facturación- costos

variables) x 100

Costos fijos divido para el precio unitario de venta menos el costo variable unitario

Fuente: Proyecto UTPL evaluación financiera de unidades de nivel i de atención Fecha: enero 2015.

Todos los servicios que ofertan los dispensarios de Seguro Social Campesino no son gratuitos, todos tienen un costo y esto es lo que vamos a transparentar.

1.2.8. Tarifario del Sistema Nacional de Salud

.

La implementación del Tarifario del sistema nacional de salud, se sustenta en un Convenio Marco Interinstitucional entre el MSP, Ministerio del Interior, Ministerio de defensa, IESS, de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional para integrar la Red Pública Integral de Salud. (MSP, 2013)

El Ministerio de Salud Pública expide mediante Acuerdo Ministerial Nº 289 el Tarifario del Sistema Nacional de Salud, instrumento técnico que permite el reconocimiento económico de la prestación de servicios de salud, tanto institucionales como profesionales,

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proporcionados por las Instituciones de Salud Pública y Complementaria del Sistema Nacional de Salud.

El tarifario integra las unidades de valor relativo de los procedimientos y el factor de conversión monetario que permite establecer el monto de pago por cada uno de los procedimientos utilizados para la atención de la salud. Constituye el instrumento para la compra y venta de servicios, a nivel de instituciones públicas y entre éstas y las privadas y registra el techo máximo para la compra de servicios. El tarifario sustituye al que se ha venido aplicando en el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. Para el pago entre las instituciones del sector público se realizará a través del cruce de cuentas para lo cual se requiere la implementación del planillaje/facturación.

1.2.9. Sistema de Información Gerencial en Salud.

WINSIG ( (OPS, odontomarketing, 2003)

El Winsig es la versión para Windows del Sistema de Información Gerencial (SIG) desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para dar una mejor respuesta a los actuales enfoques y prácticas emergentes de la gestión de los servicios de salud específicamente orientados a la eficiencia con calidad. Esto implica la asignación de recursos con criterios de productividad social, la contención de los costos y el cobro de los servicios.

Las funciones principales del Winsig son:

1.- Evaluar globalmente el desempeño de instituciones, programas y redes de servicios de salud.

2.- Identificar los factores o problemas más relevantes del perfil de productividad institucional correspondiente.

3.- Facilitar el análisis de dichos factores o problemas a fin de determinar opciones de cambio, en el marco de los procesos de reforma sectorial y modernización de la gestión sanitaria.

4.- Monitorear los procesos de cambio y la evaluación del impacto de las medidas de ajuste institucional adoptadas para abordar la problemática que el propio Winsig permite identificar.

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5.- Establecer los costos de los servicios como resultantes de la eficiencia en las funciones de producción.

6.- Para cumplir con las anteriores funciones, el Winsig ofrece a los gestores los siguientes productos: Información actualizada, mes a mes, para la gerencia, incluyendo cuadros gerenciales, indicadores de gestión y tendencias. El Winsig ofrece un conjunto de indicadores para el control por resultados cuando hay procesos sustentados en acuerdos de gestión. Dichos indicadores cuantifican cobertura, producción, recursos, rendimientos y costos.

7.- Un módulo para el procesamiento de la estructura de morbilidad atendida, siguiendo la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), que privilegia el análisis de capacidad de resolución de la red de servicios.

8.- Un módulo para la incorporación de protocolos de atención como un elemento auxiliar para programas de garantía de la calidad, articulado a la estructura de morbilidad y al sistema de programación de recursos y procedimientos.

9.- Un instrumento que permite la programación y presupuestación sustentadas en el análisis de la capacidad productiva institucional y en los protocolos de atención, que ofrece opciones más sólidas para determinar las metas de producción, y los requerimientos de procedimientos terapéuticos, diagnósticos y de otra índole, y de recursos humanos e insumos esenciales.

10.- Un mecanismo de costeo de tratamientos, además de los tradicionales costos promedios globales y unitarios, que incluye dos modalidades: costo presuntivo que emana de los protocolos de atención por morbilidades específicas o grupo de diagnósticos relacionados, y costo actual, ya sea por paciente o por procedimiento, que facilita el cobro individual o la facturación interinstitucional de servicios. El Winsig ofrece al usuario 12 formas de facturación, para que seleccione la que le sea más conveniente.

11.- Un esquema de evaluación de la productividad y del análisis de la eficiencia institucional al comparar resultados con programación, atención brindada con protocolos, costos actuales con presuntivos, capacidad de producción real con la potencial.

12.- Un mecanismo para conformar y comparar grupos de diagnósticos relacionados (GDR) a partir de los costos de la atención protocolizada y del comportamiento real de los costos de la atención dispensada.

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13.- Un sistema de consulta en pantalla sobre la definición, fórmula e interpretación (condicionantes, implicaciones, etc.) de los indicadores que emplea el Winsig en los procesos de gerencia institucional; así como de los contenidos de los protocolos de atención definidos (OPS, odontomarketing, 2003)

1.2.10. Financiamiento del sistema de salud.

Art. 5.- RECURSOS DEL SEGURO SOCIAL CAMPESINO.- Los servicios de salud y las prestaciones del Seguro Social Campesino se financiarán con los siguientes recursos: a. El aporte solidario sobre la materia gravada que pagarán los empleadores, los afiliados al Seguro General Obligatorio, con relación de dependencia o sin ella, y los afiliados voluntarios;

b. La contribución obligatoria de los seguros públicos y privados que forman parte del Sistema Nacional de Seguridad Social;

c. El aporte diferenciado de las familias protegidas por el Seguro Social Campesino;

d. La contribución financiera obligatoria del Estado sobre la materia gravada de los afiliados con relación de dependencia al Seguro General Obligatorio; y,

e. Las demás asignaciones que entregue la Función Ejecutiva para el financiamiento de las prestaciones solidarias de este Seguro, de conformidad con el Reglamento General de esta Ley. (LEY DE SEGURIDAD SOCIAL. LEY 55 REGISTRO OFICIAL SUPLEMENTO 465, 2001)

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CAPITULO II