2-2) Criteris d’ inclusió
: persones adscrites al CAP Terrassa sud que fumessin o haguessin estat fumadores ( ≥ de 1 paquet/ any), ≥a 45 anys, que un cop informades de la naturalesa de l’ estudi, acceptaven participar.2-3) Criteris d’ exclusió :
es van excloure de l’ estudi a aquells que enel moment de fer el tall de la població diana, no es coneixia l’ antecedent de tabaquisme, també els que un cop informats van decidir no participar i els que malgrat ser citats no van acudir a la visita, així com els que per diversos motius no van poder ser localitzats.
2-4) Reclutament e instrumentació
: Per reclutar als candidats dela població diana, es va informar a tots els professionals sanitaris del CAP de l’ inici del estudi. Es convidava a totes les persones ateses en el CAP que complien criteris d’ inclusió a participar en l’ estudi. A la població diana no atesa, se la va intentar localitzar telefònicament fins a 3 intents en diferents dies i hores. Es va intentar anotar el motiu de no haver estat estudiats sempre que era possible. Dels pacients de la població diana que no van acudir a realitzar l’ estudi únicament disposem de la següent informació : edat, sexe i estat de l’ hàbit tabàquic ( fumadors o ex fumadors).
2-5) Qüestionaris
: Informat el pacient de la naturalesa del treball i en cas d’ acceptar, se li donava un qüestionari auto administrable validat, amb dades de filiació, antropomètriques, hàbit tabàquic , exposició a tòxics respiratoris en el lloc de treball, donant al pacient un llistat de les professions considerades com a potencialment de risc per malaltia respiratòria (41, 143) (annex2) i símptomes respiratoris(73, 144) (el qüestionari ATS-DLD-78), que havia estat
validat al català143. Donades les característiques de bilingüisme existents a
Catalunya, es passava el qüestionari en català o castellà segons la llengua del pacient : annex 1). La traducció del català al castellà es va fer per el sistema traducció-retraducció per persones bilingües i persones predominantment catalano o castellano parlants.
Les dades sobre hàbit tabàquic ( fumador o exfumador, edat d ‘ inici en l’ ús de tabac, edat final, mitjana de cigarrets consumits. Tot això ens permetia
Material i mètodes
calcular els paquets any. Es preguntava també sobre la percepció personal de la intensitat de la calada. Per tal de fer el càlcul de paquets/ any en les persones fumadores de cigars, vam considerar l’ equivalència acceptada de que 1 cigar equival a 7 cigarretes.
Els pacients analfabets o amb dificultats per complimentar el qüestionari, eren citats amb la treballadora social a la que es va instruir per a la seva realització.
Els pacients reclutats per telèfon rebien el qüestionari un cop acudien al CAP per realitzar l’ espirometria.
Als pacients que no acceptaven entrar a l’estudi al trucar per telèfon, se’ls pregunta el motiu i en cas que fos per incompatibilitat horària, se’ls proposava de realitzar l’ espirometria en horari adaptat a les seves possibilitats.
Mesos després d’ haver iniciat la recollida de dades de l’ estudi de prevalença de la MPOC, ens va arribar a l’Atenció Primària, des d’un laboratori farmacèutic, un qüestionari basat en símptomes per el cribratge de MPOC en fumadors, que semblava molt útil per la seva simplicitat. El qüestionari estava basat en un utilitzat en el Regne Unit(74). Com es mostra en l’ annex nº 5, es
donen uns valors a les respostes de les preguntes. Si la valoració final és de 17 o més la sospita ha de ser de MPOC , en valoracions < cal considerar altres diagnòstics.
Per tal de valorar-ne la validesa en el nostre entorn, es va procedir a aplicar a tots els nostres pacients el qüestionari, a partir de les dades que teníem recollides ( ja que tots els camps, menys 1 els teníem registrats). La pregunta que fa referència a la presència de història de al·lèrgia no va ser registrada en el nostre qüestionari, per això va ser anul·lada del qüestionari i es va calcular un nou valor de tall a 15 per sospitar MPOC. Paral·lelament es va valorar el qüestionari, responent a la pregunta de l’ al·lèrgia fent una extrapolació. Es va considerar que l’ antecedent d’ al·lèrgia era afirmatiu, quan el pacient va respondre a la pregunta sobre l’ edat en que va patir la primera crisi d’ ofec i aquesta era inferior a 40 anys.
Després d’ analitzar les variables independents per MPOC del nostre estudi, vam procedir a elaborar el nostre propi qüestionari, ja que incorporava alguns detalls que ens semblaven interessants i novedosos, calculant la bondat del mateix, aplicant corbes ROC.
2-6) Espirometria
: L’ espirometria és una prova que mesura el volum d’aire que els pulmons poden mobilitzar en funció del temps i els resultats es poden expressar en volum/temps o en flux/temps. És una prova imprescindible per realitzar un correcte diagnòstic de la MPOC. Per això tots els pacients de la població diana que van acceptar participar, eren citats per fer una espirometria en el Centre d’ Atenció Primària (CAP). La espirometria va ser realitzada per tècnics de laboratori de funcionalisme pulmonar amb molts anys d’ experiència del Servei de Pneumologia de l’ Hospital Mútua de Terrassa.
Per la realització de l’ espirometria tal com es recomana en la guia de la SEPAR, es va mirar de disposar d’ una sala acústicament aïllada, prou espaiosa per contenir tot el material necessari. És a dir, un seient còmode, mobiliari adequat, un espiròmetre, un tallímetre , una bàscula, termòmetre per conèixer la temperatura ambiental, baròmetre de mercuri. Tot això és necessari, per que cal recopilar una sèrie de dades per interpretar correctament els resultats espiromètrics.
Així el full de recollida de dades de l’ espirometria incloïa : la data, l’ hora
( l’ estudi es feia dimarts i dijous de 16- 19 hores), edat, sexe, talla i pes (obtinguts amb el pacient descalç i sense roba d’ abric), també la pressió
baromètrica i la temperatura del aparell el dia que es realitza la prova. Veure imatge 1 de la pag. 48.
Al pacient que prenia medicació inhalada se li recomanava d’ acudir sense haver pres els inhaladors almenys en les últimes 6 hores si eren broncodilatadors de curta durada, 12 hores si prenia beta2 de llarga durada i 24 h si prenien tiotropi. També s’ aconsellava no fumar en les hores prèvies a la prova, no menjar en excés ni beure begudes amb cafeïna.
Material i mètodes
L’ espiròmetre utilitzat va ser el model Master Scope CT, VIASYS Healthcare, Hoechberg, German. El calibratge de l’ espiròmetre es feia cada dia abans de iniciar les proves i es van utilitzar pinces i filtres bacterians d'un sol ús. Es van seguir els criteris d'acceptació i reproductibilitat de les mesures i per a la selecció de les maniobres per considerar-les com valides les recomanacions de la SEPAR (145) . La espirometría es va repetir als 20 minuts després de
l'administració de 400 µg de salbutamol. Seguint els criteris de l'ATS/ERS(146) la
prova broncodilatadora es va considerar positiva quan s'observava un increment de més de 200 ml i el 12% del valor bassal de la FVC o del FEV1. Es va considerar que el pacient tenia una obstrucció al flux aeri quan en la espirometría postbroncodilatador tenia una FEV1/FVC < 0,7.
Totes les espirometries van ser valorades i interpretades per un pneumòleg que era finalment el responsable de decidir si complien els criteris per ser incloses en l'estudi. Les espirometries eren classificades com a valorables o no valorables.
Els paràmetres calculats i recollits en el estudi van ser el FVC, FEV-1 i el quocient FEV-1/FVC. Es van utilitzar com a valors de referència els de Roca et al(147) .
Es realitzava una espirometria bassal i una als 20 minuts de la administració de 400mcg de salbutamol inhalat en cas de detectar obstrucció (FEV-1/FVC <0,7). La mesura i determinació de les maniobres seleccionades seguien la normativa SEPAR (145).
En cas de detectar incidències, com per exemple l’ aparició de nàusees en col·locar la “boquilla”, la presència de tos, la incapacitat de comprendre les ordres, el fet de que el pacient portés una traqueostomia... : s’ anotaven en el full de resultats de l’ espirometria
Es van aplicar els criteris de la guia GOLD tan per el diagnòstic com per establir el grau d’ obstrucció del pacient(42). Considerant per tant com a pacient
amb MPOC quan el quocient FEV-1/FVC< 0,7 en la espirometria post- broncodilatació.
Material i mètodes
Els pacients amb diagnòstic de MPOC en la seva història clínica que no complien criteris espiromètrics compatibles, van ser considerats de cara l’ estudi coma persones sense MPOC ( falsos MPOC).
Si l’ espirometria post broncodilatació tenia una obstrucció ( FEV-1/ FVC post tractament broncodilatador < 0,7), diferenciàvem entre els pacients amb MPOC ja conegut i els no prèviament coneguts. En els pacients amb MPOC no conegut prèviament se’ls proposava una intervenció terapèutica per excloure pacients amb alteració espiromètrica obstructiva reversible.
Finalment en tots els pacients amb diagnòstic de MPOC es determinava el grau d’ obstrucció aplicant la guia GOLD . La gravetat es va definir segons el percentatge del FEV-1 del pacient respecte els valors de referència, sent el pacient MPOC lleu si FEV-1 ≥ 80%, moderat si era entre <80 – 50% , greu entre <50 i 30 % i molt greu si era < 30 %.
2-7) Intervenció terapèutica
: Una espirometria amb patróobstructiu i prova broncodilatadora negativa suggereix, però no assegura, el diagnòstic de MPOC. Com a tret diferencial d’ altres estudis epidemiològics, en el nostre estudi als pacients amb FEV-1/FVC inferior 0,7 ( patró obstructiu) no diagnosticats prèviament de MPOC, se’ls proposava realitzar tractament amb formoterol en pols 12 microgr/12 hores i budesonida amb pols a dosis de 200 micrograms cada 12 hores i es programaven per fer una nova espirometria post tractament a las 4 setmanes. Per descartar que no es tractés d’un pacient amb asma no diagnosticada. Es va anotar si el pacient va presentar efectes indesitjables amb l’ús del tractament.
Si la nova espirometria post tractament el FEV-1/FVC persistia per sota de 0,7, després de 4 setmanes de tractament el pacient era diagnosticat de MPOC i es calculava la seva gravetat segons el FEV-1 d’aquesta última espirometria ( GUIA GOLD).
2-8) Determinació d’ alfa-1- antitripsina
: A tots els pacients amb diagnòstic final de MPOC se’ls va determinar l’ alfa-1 antitripsina, dins del projecte IDDEA, utilitzant una mostra de sang capil·lar en paper secant que va permetre determinar el seu fenotip. Se sap que l’ existència ( rara) de dèficit, predisposa al desenvolupament de la MPOC, sent aquests pacients especialment sensibles als efectes del tabac. En ser una malaltia hereditària, la seva detecció pot beneficiar a la seva descendència. (Annex III-IV). El full de recollida en paper secant es mostra en la imatge 2.Imatge 2-2-1 : Full de recollida de dades i sang en paper secant per determinar AAT.
2-9) Registre de la medicació que prenen els MPOC
: Es varecopilar de la història clínica el tractament que prenien els pacients amb MPOC ja conegut i els tractaments que els metges deixaven pautats en els pacients amb nou diagnòstic de MPOC. Si el pacient refusava el tractament i no prenia res també s’ anotava. ( Annex III i IV)
Material i mètodes