Olga Leticia Calderón: Investigadora, Autora
Lic. Emilio García: Asesor/revisor
METODOLOGÍA:
Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal progresivo.
Lugar: Hospital Nacional de Totonicapán “Dr. José Felipe Flores”, el cual está ubicado en el departamento de Totonicapán.
Período: El período comprendido entre el 1° de julio al 19 de noviembre del 2008. Universo: Todas las mujeres que ingresaron al servicio de Labor y Parto en el período en estudio.
Muestra: Para el cálculo de la muestra, se utilizó la siguiente fórmula, la cual tiene un error permisible máximo del 5%, la cual nos revela el número mínimo de casos a revisar para el estudio, pero este número puede ser más o igual al resultado:
Donde:
N= tamaño de la muestra.
σ 2a = desviación normal correspondiente a la probabilidad a de exceder el error
permisible máximo (en este caso corresponde a 1.96, que comprende el 95% en una población de la distribución normal).
p= tasa de prevalencia. q= 1-p.
e = error permisible máximo.
Dado que no existen datos a nivel nacional sobre prevalencia de HPP, se tomarán datos a nivel internacional de una población similar a la de nuestro país como lo es Nicaragua; la cual es de 8 por cada 100,000 partos atendidos.
Tipo de muestreo:
Se realizó a través de un muestreo aleatorio simple por conveniencia. Se tomó al azar expedientes clínicos de pacientes que acudieron a la atención del parto, en el período en estudio y se enumeraron previamente. Se elaboró una lista de los partos realizados en el periodo de estudio dividido por el número de muestra dando como resultado una constante que fue el intervalo que se ocupó para clasificar los expedientes.
Criterios de inclusión:
Todas las pacientes que presentaron parto vía vaginal en el Hospital Nacional de Totonicapán “Dr. José Felipe Flores” en el período en estudio.
Todas las pacientes que presentaron hemorragia posparto en el periodo de estudio definiendo esta como, aquella en que la pérdida de sangre fue igual y/o superior a 500ml en el transcurso de las 24 horas siguientes al parto y aquellas que tuvieron reducción del 10% del hematocrito.
Criterios de exclusión:
Todas las pacientes en las que se haya practicado cesárea. Métodos e instrumentos para la recolección de datos
HEMORRAGIA POSTPARTO: Se considerará como “SI” todo sangrado mayor o igual a 500 ml. Todo lo que difiera se tomará como “NO”.
CAUSA BÁSICA: Se describirá la causa que provocó la hemorragia posparto.
CATEGORÍA DEL QUE ASISTIÓ LA HPP: En este inciso se describirá el cargo del personal que asistió la HPP.
Métodos de análisis de la información:
La información recolectada se analizará mediante procesamiento computarizado, con ayuda de Word, hoja de cálculos Excel y el programa estadístico EPI INFO Versión 6.3 del CDC de Atlanta. Para el análisis estadístico se utilizaran medidas simples de frecuencias expresadas en porcentajes.
VARIABLES. 1. Edad 2. Procedencia. 3. Ocupación. 4. Gesta. 5. Paridad. 6. Aborto. 7. Cesárea. 8. Legrado.
9. Factores de riesgo durante el embarazo 10. Enfermedades concomitantes
11. Medicamentos durante el embarazo 12. Factores de riesgo intraparto
13. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto. 14. Categoría del personal de salud.
15. Hemorragia posparto. 16. Causa de HPP.
PLAN DE PREGUNTAS DE LA ENCUESTA PARA EL ANÁLISIS.
Características sociodemográficas.
Antecedentes obstétricos.
Categoría del personal de salud que asistió el parto.
Factores de riesgo durante el embarazo e intraparto
Enfermedades concomitantes con el embarazo
Aplicación del manejo activo del tercer período del trabajo de parto.
Relación entre la aplicación del manejo activo y la categoría del personal de salud que asistió el parto.
Otros fármacos prescritos en los diferentes periodo del parto y el número de fármacos utilizados por pacientes
Fármacos prescritos durante el embarazo
Frecuencia de la hemorragia posparto.
Relación entre el número de gestas con la presencia de HPP.
Relación de la edad con la aparición de HPP.
Causas de la HPP.
Fármacos utilizados en el tratamiento de la HPP.
Medidas no farmacológica en el manejo de la hemorragia posparto.
RESULTADOS
En relación a las características sociodemográficas con respecto a la edad se encontró que el grupo etáreo más frecuente fue el de 19-35años con 69.2% (40), seguido por el grupo 16-18 años con 25.8% (15), y el grupo de 35-38 años con un 5% (cuadro No 1).
Con respecto a la procedencia se encontró que el 70.3% provenían de Totonicapán y sus 48 cantones y el 29.7% provenían de los diferentes municipios de Totonicapán, comportándose en ambos grupos de igual manera.
En relación a la variable que establece, si la paciente fue referida, se identificó que el 71.4% de las pacientes no fueron referidas y existe un 3.8% que no fue consignado en el expediente clínico (cuadro No 1).
Con respecto a los antecedentes obstétricos en relación a la gestación se encontró que la mayoría de las pacientes atendidas fueron multigesta, con 41.7%(24), éstas
pacientes tenían más de 3 embarazos según la tabulación de los datos en este estudio, seguido de las primigesta con 38.7% (22) (cuadro No.2).
En cuanto a la presencia de antecedentes de cesárea se observó que sólo el 1.4% (1) tenían dichos antecedentes (cuadro No.2)
Referente al aborto se observó que el 13.4%(8), tenían antecedente de aborto y que al 9.8% (6) se les realizó legrado.
Con respecto a la variable edad gestacional más frecuente en un 89.7% fue 37-41 6/7 Semanas de Gestación, comportándose igual en ambos grupos. (Cuadro No3) En relación al número de controles prenatales, se encontró que el 20.8% no tenían ningún control y el 27.8% era deficientes, (cuadro No 3).
En las mujeres atendidas en labor y parto el 98% presentaba factores de riesgo en el embarazo y en el grupo de las que presentaron hemorragia pos parto, el 100% tenía factores de riesgo durante el embarazo.
De los factores de riesgos preconcepcionales, se observó que en orden de frecuencias se presentaron; bajo nivel socioeconómico con el 44.8%(26), primigesta 22.9%(13), adolescentes 17.9%(10), multiparidad 13.8%(8), añosa 1.4%(1), otras factores del embarazo se presentan en menos del 1%(cuadro No4)
En los factores de riesgos del embarazo se destacan en orden de frecuencia: CPN deficiente 36.8% (21), infección de vías urinarias 30.8% (18), leucorrea 25.3%(15), sin CPN 12.5%(7), fecha de ultima menstruación desconocido 5.1%(3), anemia 3.5% (2), ruptura prematura de membrana 2.9%(2), postérmino 2.1% (1), pretérmino 1.9 % (1), feto grande 1.6 %(1), y otros factores de riesgo del embarazo con porcentajes menores del 0.8%; Crecimiento Intrauterino Retardado (CIUR), Oligohidramnios, Gemelares e hipertensión. (Cuadro No 5).
Al evaluar los factores de riesgo intraparto se encontró que el 82 % (48) de los pacientes tenían algún factor de riesgos al momento del parto (cuadro No 6).
Entre los factores de riesgos intraparto que se encontró en el estudio que los más frecuentes fueron: expulsivo 23% (13), hipodinamia uterina 21.9% (13), primigesta 15.9% (9), adolescente 9.3 %(5) ruptura precoz de membrana 6.9 % (4), multiparidad 5.3% (3), y otras que fueron menor al 4% (cuadro No 7).
Al analizar los fármacos utilizados durante primer periodo del parto se encontraron que los más usados en orden de frecuencia fueron: oxitocina con un 73.1% (42), Dextrosa al 5% en un 71.3% (41).
En cuanto a los fármacos utilizados en el segundo periodo del parto se encontraron en orden de frecuencia: oxitocina 24.1% (14), Dw 5% 13.7% (8), hartman y misoprostol 3.4 % respectivamente (dos casos cada uno), (Cuadro No 8).
Con respecto a los fármacos utilizados en el tercer periodo del trabajo del parto se encontró que en el 98%(57) de los pacientes recibieron algún tipo de fármaco (Cuadro No9)
Al evaluar los fármacos utilizados durante el tercer periodo del parto se encontró que los mas usados en orden de frecuencia fuera: oxitocina 10UI con 98%, (57) y acetaminofen con un 9. 4% (5), Dextrosa al 5% con 5.8% (3) y oxitocina 5UI con 1.3% (1) (cuadro No 10).
Se observó con respecto al manejo del embarazo y su correlación con la presencia de hemorragia postparto se encontró, que el 58.4% de la pacientes que presentaron hemorragia se realizó manejo activo.
En cuanto a los fármacos utilizados en el tratamiento de la hemorragia postparto se identificaron en orden de frecuencia: oxitocina 20UI en un 100% de los pacientes (58), Dextrosa al 5% en un 83.1% (48), hartman 41.6% (24), y paquete globular 100% (58).
En relación a las medidas farmacológicas utilizadas en el tratamiento postparto se encontró que el 91.6% de las pacientes se les realizó algún tipo de medida farmacológicas, siendo éstas en orden de frecuencia: masaje uterino 54.5 % (32), reparación de desgarro vaginal 27.3 % (16), legrado uterino 18.1 %(10), y reparación perineal 9.1% (5), no se observó la realización de laparotomía exploratorio (HTA, ligadura de arterias uterinas, ligadura arteria iliaca interna). Con respecto a las causas de hemorragias postparto se identificaron en orden de frecuencia: hipotonía uterina 49.7% (28), desgarro de tejidos blando 25.3%(15), restos placentarios 8,3% (5) y causa desconocidas 16.7%(10)
En relación a las complicaciones de la hemorragia postparto se encontró que el 100% de los casos tuvieron complicación, que en todas fue anemia, pero no se presento ningún caso de muerte.
Con respecto al manejo de la Hemorragia postparto se observó que en el 83.3 % de las pacientes con hemorragia pos parto se encontró la causa.
Del manejo de la hemorragia posparto según causa se presentó que de las diez pacientes que se le realizaron legrado, cinco de ellas tenían resto posparto y las otras con causa desconocida.
Todas las pacientes con desgarros del canal del parto se les realizó suturas de las mismas y administración de oxitocina 20 UI en solución, y manejo hemodinámica, no se reportan uso de masaje uterino; en las pacientes que su causa fue hipotonía se manejaron con masaje uterino, solución de oxitocina 1000cc más 20 UI y manejo hemodinámica en el 100% de los casos.
Todas las pacientes presentaron hemorragia activa superior a los 500 ml por lo cual esta se clasificaba como Hemorragia Post Parto. Los niveles de hemoglobina en el 85 % de los casos se encontraban entre 12-19 g/dl
CONCLUSIONES
1. EL perfil de las pacientes atendidas en sala de labor y parto es una mujer entre 19-35 años, nulípara, con embarazo a término, de Totonicapán y sus 48 cantones, con controles prenatales deficientes o nulos y en su mayoría acuden de manera espontánea a este hospital.
2. La mayoría de las pacientes presentan factores de riesgos durante el embarazo siendo los más frecuentes bajo nivel socioeconómico, primigesta adolescente, multiparidad, CPN deficiente, infección de vías urinarias entre otros. Durante periodo del parto como: expulsivo, hipo dinamia, nuliparidad, adolescencia, ruptura prematura de membrana etc.
3. Las principales causas de hemorragia posparto la constituyen la hipotonía uterina, desgarro del canal del parto y restos placentarios, siendo los fármacos más utilizados en este tratamiento 5UI, dextrosa al 5%, Hartman. Y se realizaron en la mayoría de los casos manejo no farmacológico. No se
presentó ninguna histerectomía, ni muerte materna por hemorragia postparto en el periodo de estudio.
4. En todos los casos de Hemorragia Post Parto, los cuales requirieron de transfusión sanguínea, se cumplió con los criterios transfucionales. Ninguna transfusión fue innecesaria.
5. Se aplicación el protocolo con sus medidas farmacológicas y no farmacológicas, en todos los casos de hemorragia por causa de hipodinamia uterina, no así en el resto de causa (desgarros y resto posparto), que se cumplió parcialmente el protocolo realizándose solamente el tratamiento hemodinámico.
6. el estudio no cuenta con una comparación adecuada con la problemática guatemalteca con respecto a la salud materna, en el departamento de Totonicapán, debido a una mala comunicación con la Dirección del Área de Salud correspondiente a Totonicapán.
RECOMENDACIONES
1. Dedicar mas tiempo a la investigación de este tema ya que durante el período de 4 meses la incidencia de Hemorragia Post Parto y como fue tratada (los datos obtenidos) es muy pequeña para llegar a conclusiones validas.
2. El Ministerio de Salud debería de promover y divulgar el protocolo de prevención y manejo de Hemorragias Post Parto en todas las unidades de Salud; a través de cursos, seminarios, talleres, haciendo énfasis en aquellas zonas con mayor incidencia de casos.
3. Se recomienda una nueva divulgación y promoción del Protocolo para que todo el personal recuerde la importancia del manejo activo y hemorragia
posparto según protocolo, así como plasmar en los expedientes los pasos que este involucra
4. Dar a conocer a todo el personal de salud los resultados para lograr un consenso en el cumplimiento del protocolo y de esta manera reducir la hemorragia postparto con medidas sencillas y de bajo costo, ya que la HPP sigue siendo la principal causa de morbi-mortalidad materna en Guatemala. 7. Se recomienda analizar sistemáticamente los expedientes clínicos de las
pacientes que presenten HPP, además de valorar y discutir críticamente las causas desencadenadas
BIBLIOGRAFIA
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12. Thomas Loftus L, Geoffrye V.P. Obstetricia 15a ed. México. El Manual Moderno. 1994.
13. WHO. Care in normal birth: a practical guide. Report a Technical Working Group.
CUADRO No. 1
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE PACIENTES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOPITAL NACIONAL “Dr. JOSÉ FELIPE FLORES” TOTONICAPAN, JULIO – 19
NOVIEMBRE 2008 EDAD CON HEMORRAGIA POST PARTO No. % 16 –18 15 25.8 19 – 35 40 69.2 35 – 38 3 5 PROCEDENCIA TOTONICAPAN Y 48 CANTONES 70.3 MUNICIPIOS DE TOTONICAPÁN 29.7 REFERIDAS SI 15 24.8 NO 41 71.4 NO SE REPORTA 2 3.8 CUADRO No. 2
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOPITAL NACIONAL “Dr. JOSÉ FELIPE FLORES” TOTONICAPAN, JULIO – 19
NOVIEMBRE 2008 ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
CON HEMORRAGIA POST PARTO
GESTA No. % PRIMIGESTA 22 38.7 BIGESTA 12 19.6 MULTIGESTA 24 41.7 PARTOS NULIPARA 25 42.2 MULTIPARA 21 37 GRAN MULTIPARA 12 20.7 ABORTO SI 8 13.4
NO 50 86.6 CUADRO No. 3
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS EN LAS PACIENTES
CUADRO No. 4
FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES ENCONTRADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOPITAL NACIONAL
“Dr. JOSÉ FELIPE FLORES” TOTONICAPAN, JULIO – 19 NOVIEMBRE 2008 FACTORES DE RIESGO
PRECONCEPCIONALES
No. %
Bajo nivel socioeconómico 15 26.4
Primigesta 14 24.1 Adolescencia 11 18.9 Multiparidad 7 11.7 Añosa 1 1.4 Talla baja 1 1.1 Insuficiencia venosa 1 0.8
Período inter genésico corto 1 0.8 Analfabetismo 1 0.6 Maltrato familiar 1 0.6 ANTECEDENTES GENECOOBSTETRICOS
CON HEMORRAGIA POST PARTO EDAD GESTACIONAL (semanas) No. % <36 10 16.7 36 – 41 6/7 48 83.3 ≥42 0 0 No. De CPN NINGUNO 10 16.7 1 – 3 15 25 4 – 6 10 16.7 > 7 24 41.6
LUGAR DE REALIZACION DEL CPN
CENTRO DE SALUD 53 91.6
CUADRO No. 5
FACTORES DE RESGO DEL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PATO DEL HOSPITAL NACIONAL “DR. JOSE FELIPE FLORES” TOTNICAPAN DE JULIO A
19 DE NOVIEMBRE 2008
FACTOR DE RESGO DEL EMBARAZO No. %
Control prenatal deficiente 22 38.8
Infección vias urinarias 19 32.5
Leucorrea 15 26.7
Sin control prenatal 6 13.2
Fecha ultima menstruación desconocida 3 5.4
Anemia 2 3.7 RPM 2 3.2 Post termino 1 2.3 Pre termino 1 2.0 Feto grande 1 1.7 CUADRO No. 6
FÁRMACOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PATO DEL HOSPITAL NACIONAL “DR. JOSE FELIPE FLORES” TOTNICAPAN DE
JULIO A 19 DE NOVIEMBRE 2008
FARMACOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO No. %
SI 31 53.1 NO 27 46.9 TIPO DE FARMACO Amoxicilina 28 48.7 Clotrimazol 24 42 Trimetropim sulfa 4 6.1 Ampicilina 1 2.5 CUADRO No. 7
PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PATO DEL HOSPITAL NACIONAL “DR. JOSE FELIPE FLORES” TOTNICAPAN DE
JULIO A 19 DE NOVIEMBRE 2008
PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO No. %
SI 48 82
NO 10 18
CUADRO No. 8
UTILIZACION DE FARMACOS DURANTE EL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PATO DEL HOSPITAL NACIONAL “DR. JOSE
FELIPE FLORES” TOTNICAPAN DE JULIO A 19 DE NOVIEMBRE 2008
PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO No. %
SI 57 98
NO 1 2
CUADRO No. 9
FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PATO DEL HOSPITAL NACIONAL “DR. JOSE FELIPE
FLORES” TOTNICAPAN DE JULIO A 19 DE NOVIEMBRE 2008
TIPO DE FARMACO No. %
Dextrosa 5% 31 5.8 Oxitocina 10 UI 57 98 Oxitocina 5 UI 1 1.3 Ergonovina 1 0.8 Acetaminofen 5 9.4 CUADRO No. 10
MANEJO EXPECTANTE DEL III PERIODO Y SU CORRELACION CON LA PRESENCIA DE HEMORRAGIA POST PARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PATO DEL
HOSPITAL NACIONAL “DR. JOSE FELIPE FLORES” TOTNICAPAN DE JULIO A 19 DE NOVIEMBRE 2008 MANEJO EXPECTANTE SI No. % NO No. % TOTAL No. %
Hemorragia post parto 1 1.9 24 41.6 2 3.2
No Hemorragia post parto 57 98.4 34 58.4 56 96.8
TOTAL 58 100 58 100 58 100
UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y FARMACIA
PROGRAMA DE EXPERIENCIAS DOCENTES CON LA COMUNIDAD –EDC- SUBPROGRAMA DE EJERCICIO PROFECIONAL SUPERVISADO –EPS-