Medicamentos antitrombóticos

La mayoría de los pacientes en nuestro estudio fueron tratados con antiagregantes plaquetarios y con predominio importante de la aspirina y posteriormente del clopidogrel, tan solo un pequeño porcentaje recibieron tratamiento con una combinación de dos antiagregantes o de acenocumarol y un antiagregante. El tercer

grupo en prescripción fueron los antiacoagulantes orales, siendo el acenocumarol el

fármaco claramente más prescrito. En estas cohortes no se prescribió en ningún paciente ninguno de los nuevos anticoagulantes orales inhibidores del factor X o de la trombina. Esta distribución es similar a la descrita en el estudio de Collinge et al [115], aunque la warfarina fue el anticoagulante oral predominante en éste estudio. En el de Ahmed et al [116] sólo se evaluaron pacientes tratados con warfarina.

6.1.4.1 Principales indicaciones y tratamiento antitrombótico

La fibrilación auricular fue la indicación más frecuente para los anticoagulantes orales tanto para pacientes con un riesgo trombótico elevado (CHADS2 ≥5) como moderado (CHADS2 3 o 4) o bajo (CHADs2 de 0 a 2). En cambio, la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular fue la principal indicación de los antiagregantes plaquetarios, la mayoría con un riesgo trombótico moderado. Los antiagregantes sin embargo también se prescribieron en algunos pacientes para la prevención primaria y en algunos con fibrilación auricular y riesgo trombótico alto (CHADs2 ≥5) o moderado

(CHADs2 de 3 a 4). En el estudio de Ahmed et al la fibrilación auricular también fue la

indicación que motivó la prescripción de warfarina en un mayor número de pacientes tanto en la cohorte evaluada antes de aplicar el protocolo como en la cohorte posterior a la implementación del protocolo.

En nuestro estudio llama la atención la prescripción de antiagregantes a un porcentaje no despreciable de pacientes con fibrilación auricular y riesgo trombótico alto (CHADS2≥5) o moderado (CHADS2 3 o 4). Aunque la eficacia de la aspirina para la prevención trombótica en pacientes con fibrilación auricular es muy inferior a la eficacia de los anticoagulantes orales, tradicionalmente se ha venido considerando una alternativa para los pacientes frágiles o en los que la anticoagulación puede comportar

un mayor riesgo hemorrágico, aunque la anticoagulación es la alternativa recomendada

de elección para la mayoría de pacientes con riesgo trombótico alto o moderado [117].

6.1.5 Manejo perioperatorio de los pacientes tratados con anticoagulantes orales

En los últimos años cada vez más autores se han manifestado a favor de acortar el periodo entre la retirada de la medicación antitrombótica y la intervención quirúrgica. La Guia del ACCP[57,59] recomienda retirar el tratamiento con warfarina 5 días antes de las intervenciones de alto o moderado riesgo de sangrado. Existe menos

documentación sobre cuando retirar el acenocumarol y dado que tiene una semivida de eliminación menor que la de la warfarina en nuestro protocolo se recomendó retirar 4 días antes de la intervención y utilizar enoxaparina de terapia puente a dosis terapéuticas en los pacientes con riesgo tromboembólico de moderado a alto. Los resultados de nuestro estudio no muestran cambios en el tiempo de retirada del acenocumarol tras la implementación del protocolo, en cambio en el estudio de Ahmed

et al sí se describe una reducción del tiempo de retirada de la warfarina y del tiempo hasta la intervención tras la implementación del protocolo [116].

En cambio en nuestro estudio, sí se observó un mayor uso de dosis terapéuticas de enoxaparina como terapia puente en la cohorte prospectiva. Recientemente algunos autores incluso abogan por administrar dosis de vitamina K para revertir el efecto de los antagonistas de la vitamina K como medida para conseguir una recuperación más rápida de la hemostasia y poder intervenir antes [116]. En algún estudio, se ha evaluado la administración de vitamina K intravenosa para obtener una inversión del INR rápida y reducir el retraso en la cirugía y algunas pautas y protocolos ya recomiendan la administración de vitamina K para reducir urgentemente el INR en los pacientes con fractura de cadera [118,119]. Sin embargo, no hay un consenso claro sobre el calendario, la ruta o la dosis de la vitamina K para revertir la anticoagulación [116].

Por otro lado, según las recomendaciones de un estudio español recientemente publicado de Blas Dobón et al [120], en los pacientes en tratamiento anticoagulante previo al ingreso con AVK y con riesgo trombótico de moderado o alto se recomienda reanudar el tratamiento con heparina a dosis anticoagulantes a las 24 horas de finalizada la intervención si la hemostasia está asegurada. En pacientes sometidos a cirugía con alto riesgo hemorrágico retrasar el tratamiento con heparina hasta las 48-72 horas posteriores a la cirugía, si la hemostasia está asegurada. En nuestro protocolo se recomendaba iniciar el tratamiento con enoxaparina a dosis profilácticas de 6 a 12 h tras la cirugía y con dosis terapéuticas a las 48-72 h tras la intervención. Aunque en las

cirugías y/o intervenciones con un alto riesgo de sangrado se permitía retrasar la administración de enoxaparina a criterio del cirujano. En el protocolo no se especificaba el momento de reintroducción del anticoagulante oral y se dejaba a criterio del cirujano previa consulta con hemostasia.

En el estudio, tras la intervención, un porcentaje superior de pacientes de la cohorte prospectiva fue tratado con dosis profilácticas de enoxaparina, aunque las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas. Además, un mayor porcentaje recibió dosis terapéuticas de enoxaparina a las 48-72 h tras la intervención. En la mayoría se reintrodujo el tratamiento con el acenocumarol, aunque sin diferencias de días tras la intervención entre las cohortes.

Para los pacientes tratados con anticoagulantes AVK previo al ingreso y riesgo trombótico bajo, en el artículo de Blas Dobón et al [120] se recomienda reanudar el tratamiento con AVK a las 24 horas del final de la cirugía a su dosis habitual si la hemostasia es adecuada y el paciente tolera la vía oral. También se recomienda mantener dosis profilácticas de HBPM hasta alcanzar INR deseado con el AVK. En nuestro protocolo para estos pacientes se recomendaba dosis profilácticas de enoxaprina y la reintroducción del acenocumarol según criterio del cirujano y previo acuerdo con el servicio de hemostasia. En nuestro estudio hubo pocos pacientes con estas características y no se observaron diferencias entre las dos cohortes.

6.1.6 Manejo perioperatorio de los pacientes tratados con antiagregantes