Dra. Osiris Da Costa Dr. José Luis López
Resumen: Las Neoplasias Mieloproliferativas (NMP), son trastornos caracterizados por incremento de la celularidad en la médula ósea, maduración de las líneas celulares y organomegalia. Incluyen: a la Leucemia Mieloide Crónica cromosoma Philadelfia + (LMC-Ph+), a las neoplasias con Mutación JAK-2 como la Policitemia Vera (PV), Trombocitemia Esencial (TE) y la Mielofibrosis primaria (MF) y a un número de desordenes atípicos o poco comunes tales como la Mastocitosis Sistémica (MS), caracterizada por la proliferación de agregados de células mastoides en los tejidos, con frecuente mutación del receptor del factor de crecimiento del stem cell (c KIT) D816V, y curso que puede variar desde indolente a agresivo con compromiso de órganos y a los Síndromes Hipereosinofílicos caracterizados por Eosinofilia persistente no asociada a enfermedades alérgicas o parasitarias u otras causas conocidas y con signos de compromiso de órgano, asociados a enfermedad clonal ó con mutaciones del receptor del factor de crecimiento derivado de la plaqueta (PDGFR) A o B y receptor 1 del factor de crecimiento del fibroblasto (FGFR1). Se describe en este capítulo la clasificación, características clínicas, métodos de diagnóstico y tratamiento de la Mastocitosis y de los SHE.
Palabras claves: Neoplasia Mieloproliferativa, eosinofilia, Mastocitosis Sistémica, Síndrome Hipereosinofílico, Leucemia Eosinofílica Crónica.
Summary: Myeloproliferative neoplasms (MPN) are characterized by increased bone
marrow cellularity, cell lines maturation disorders and organomegaly. They include the Philadelphia + Chronic Myeloid Leukemia (Ph+CML), neoplasms with JAK-2 Mutation as polycythemia vera (PV), essential thrombocythemia (ET) and primary myelofibrosis (PMF) and a number of atypical or unusual disorders such as systemic mastocytosis (SM), characterized by tissues proliferation of mast cells in aggregates, with frequent mutation of factor receptor stem cell growth (c KIT) D816V, course from indolent to aggressive, with organs commitment and hypereosinophilic syndromes (HES) characterized by persistent eosinophilia not associated with allergic or parasitic diseases or other known causes and signs of commitment organ, associated with clonal disease or mutations of platelet derived growth factor receptor (PDGFR) A or B and fibroblast growth factor receptor (FGFR1). Classification, clinical features, diagnostic methods and treatment of SM and HES is described in this chapter
Key words: Myeloproliferative neoplasm, eosinophilia, systemic mastocytosis, Hypereosinophilic syndrome, chronic eosinophilic leukemia.
Mastocitosis
Las Célula Mastoide (CM) es una célula mieloide que deriva del stem cell pluripotente, CD34+, CD117+ o receptor del factor de crecimiento del stem cell (c KIT), la cual se diferencia y madura por la influencia del factor stem cell (FSC) a través del receptor KIT. La CM tiene gránulos que almacenan mediadores vasoactivos e inmunorreguladores como histamina, heparina, prostaglandina D2, leucotrienos, factor activador de plaquetas, interleucina 3 (IL3) e Interleucina 5 (IL5), también tiene sitios de unión de alta afinidad para la inmunoglobulina E. Otros
mediadores como la triptasa son secretados constitutivamente1,2,3.
Mastocitosis es un término usado para un grupo heterogéneo y raro de desórdenes hematológicos clonales caracterizado por la expansión anormal y acumulación de CMs en la piel y/o en órganos viscerales4. La lesión clave es una mutación que activa al c KIT, lo que explicaría el crecimiento autónomo. En muchos pacientes se detecta la mutación c KIT D816V (>80% de los casos), otras mutaciones c KIT pueden jugar un rol como D816Y, D816F, D816H, I817V4 pero para la progresión a formas agresivas se requieren lesiones adicionales como la mutación RAS, mutación TET2 o mutaciones del gen del receptor de la inmunoglobulina E2.
Manifestaciones clínicas y clasificación: Las mastocitosis se clasifican como:
a.- Mastocitosis Cutánea (MC). La variedad cutánea es definida por lesiones de piel típicas (lesión solitaria o múltiples nódulos) o pápulas marrones simétricamente distribuidas, acompañadas o no de prurito y urticaria (Urticaria pigmentosa). Esta forma es más frecuente en niños y puede remitir en la adolescencia.
b.- Mastocitosis Sistémica (MS). Bajo sus dos formas: indolente o agresiva, afecta igualmente a hombres y mujeres; 50% de los casos tienen >60 años y se presentan con malestar, fatiga, fiebre, pérdida de peso, urticaria, prurito, dermografismo, diarrea, nausea, vómito, cefalea, palpitación, disnea, hipotensión, síncope, lesiones hiperpigmentadas de la piel, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, osteoporosis5,6.
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de las mastocitosis sistémicas (2008) 7,8
• Mastocitosis Sistémica Indolente (MSI): Criterio de MS sin evidencia de hallazgos clínicos, ni enfermedad hematológica clonal de la línea no mastoide (EHCLNM)
a) Mastocitosis indolente con compromiso de la Médula Ósea (MO) sin lesiones de piel
b) Mastocitosis smoldering con 2 o más hallazgos B,
pero no C. Supervivencia Global (SG) 198 meses. • Mastocitosis sistémica asociada con una enfermedad hematológica clonal de la línea no mastoide (MS-EHCLNM o SM-AHNMD). Tiene criterios de MS y criterios de enfermedad hematológica clonal de la línea no mastoide como Síndrome Mielodisplásico (SMD), Neoplasia Mieloproliferativa, (NMP), Mielodisplasia Mieloproliferativa (SMD/NMP), Leucemia Mieloide Aguda (LMA). SG 24 meses.
• Mastocitosis agresiva (MSA). Criterios de Mastocitosis, uno o más hallazgos C, compromiso variable de la piel, no evidencia de Leucemia de Células Mastoides (LCM) SG 41 meses.
• Leucemia de Células Mastoides (LCM): Criterios de MS con infiltración de la MO de más de 20%.
a) Típica, con compromiso de > 10% en sangre periférica
b) Aleucémica, con menos de 10% en sangre periférica, usualmente sin lesiones de piel.
Criterios diagnósticos de Mastocitosis sistémica de la OMS 9, 10
Requiere al menos un criterio mayor y uno menor o de 3 criterios menores
Criterio Mayor:
• Infiltrados densos multifocales de células mastoides (> 15 células mastoides en un agregado) detectados en sesiones de la médula ósea (MO) y/u otro órgano extra cutáneo.
Criterios Menores:
• CM en MO u otro órgano extra cutáneo en forma de huso o con morfología anormal en > de 25%.
• Detección de mutaciones que activan el KIT en el codón 816 en sangre, MO u otro órgano extracutáneo.
• CM en Sangre Periférica (SP), MO u otro órgano extracutáneo expresa CD2 y/o CD25 por inmunohistoquímica o Citometría de Flujo (CMF)
• Triptasa sérica persistentemente mayor de 20 ng/mL11.
Estudios paraclínicos en mastocitosis12
• Hematología y frotis de sangre periférica (anemia, leucocitosis, eosinofilia, aumento de células mastoides, cambios displásicos, blastos, etc)
• Bioquímica: fosfatasa alcalina, amino transferasas, calcio, niveles de IgE, Rutina de coagulación, niveles de triptasa13.
• El porcentaje de células mastoides en la MO normal es < 0,1%. En MS es usualmente alto. Se han descrito 5 estadios de maduración de la célula mastoide:
a) Blasto no granulado. b) Blasto metacromático.
c) Promastocito o célula mastoide atípica tipo II con núcleo bilobulado y multilobulado, hipogranular. d) Célula mastoide atípica tipo I con extensiones citoplasmáticas, citoplasma hipogranulado y núcleo descentralizado oval.
e) Célula mastoide típica, redonda con núcleo central y citoplasma bien granulado. La presencia > de 20% de CM atípicas define a la LCM.
• Inmunofenotipo por Citometría de flujo Multiparamétrica (CFM): CD2+, CD25+, CD117+,
CD34-• Biopsia y estudio Inmunohistoquímico en MO u otro órgano extra cutáneo.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar KIT D816V, el ensayo más determinante es por PCR alelo específica (ASO-PCR) (14). En pacientes con eosinofilia coexistente, se debe examinar BCR-ABL, FIP1L1-PDGFRA o inversión 16 en caso de que se requiera para descartar Leucemia Mieloide Aguda M4 eosinofílica (LMA-M4 eo).
• Radiografía (Rx) de tórax, Rx de huesos, densitometría ósea.
Anatomía Patológica
En cortes histológicos coloreados con H&E, usualmente los mastocitos reactivos están
dispersos y muestran un núcleo redondo a oval con cromatina densa, relación núcleo/citoplasma baja y nucléolo ausente o no visible. El citoplasma de los mastocitos es abundante y usualmente lleno de pequeños gránulos metacromáticos que se ponen en evidencia con coloraciones especiales de azul de toluidina y giemsa. Las células mastoides atípicas pueden tener núcleo oval agrandado y citoplasma hipogranulado o ser fusiformes con proyecciones citoplasmáticas y núcleos lobulados excéntricos. De igual modo las células mastoides pueden ser más inmaduras con un núcleo más grande, cromatina dispersa y nucléolo evidente. En mastocitosis cutánea se aprecian agregados perivasculares y perianexiales en dermis superior, así como hiperpigmentación basal de la epidermis y aumento de fibroblastos dérmicos.
En los casos de mastocitosis sistémica generalmente hay compromiso de la médula ósea caracterizado por un infiltrado compacto y multifocal de células mastoides inter-para trabeculares y/o perivasculares fuertemente demarcado del tejido hematopoyético. Usualmente se aprecia fibrosis reticular y engrosamiento de la trabécula ósea adyacente. Es importante el estudio del tejido medular no afectado por la mastocitosis el cual con frecuencia muestra distribución normal tanto del tejido graso como de los precursores hematopoyéticos y en otros casos puede ser hipercelular ya sea por un proceso reactivo o por la presencia de una neoplasia hematopoyética coexistente. El estudio de inmunohistoquímica incluye la demostración de triptasa, CD117, CD25 y CD2. El mastocito no neoplásico expresa triptasa y CD117, no así el CD25 y CD2 que solo lo expresa la célula neoplásica (14,15,16,17,18) igualmente se ha reportado expresión aberrante de CD30 por la célula mastoivde en pacientes con MS agresiva19.
Hallazgos Pronósticos 4,9,10
La edad avanzada se ha considerado el factor pronóstico más importante, otros son la B2 microglobulina y la presencia de los llamados hallazgos C.
Hallazgos B: (Indicación de alta carga de CM y expansión del defecto genético dentro de varias líneas mieloides)
• Grado de infiltración histológica en MO >30% (agregados focales, densos) y niveles de triptasa > 200 ng/mL.
• Signos de displasia o mieloproliferación en la línea de células no mastoides, pero sin un suficiente criterio de diagnóstico definitivo de neoplasia hematopoyética, con cuentas sanguíneas normales o casi normales.
• Organomegalia, hepatomegalia o esplenomegalia palpable o linfadenopatía por palpación o imagen >2 cm (sin deterioro de la función de órganos).
Diagnóstico diferencial en mastocitosis
Incluye diversos desórdenes benignos asociados con activación de las células mastoides (alergia, anafilaxia, urticaria, efecto de drogas) y con afecciones sistémicas que simulan los efectos del mediador de células mastoides (Diabetes, tumores adrenales,
hipotensión shock, encefalopatía, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) (Tabla 1)4.
Tratamiento de la mastocitosis sistémica (Tabla 2).
Dada la rareza de la enfermedad, existen muy pocos estudios prospectivos del tratamiento y la mayoría son reportes de casos y pequeñas series.
En general las MS indolentes se tratan profilácticamente con antagonistas del receptor de histamina H1 y H2 en combinación, por el riesgo de anafilaxia inesperada20. En el caso de síntomas gastrointestinales se debe añadir un inhibidor de la bomba de protones11. Las MS asociadas a otras enfermedades hematológicas requieren tratamiento de la enfermedad de base y las agresivas requieren tratamiento citorreductor (Tabla 2).
SMD, LMA
Linfomas Hodgkin y no Hodgkin Mieloma Múltiple
LMC, Leucemia Basofílica Crónica, Leucemia Mielomastocítica LMA triptasa +, LMC en crisis blástica
Leucemia Eosinofílica Crónica (LEC), Leucemia Mieloide Crónica (LMC),
Leucemia Mieloide Aguda, M4 Eosinofílica (LMA M4-Eo) Mielofibrosis (MF), Trombocitemia
Esencial (TE), Anemia Refractaria con Sideroblastos en Anillo
y Trombocitosis (RARS-T)
Diagnóstico Diferencial
Lesiones líticas + de triptasa Linfadenopatía y hepatoesplenomegalía de células metacromáticas circulantes Leucocitosis + de blastos + de triptasa Leucocitosis, eosinofília y de Triptasa Trombocitosis y/o esplenomegalia + de triptasa Citopenia + de tripasa Hallazgos
Imatinib no es efectivo para la mutación D816V, dasatinib tiene actividad modesta en esta mutación, pero la experiencia publicada no aclara cual grupo de pacientes puede tener beneficio de dasatinib. Igualmente la midostaurina (PKC412) tiene actividad en la mutación pero no se conoce en la actualidad quienes puedan beneficiarse10.
Criterios de respuesta de la clínica Mayo9.
Respuesta completa: Se requieren los siguientes 4 criterios y la duración debe ser ≥ 12 semanas: a.) No agregados compactos de células mastoides neoplásicas en MO u otro órgano extra cutáneo biopsiado.
b.) Triptasa sérica < 20 ng/mL.
c.) Remisión hematológica definida por Hb >11 gr/dL, neutrófilos >1 x 109/L y plaquetas > 100 x 109/L
d.) Resolución completa de la hepatoesplenomegalia y de cualquier daño de órgano relacionado a MS. Respuesta parcial: Debe haber mejoría > del 50%. Síndromes hipereosinofílicos
El eosinófilo (Eo) fue caracterizado en 1879 por Paul Ehrlich. Tiene función central en la defensa del huésped contra helmintos y en la respuesta alérgica e inflamatoria. Representa el 3-5% de los glóbulos blancos de la sangre periférica y su cuenta absoluta es de 0,3-0,5 x 109/L. Las citocinas hematopoyéticas derivadas de las células T como la interleucina 3 (IL3), la interleucina 5 (IL5), y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) son las responsables de la proliferación y diferenciación de los progenitores dentro de las líneas eosinofilopoyéticas, siendo la IL-5 la más crítica para la proliferación y diferenciación terminal del Eo. Los efectos pro-inflamatorios del Eo, se relacionan
y piel) que potencialmente ponen en peligro la vida. Se denomina hipereosinofilia (HE) a una cuenta de Eo de 1,5 x109/L y Síndrome Hipereosinofílico (SHE) si la HE se acompaña de daño de órganos. La definición de SHE actual difiere de los criterios históricos de Chusid en 1975 (Eo > 1,5 x 109/L, por más de 6 meses con daño de órgano), ya que el requerimiento de 6 meses es menos consistente debido a la disponibilidad de herramientas más sofisticadas para evaluar la eosinofilia, la cual se ha clasificado como leve < 1,5 x 109/L, moderada 1,5-5,0 x 109/L y severa >5,0 x 109/L25.
Manifestaciones clínicas y clasificación
El SHE es una entidad rara con una frecuencia de 0,5 casos/100.000 habitantes por año. La presentación clínica refleja la fisiopatología heterogénea. En 2 series publicadas en 1982 y 2009, la eosinofilia fue un hallazgo incidental en 12% y 6% respectivamente. Lo más frecuente fue debilidad y fatiga (26%), tos (24%), disnea (16%), angioedema (14%), rash o fiebre (12%), rinitis (10%)26,27,28,29.
Los hallazgos hematológicos incluyeron: Neutrofilia en SP o MO, basofilia, inmadurez mieloide y eosinófilos maduros e inmaduros con varios grados de displasia (hipogranularidad, vacuolización, lobulación anormal, núcleo en anillo), anemia (53%), trombocitopenia (31%), trombocitosis (16%), eosinofilia en MO: 7 -57%30.
Todos los órganos pueden ser susceptibles a los efectos de la eosinofilia sostenida, siendo la frecuencia acumulativa de 3 estudios la siguiente: a) Compromiso hematológico: 100%,
b) Cardiovascular (58%): Miocardiopatía, pericarditis constrictiva, trombo mural, disfunción valvular, fibrosis endomiocárdica,
c) Dermatológico (56%): angioedema, urticaria, pápula, nódulo, placa, prurito, eritrodermia, celulitis, vasculitis.
d) Neurológico (54%): Encefalopatía, demencia, convulsión, polineuropatía, tromboembolismo. e) Pulmonar (49%): Infiltrado, derrame, fibrosis, émbolo, nódulo, síndrome de distres respiratorio del adulto.
f) Esplénico (43%): Infarto, hiperesplenismo, g) Gastrointestinal (30%): Hepatomegalia, síndrome de Budd Chiari, colecistitis, colestasis, lesiones hepáticas focales o difusas, ascitis, diarrea, gastritis, colitis.
h) Otras: Oculares, musculoesqueléticas y renales24.
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los desórdenes eosinofílicos (2008)
• Neoplasias mieloides o linfoides con eosinofilia y anormalidades del PDGFRA/B, o en el FGFR1. Estas proteínas pertenecen a los receptores de cinasa de tirosina clase III y el reordenamiento de los genes lleva a una actividad cinasa disregulada.
• Criterios diagnósticos de una NMP con eosinofilia asociada a la fusión FIP1L1-PDGFRA. Hay pérdida intersticial de 800 Kb (kilobases) en el cromosoma 4q12 y el producto proteico tiene actividad cinasa disregulada. Se produce una neoplasia mieloproliferativa (NMP) con eosinofilia prominente, fibrosis de los tejidos y aumento de los niveles de triptasa.
• Criterios diagnósticos de NMP asociada con ETV6-PDGFRB u otro reordenamiento de PDGFRB. Neoplasia mieloproliferativa con eosinofilia prominente y algunas veces neutrofilia o monocitosis y t(5;12)(q31-q33;p12) o demostración de ETV6-PDGFRB o reordenamiento PDGFRB.
• Criterios diagnósticos de NMP o leucemia aguda asociada con reordenamiento FGFR1 con eosinofilia prominente y algunas veces con neutrofilia y monocitosis, leucemia mieloide aguda (LMA) o Linfoma/Leucemia de precursor B o T, usualmente asociada con eosinofilia en sp o MO y presencia de la t(8;13)(p11;q12) o variante que lleva a reordenamiento FGFR1. • Leucemia Eosinofílica Crónica No Especificada (LEC-NO o CEL-NOS). Eosinofilia > de 1,5 x 109/L, no debe haber: Ph+, BCR-ABL, FIP1L1-PDGFRA u otro reordenamiento PDGFRA, t(5;12) u otro
reordenamiento del PDGFRB, reordenamiento FGFR1, PV, TE, MF, Mastocitosis o SMD/NMP. Blastos en sangre periférica o MO más de 2 y 5% respectivamente y < 20%, sin inversión 16 o t(16;16). Anormalidad citogenética o molecular clonal.
• Síndrome Hipereosinofílico Idiopático (SHE o HES). Debe excluirse causas reactivas, HE variante linfocítica, CEL-NOS, Eosinofilia asociada a neoplasias mieloides (SMD, NMP, SMD/NMP), a reordenamientos del PDGFRA/B o FGFR1. La eosinofilia persiste por más de 6 meses y se acompaña de daño de órgano. Si este no está presente se prefiere el diagnóstico de hipereosinofilia idiopática. La evaluación de clonalidad se debe hacer para establecer el diagnóstico diferencial entre CEL y SHE30,31,32.
Criterios diagnósticos de SHE y estudios paraclínicos:
En una primera etapa se requiere excluir eosinofilia reactiva en las que un aumento de IL5 promueve la proliferación y diferenciación del eosinófilo.
Entre las causas de eosinofilia reactiva se encuentran: alérgicas (asma, rinitis, drogas, aspergilosis), parásitos (estrongiloides, toxocara canis, filariasis, esquistosomiasis, ancilostomos, toxoplasma), micobacterias, hongos (criptococosis), virus (HTLVII, VIH), enfermedad del tejido conectivo (síndrome Churg Strauss, granulomatosis de Wegener, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, poliarteritis nodosa, fascitis/miositis eosinofílica), enfermedad pulmonar (Loeffler, granuloma eosinofílico del pulmón), fibrosis endomiocárdica eosinofílica, enfermedades de la piel (dermatitis atópica, urticaria, eczema, dermatitis herpetiforme y angioedema episódico con eosinofilia llamado síndrome Gleich), hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (enfermedad de Kimura), insuficiencia adrenal, uso de medicamentos como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), sulfas, etc. Se deben excluir desórdenes neoplásicos que cursan con eosinofilia reactiva (linfoma No Hodgkin, linfoma Hodgkin, micosis fungoide, Leucemia linfoblástica aguda, histiocitosis, mastocitosis, tumor sólido de pulmón, piel, adenocarcinoma de estómago, etc)24,25. Para detectar estas causas reactivas es fundamental realizar un buen interrogatorio y evaluación de la piel, de la presencia de adenomegalias o visceromegalias, examen seriado y cultivo de heces, así como prueba de anticuerpos para estrongiloides, Rx de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, tomografía y test de función pulmonar, biopsia de tejido y cualquier otro examen que se considere necesario, tales como niveles de IgE y niveles de triptasa, etc. En esta etapa se incluye la evaluación del frotis de SP, en búsqueda de blastos, células displásicas, monocitosis o hallazgos anormales en los eosinófilos) que oriente el diagnóstico de enfermedad mieloproliferativa. Una vez descartada las causas reactivas, en una segunda etapa se procederá a realizar la evaluación de la eosinofilia clonal primaria. Esto incluye la determinación del FIP1L1-PDGFRA en SP por RT-PCR o hibridación in situ fluorescente (FISH). Si no se dispone de la prueba para FIP1L1, la evaluación de la triptasa puede ser un marcador útil de enfermedad FIP1L1-PDGFRA. La ausencia de FIP1L1 lleva a la evaluación de otras anormalidades moleculares recurrentes asociadas con eosinofilia como: 4q12 (PDGFRA) y 5q31-3 (PDGFRB) y 8p11-13 (FGFR1) (Figura 1).
En una tercera etapa, si la evaluación de todos estos reordenamientos es negativa, considerar el diagnóstico de:
a) LEC-NO (aumento de blastos de >2% en sp y 5% en MO y anormalidad citogenética clonal no específica) o
b) La variante linfocítica de la eosinofilia, caracterizada por una población de células T anormales, demostrado por el inmunofenotipo del linfocito en SP (CD3+, CD4-, CD8-CD4-, CD7-CD4-, CD27+) o (CD3-CD4-, CD4+CD4-, CD5+)32,33,34. En particular cuando hay eosinofilia no explicada debe hacerse diagnóstico diferencial entre mastocitosis e
Hipereosinofilia y para ello hay que investigarse la presencia o no de urticaria pigmentosa (figura 1). Anatomía patológica
La médula ósea es hipercelular debido en parte a la proliferación desorganizada de eosinófilos y sus precursores y frecuentemente también de los mastocitos, los cuales pueden ser fusiformes y no forman los grupos cohesivos que se ven en la mastocitosis sistémica. Algunas veces hay neutrofilia y monocitosis.
Los eosinófilos pueden ser maduros o citológicamente anormales con hipogranulación con áreas claras dentro del citoplasma, vacuolización e hiperlobulación o hiposegmentación con aumento del tamaño celular, pero tales características también son posibles de observar en la eosinofilia reactiva.
La eritropoyesis y megacariopoyesis son usualmente normales. El hallazgo de un número elevado de mieloblastos (5-19%), soporta el diagnóstico de LEC, así como la observación de características displásicas en otras líneas celulares. Los cristales de Charcot Leyden son frecuentes. La fibrosis medular se observa en algunos casos. Cualquier tejido puede mostrar infiltración eosinofílica así como fibrosis debido a la degranulación de los eosinófilos.
El proceso diagnóstico comienza con excluir eosinofilia reactiva para lo cual es esencial una historia clínica detallada para demostrar hipereosinofilia en sangre periférica > 1,5x109/L, aumento del número de mieloblastos en sangre o médula ósea <20% y clonalidad de los eosinófilos, tomando en cuenta que deben
No
Aumento de triptasa Biopsia de MO + Criterios WHO
No
Mutaciones de Tirosina Kinasa Respuesta de Imatinib MO HIpercelular No SHE Eosinofília reactiva Si Leucemia Eosinofília crónica Si Mastocitosis Si Mastocitosis Urticaria pigmentosa
crecimiento de fibroblastos (FGFR1), así