Distintos reportes actuales indican que el principal meca- nismodetraumaenlasfracturasdepelvisenni ˜nosocurreen pacientesinvolucradosenalgúntipodeaccidentedetránsito, comoacompa ˜nanteopeatón;estorepresentael83%.Shore etal.reportanquelasfracturasmáscomunesfueronclasifi- cadascomotipoiii(eltipoAyelBensimilaresproporciones),
representandoel71%.Deellas,el74%estuvieroninvolucradas enaccidentesdetránsito2,10.
Lesionesasociadas
Enlasfracturasdepelvisenni ˜nosconfrecuenciaseencuen- tranotraslesionesporserelresultadodeuntraumadealta energía;segúnlaliteratura,sereportanhastaenun78%11.Los
informesmásrecientesindicanquelasmáscomunessonel traumacraneoencefálico(40-42%)ylasfracturasenlasextre- midades,en especial de miembros inferiores (35-42%). Les siguenenfrecuencialaslesionestorácicas,representandoun 27-33%,hematomaspélvicosoretroperitonealesconun18%, laslesionesabdominalesyurogenitales,querepresentanun 17%,y,porúltimo,lasvasculares,quesonpocofrecuentes2,11.
Aunque las lesiones vasculares representanun porcen- tajemínimo,enlaliteraturaencontramosunreportedeun caso:pacientemasculinode13a ˜nosdeedad,víctimadeun accidente de tránsito en calidad de peatón, quien ingresó conescaladeGlasgowde9/1,hemodinámicamenteestable, luxación de la sacroilíaca izquierda, fractura compleja del acetábuloizquierdoydiástasisdelasínfisisdelpubis.Ade- máspresentóhematomapélvicoquecomprimíaydesplazaba lavejiga, hematoma subduraly fractura de tibia y peroné ipsilateral.Elpaciente fuetratadodeurgenciacon tracción esqueléticay,apesardehaberletransfundido6unidadesde glóbulosrojosempaquetados,presentó descensodelhema- tocritode35a23%,porloqueserealizóunaarteriografíay sediagnosticóunalesiónenlaarteriailíacainternaizquierda queseembolizó,controlandolahemorragia12.
Opcionesdetratamiento
Es tradicional que las fracturas de pelvis se manejen de formaortopédicanoquirúrgica:cama,reposo,frondaspélvi- cas,tracciónesqueléticaoespicasdeyeso.Laclásicaforma de tratamiento sebasa enel gran potencial de curacióny remodelacióndeestegrupodepacientesconesqueletoinma- duro, así como en las propiedades estructurales (periostio grueso,ligamentosfuertes),queaumentanlaestabilidadde lasfracturas.Otrarazónparamanejardeformaconservadora aestospacientes eselriesgo delesionarelcartílagotrirra- diadoduranteelprocedimientoquirúrgico,quetraeríacomo consecuenciaunadiscrepanciadelongitudyasimetríapél- vica.Sinembargo,algunosreportesindicanquepacientescon fracturas acetabularesdesplazadas con compromisode las sacroilíacas yverticalmenteinestablesque sontratadosde formaortopédicanoquirúrgicapresentanalargoplazodolo- reslumbares,asimetríapélvicaydiscrepanciadelongitudde losmiembrosinferiores,entreotrascondiciones.
Loscriteriosdemanejoquirúrgicoenni ˜nosnoestánesti- puladosconclaridad;sinembargo,Karunakaretal.proponen 5 criterios: 1) fractura o luxación sacroilíaca con despla- zamiento>1cm; 2) diástasis de lasínfisis del pubis>4cm; 3)fracturasacetabularesensuperficiedecarga>2mm;4)com- promisodelaparedposteriordelacetábulo,y5)deformidades rotacionalesdelapelvis13.Elmanejodelasfracturasdepel-
visenni ˜noscon C-Clamp estáindicadopara lasdel anillo posterior,comoindicanHoltyMencio,ensureportedecaso14.
Discusión
Lasfracturaspélvicasyacetabularessonmenoscomunesen ni ˜nosqueenadultosycongranfrecuenciasonelresultado detraumasdealtaenergía.Unafracturapélvicaenunni ˜no obligaaunarevisióndeotrosórganososistemas,incluyendo elvascular,elgenitourinarioyelneurológico,porpotenciales lesionesquecomprometanlavida15.
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repertmed cir.2016;25(3):168–173Leonardetal.,en2010,referenciancómoenlosni ˜noslas lesionesasociadasidentificadaspuedenserdifícilesdediag- nosticardebidoalainhabilidadparaestablecerunaadecuada comunicaciónmédico-paciente,secundariaavariosfactores comolaedad,laincapacidadparacumplirórdenesolapér- didadelestadodeconciencia1,convirtiéndoseenunretola
aproximacióndiagnósticaylaevaluaciónminuciosa. Eldiagnósticosebasaenlahistoriaclínica,enparticularen elmecanismodetrauma,laevaluaciónyelexamenclínico,y unadetallada evaluaciónimaginológica.Eltratamiento,por lo general no quirúrgico, basado en la naturaleza elástica delapelvispediátricaylostejidos blandoscircundantes15,
debe además individualizarse de acuerdo con la edad, la clasificacióndelafractura,laestabilidaddelanillo pélvico, las lesiones concomitantes y laestabilidad hemodinámica del paciente. Una consideración estructural importante es el cartílagotrirradiado, cuyas lesionespor el traumao por lasintervenciones implicarándiscrepanciasde longitud en laextremidad, por lo que existen como alternativas siste- mas de fijación externa para el desplazamiento del anillo pélvicomayoresde 2mm. Las complicacionesrelacionadas con estas lesiones pélvicas o acetabulares pueden incluir: alteracionesdelcrecimientodelacetábulo,displasiaacetabu- lar,subluxacióndecadera,incongruenciadelaarticulación coxofemoralyosteonecrosisdelacabezafemoral.Otrasdes- critascomprenden miositisosificante o déficit neurológico secundarioalesionesdeplexosnerviososciático,femoraly/o lumbosacro16.
Sin embargo, también existe literatura relacionada con alternativasdetratamientoquirúrgico.Karunakaretal.publi- caronen2005unaseriede18pacientesmenoresde16a ˜nos deedadconfracturasinestablesdepelvisyacetábulotratados medianteestabilizaciónquirúrgicaenunperiodode7a ˜nos. Fueronevaluadasvariablescomoconsolidacióndelafractura, tiempode unión, complicacionesy resultados funcionales. Encontraronquetodaslasfracturasestabanconsolidadasa las10 semanasyningúnpacientepresentócomplicaciones delasheridas,infecciónodetencióndelcrecimientoenun seguimientoa36meses.Estosresultadosapoyanlaposibili- daddellevaracabotratamientoquirúrgicopararestaurarla simetríadelapelvisylaanatomíaperiarticular13.
Analizandolaimportanciaylagrancantidaddeelemen- tosaconsideraranteunpacientepediátricoconfracturasde lapelvisy teniendo encuenta la escasareferenciación en laliteraturanacional,basándose endescripciones decasos omencionadocomohallazgoparalelodentrodelreportede otras situaciones,este documentoseconvierteenuna útil herramientadeconsultaparatenerunconocimientosecuen- cial y ordenado y así abordar, entender y poder tratar de formacorrectaaunpacienteconfracturadepelvisyacetá- bulo.
AutorescomoVitaleetal.17,en2005,enfatizanlaimpor-
tanciavistaenlosrecientesa ˜nosdelacrecienteevidenciade lamejoríaencuantoaltratamientodeni ˜nosquesonaten- didos eninstituciones hospitalarias con experiencia y una infraestructuradedicadaalcuidadodeltraumaenpediatría. LosestudiosdeCooperetal.,Halletal.,Doolinetal.yNaka- yamaetal.17handemostradoóptimosresultadoscuando a
cargodeestospacientesestánmédicosycirujanosformados ensubespecialidadesdepediatríasoportandolarelaciónentre
laespecialización,elvolumendepacientesylosresultadosen elescenariodelenfermopolitraumatizado.
Muchosaspectosdeltraumapediátricolohacenmuydife- rentealtraumaenadultos;existenpocosestudiosrealizados para comparar de forma exhaustiva las fracturas en cada población.Elconocimiento de lascienciasbásicas, lafisio- patología, los tipos de fracturas, el abordajediagnóstico y lasconsideracionesdetratamientoquecaracterizanalhueso infantilseráútilenelfuturoparacompararlaincidencia,las característicasepidemiológicas,eltipodelesionesasociadasy losdesenlacesentrelapoblaciónpediátricaylaadulta.Debe- mos tenersiemprepresente que«losni ˜nosnosonadultos
peque ˜nos».
Responsabilidadeséticas
Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque losprocedimientosseguidosseconformaronalasnormaséti- casdelcomitédeexperimentaciónhumanaresponsableyde acuerdoconlaAsociaciónMédicaMundialylaDeclaraciónde Helsinki.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrelapubli- cacióndedatosdepacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.
Conflictodeintereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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