Mecanismo de funcionamiento de la TRC

En un corazón sano, la activación eléctrica se produce de forma secuencial desde las aurículas hacia los ventrículos, conducida por el sistema His-Purkinje, que se transmite de forma prácticamente simultánea al miocardio, produciéndose un acortamiento de las fibras

musculares y la eyección del VI en sístole. En condiciones normales, este acoplamiento electro-mecánico es rápido y eficaz, existiendo una sincronía aurículo-ventricular (AV), interventricular e intraventricular.

El llenado ventricular viene determinado por el llenado que se produce al relajarse activamente el ventrículo tras una contracción previa, y a la contracción auricular. La activación AV, caracterizada por la onda P y el intervalo PR permite una adecuada sincronización de las dos fases del llenado ventricular. A continuación se activan ambos ventrículos, iniciándose en el septo interventricular anterior y desplazándose rápidamente a través de las ramas del haz de His, contrayéndose el septo y pared posterolateral del VI casi simultáneamente, y el ventrículo derecho de forma sincrónica con el septo. La activación intraventricular tiene lugar de endocardio hacia epicardio, siendo el epicardio de la base del ventrículo derecho en la zona inferior o anterior la última en activarse.35

Alrededor de un tercio de los pacientes con IC y FE reducida tienen algún grado de asincronía medida por el retraso en la conducción eléctrica, con un complejo QRS mayor de 120ms.21

Este retraso en la conducción producirá la activación temprana de unos segmentos del miocardio a la vez que otros segmentos se estiran, produciendo asincronía mecánica. La existencia de asincronía ventricular se asocia a alteraciones mecánicas como la alteración del llenado ventricular, reducción e ineficiencia de la función sistólica global del VI y empeoramiento de la insuficiencia mitral. Estos factores sostenidos en el tiempo conllevan a la progresión de síntomas clínicos y a un aumento de la morbimortalidad, habiéndose demostrado un aumento de mortalidad proporcional al incremento de la duración del complejo QRS.36

El ejemplo más claro de alteración electromecánica se da en el bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH), que produce un retraso en la contracción del VI y un retraso relativo de la relajación del mismo, con una diástole más corta y menos eficiente. La despolarización de ambos ventrículos se invierte, con una contracción del VD relativamente adelantada (asincronía interventricular) y una activación temprana del septo interventricular junto a estiramiento de la pared libre del VI, seguido de la contracción tardía de la pared lateral (asincronía intraventricular). La despolarización alterada del septo interventricular se relaciona con una presión diferencial anómala entre ambos ventrículos, influyendo en la asincronía interventricular, en la disminución del trabajo sistólico y la reducción de la contractilidad miocárdica. La contracción regional del VI será menos eficiente, ocasionada

una activación de la pared libre posterior al cierre de la misma. La secuencia de activación de los músculos papilares se altera también, provocando la aparición o empeoramiento de la severidad de la insuficiencia mitral. En muchas ocasiones se asocian alteraciones de la conducción aurículo-ventricular lo que determina la aparición simultánea de asincronía AV Todos estos mecanismos interfieren en el agravamiento de los síntomas de la IC y una mayor mortalidad en los pacientes con BRIHH.37 _{El objetivo final de la TRC es revertir estos}

mecanismos de asincronía mejorando la eficiencia de la contracción aurículo-ventricular, interventricular e intraventricular mediante la estimulación secuencial con electrodos intracavitarios. Estos electrodos se implantan a nivel de la aurícula derecha, ventrículo derecho y a través de una rama venosa del seno coronario sobre la pared libre del ventrículo izquierdo (Figura 4).

Figura 4. Componentes del dispositivo de TRC

Electrodo ventrículo derecho

Generador TRC-M o TRC-D Electrodo aurícula derecha Electrodo seno coronario

Esta descoordinación mecánica se ha visto en sujetos con BRIHH en el ECG de superficie, habiéndose descrito una descoordinación mecánica similar en otros tipos de trastornos de la conducción eléctrica, incluso en pacientes con QRS estrecho, aunque la indicación de la estimulación biventricular en estos casos es más incierta.

Los mecanismos exactos responsables de los beneficios a corto y largo plazo en la TRC continúan siendo estudiados. Inicialmente se comprobó que la generación de dos frentes de activación eléctrica en ambos ventrículos “resincronizaba” o coordinaba la contracción alterada en el BRIHH, lo que mejoraba los parámetros hemodinámicos haciendo más eficiente la contracción del VI, aumentaba el gasto cardiaco sin aumentar el consumo miocárdico de oxígeno ni la frecuencia cardiaca, aumentaba el tiempo de llenado ventricular y reducía la asincronía. A corto y medio plazo estos efectos mecánicos provocaban una disminución de volúmenes del ventrículo izquierdo, un aumento de la fracción de eyección, y una disminución del grado de insuficiencia mitral. Este remodelado inverso del ventrículo se relacionaba con una mejoría a nivel clínico de la clase funcional, capacidad de ejercicio, eventos arrítmicos, hospitalizaciones por IC y muerte.38, 39

La respuesta fisiológica a la TRC se ha comprobado en modelos animales de IC con asincronía, en los que se provocaba una descoordinación electromecánica mediante la ablación de la rama izquierda del haz de His o la estimulación rápida desde el VD. Estos modelos han permitido entender mejor los mecanismos fisiopatológicos de la TRC a nivel celular y molecular. La TRC revierte alteraciones bioquímicas existentes en el transporte del calcio, en el funcionamiento de los canales iónicos y en el acortamiento de sarcómeros, reduce la activación de kinasas de estrés y disminuye la apoptosis celular.40, 41 _{El conocimiento de}

dichas alteraciones permite avanzar en el descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas así como en el desarrollo de biomarcadores que ayuden en la selección de candidatos a la TRC.