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3.- Material y métodos
3.1.- Diseño
Estudio prospectivo de cohorte
3.2.- Ámbito de estudio
El estudio se ha realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel. Este hospital atiende una población de 84.000 personas. Su zona geográfica de referencia es el sector 4 de la comunidad Autónoma de Aragón (provincia de Teruel) se trata de un hospital, con 250 camas y un número aproximado de 7.400 ingresos anuales. El Hospital cuenta con acreditación para la docencia médica postgraduada en las especialidades de Medicina Familiar y Comunitaria, Cirugía General y Digestiva, Medicina Interna y Psiquiatría. Colabora con la Facultad de Medicina de Zaragoza en la docencia pregrado y ejerce también actividad docente sobre el alumnado en prácticas de la Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel. Cuenta con todos los servicios medico quirúrgicos a excepción de Neurocirugía, Cirugía Cardiaca, Cirugía vascular y Hemodinámica.
La UCI es una Unidad polivalente de siete camas que atiende mayoritariamente pacientes adultos y también, ocasionalmente, pediátricos (1.76% del total de pacientes ingresados en los últimos cuatro años). El porcentaje de camas de intensivos respecto al total de camas del hospital se aproxima al recomendado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva de 4% en los hospitales de la comunidad y 10% en los hospitales universitarios.
Se reciben entre trescientos cincuenta y cuatrocientos ingresos anuales, con un índice de ocupación media en torno a 80%. La mortalidad en los tres últimos años se sitúa en el 15% y la media de estancia es de 5.49 días.
Se considera enfermo crítico aquel cuya supervivencia está en peligro o puede llegar a estarlo, debido a cualquier proceso patológico que incida sobre su estado de salud previo y que para su tratamiento necesita un nivel de asistencia que no se puede asumir en una unidad convencional de hospitalización.
El perfil de los pacientes que ingresaron en la UCI durante los últimos 4 años es el siguiente:
• Enfermedades del aparato cardiovascular: 45.24% • Enfermedades del sistema nervioso central (SNC) 5.27% • Enfermedades del aparato respiratorio 10.78%
• Shock 8.14%
• Pacientes postquirúrgicos: 15.30% • Politraumatizados: 3.01%
• Enfermedades del aparato digestivo: 1.20% • Enfermedades ginecológicas: 0.52%
• Enfermedades del aparato endocrino: 0.3% • Enfermedades del sistema renal: 0.3% • Enfermedades ORL: 0.2%
• Intoxicaciones: 1.58% • Otras 0.37%
El índice de gravedad APACHE II87 (anexo I) medio al ingreso es de 14, cifra muy similar al registrado en estudios hechos en hospitales de nuestro tamaño.
Efectos adversos en una Unidad de Cuidados Intensivos__________________________
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El equipo médico se compone de un Jefe de Sección y cinco facultativos especialistas en Medicina Intensiva. No se dispone de residentes de la especialidad, pero sí ocasionalmente de médicos en formación de Medicina Interna, Cirugía y Medicina de Familia que rotan por la Unidad. Como mínimo dispone durante las 24 h del día de un médico intensivista y dos enfermeras, al menos una de ellas con probada experiencia en el cuidado del paciente crítico. La razón enfermera / paciente es 1:3.
Se cuenta con las técnicas habituales en las UCIs de hospitales de segundo nivel: ventilación mecánica, ventilación mecánica no invasiva, marcapasos provisional, hemodiafiltración, catéter de arteria pulmonar, posibilidad de Rx y TAC las 24h del día. No se dispone de balón de contra pulsación intraaórtico ni de monitorización neurológica (presión intracraneal, presión tisular de oxígeno…). Las siete camas están monitorizadas (ECG, TA continúa y discontinua, SAT O2, temperatura y frecuencia respiratoria) y se dispone de una unidad de monitorización central en el control de enfermería.
3.3.- Periodo de estudio
Del 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2004
3.4.- Sujetos de estudio
Cohorte de todos los pacientes, dados de alta por la UCI del hospital Obispo Polanco de Teruel durante el periodo citado.
Criterios de inclusión:
1. Haber sido dado de alta, independientemente de la causa, de la UCI 2. Tener historia clínica en el hospital.
Criterios de exclusión:
1. No localización de la historia clínica en el Archivo Central de Historias Clínicas ni en el Servicio.
3.5.- Instrumentalización
Para la identificación de los pacientes con riesgo de sufrir un EA se utilizó como base la GUÍA PARA EL CRIBADO DE EFECTOS ADVERSOS (Anexo II) del Proyecto IDEA “Identificación De Efectos Adversos”. Se trata de un cuestionario elaborado a partir de investigaciones previas del mismo grupo, por adaptación del utilizado en los estudios de Nueva York y Utah y Colorado.
Dado que iba a ser aplicado exclusivamente aquellos pacientes que ingresan en UCI, se modificaron algunos de los criterios del cuestionario original.
Todas las historias clínicas han sido evaluadas, a diario durante la estancia en UCI mediante esta guía de cribado por el investigador principal. Aquellas que cumplían al menos uno de los criterios fueron examinadas en detalle para la caracterización precisa del Efecto Adverso. A tal fin, se utilizó como instrumento de confirmación. el CUESTIONARIO MODULAR MRF2, versión española (Anexo III) del utilizado en un estudio europeo, adaptación del utilizado en los estudios de Nueva York y Utah y Colorado. El mismo fue modificado para adaptarse a las peculiaridades de una unidad de cuidados intensivos.
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Cada historia seleccionada fue evaluada por el investigador principal. Para valorar los aspectos más subjetivos del cuestionario (relación entre el EA y la asistencia sanitaria, posibilidad de prevención y personas relacionadas con el incidente), se consultó con un segundo investigador (un facultativo del servicio que conocía los objetivos y la metodología del estudio). En caso de desacuerdo se recurrió a una tercera opinión, en este caso de un especialista en medicina intensiva ajeno a nuestro centro.
Con los datos obtenidos se elaboró una base de datos
3.5.1.- Guía de cribado
El formulario para cribado de efectos adversos tomado del Proyecto IDEA, consta de tres partes. La primera recoge los datos de filiación y el diagnóstico principal. La segunda los factores de riesgo para presentar un EA y la tercera los criterios de cribado. A estos datos se añadieron otros, no incluidos en el cuestionario original, y que se consideraron de interés para la valoración en el enfermo crítico (Tablas 3 a 5).
PARTE I CAMBIOS REALIZADOS
DATOS DE FILIACIÓN Sólo se utilizó edad y sexo
DIAGNÓSTICO Se establecieron 5 categorías
Tabla 3: modificaciones realizadas en la primera parte de la guía de cribado