25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)
pueden despacharse progresivamente. Comuníquese con su plan para saber cómo se cobra o factura el costo compartido cuando se despacha un suministro de menos de un mes.
Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos
- $55 de copago para un suministro mensual (31 días) de todos los medicamentos en este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben despacharse progresivamente en los establecimientos de atención médica prolongada. Los medicamentos genéricos pueden despacharse progresivamente. Comuníquese con su plan para saber cómo se cobra o factura el costo compartido cuando se despacha un suministro de menos de un mes.
Pedido por Correo
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - $0 de copago para un suministro trimestral
(90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel están disponibles para estos suministros con periodos tan extensos. Comuníquese con el plan para obtener más información.
Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos
- $0 de copago para un suministro trimestral (90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel están disponibles para estos suministros con
25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)
periodos tan extensos. Comuníquese con el plan para obtener más información.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos - $45 de copago para un suministro
trimestral (90 días) de medicamentos seleccionados cubiertos en este nivel. No todos los medicamentos en este nivel están disponibles para estos suministros con periodos tan extensos. Comuníquese con el plan para obtener más información.
Comuníquese con el plan para solicitar una lista completa de los medicamentos cubiertos durante la brecha.
Cobertura por catástrofe
Una vez que su desembolso personal anual por medicamentos alcance $4,750, usted paga la cantidad que sea mayor entre los siguientes:
- 5% de coaseguro, o
- $2.65 de copago para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que reciben tratamiento de
genéricos) y $6.60 de copago para cualquier otro medicamento.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden tener cobertura en circunstancias especiales, por ejemplo, durante una enfermedad cuando se encuentra viajando fuera del área de servicio del plan y no hay farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más de la cantidad correspondiente al costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que
25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)
tenga que pagar el cobro completo de la farmacia por el medicamento y enviar después la documentación para recibir el reembolso de Simply Level (HMO SNP).
Cobertura inicial fuera de la red
Se le reembolsará hasta el costo del plan del medicamento menos lo siguiente para los medicamentos adquiridos fuera de la red, hasta que el costo total anual en
medicamentos alcance $2,970:
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - $0 de copago para un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos
- $0 de copago para un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 3: medicamentos de marca preferidos - $15 de copago para un suministro mensual
(30 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos
- $55 de copago para un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 5: medicamentos de especialidades médicas
- 33% de coaseguro para un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel.
No se le reembolsará la diferencia entre lo que cobra la farmacia que no pertenece a la red y la cantidad permitida por el plan para farmacias de la red.
25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)
Brecha en la cobertura fuera de la red
Se le reembolsará hasta 21% del costo permitido por el plan para medicamentos genéricos adquiridos fuera de la red hasta que su desembolso personal anual en medica - mentos alcance $4,750. Tenga en cuenta que el costo permitido por el plan podría ser menor que el precio que pagó por sus medica - mentos en la farmacia fuera de la red. Se le reembolsará hasta 52.5% del costo permitido por el plan para medicamentos de marca adquiridos fuera de la red hasta que su desembolso personal anual en medica mentos alcance $4,750. Tenga en cuenta que el costo permitido por el plan podría ser menor que el precio que pagó por sus medicamentos en la farmacia fuera de la red.
Brecha en la cobertura adicional fuera de la red
El plan cubre todos los medicamentos genéricos en el formulario (100% de los medicamentos genéricos en el formulario) durante la brecha en la cobertura.
El plan cubre medicamentos de marca en el formulario (4% a 5% de los medicamentos de marca en el formulario) durante la brecha en la cobertura.
Recibirá el reembolso de estos
medicamentos adquiridos fuera de la red hasta costo del plan del medicamento menos lo siguiente:
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - $0 de copago para un suministro mensual
(30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)
Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos
- $0 de copago para un suministro mensual (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos - $15 de copago para un suministro mensual
(30 días) de medicamentos seleccionados cubiertos en este nivel.
Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos
- $55 de copago para un suministro mensual (30 días) de medicamentos seleccionados cubiertos en este nivel.
No se le reembolsará la diferencia entre lo que cobra la farmacia que no pertenece a la red y la cantidad permitida por el plan para farmacias de la red.
Cobertura por catástrofe fuera de la red
Una vez que su desembolso personal anual en medicamentos alcance $4,750, se le reembolsará para los medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el costo del plan del medicamento menos su costo compartido, que es la cantidad mayor de las siguientes:
- 5% de coaseguro, o
- $2.65 de copago para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que reciben tratamiento de genéricos) y $6.60 de copago por cualquier otro medicamento.
No se le reembolsará la diferencia entre lo que cobra la farmacia que no pertenece a la red y la cantidad permitida por el plan para farmacias de la red.
26. Servicios dentales
27. Servicios para la audición
Simply Complete o Simply Level
No se da cobertura a los servicios dentales preventivos (como las limpiezas).
Simply Complete
No se da cobertura a los exámenes auditivos complementarios de rutina y los audífonos.
0% o 20% de coaseguro para los exámenes
diagnósticos de la audición.
Simply Level
No se da cobertura a los exámenes auditivos complementarios de rutina y los audífonos.
20% de coaseguro para los exámenes
diagnósticos de la audición.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para los beneficios dentales
cubiertos por Medicare.*
$0 de copago para los siguientes beneficios
dentales preventivos:
- hasta 2 exámenes orales cada año. - hasta 2 limpiezas cada año.
- hasta 1 radiografía dental cada año. El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para los exámenes
diagnósticos de la audición cubiertos por Medicare.*
$0 de copago para:
- hasta 1 examen auditivo complementario de rutina cada año.
- hasta 1 evaluación para adaptar audífonos cada año.
$0 de copago para:
- hasta 2 audífonos para oído interno cada año.
- hasta 2 audífonos para oído externo cada año.
- hasta 2 audífonos sobre el oído cada año.
$1,000 como límite de cobertura del plan
para audífonos cada año.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para los beneficios dentales
cubiertos por Medicare.
$0 de copago para los siguientes beneficios
dentales preventivos:
- hasta 2 exámenes orales cada año. - hasta 2 limpiezas cada año.
- hasta 1 radiografía dental cada año. El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para los exámenes
diagnósticos de la audición cubiertos por Medicare.
$0 de copago para:
- hasta 1 examen auditivo complementario de rutina cada año.
- hasta 1 evaluación para adaptar audífonos cada año.
$0 de copago para:
- hasta 2 audífonos para oído interno cada dos años.
- hasta 2 audífonos para oído externo cada año.
- hasta 2 audífonos sobre el oído cada año.
$800 como límite de cobertura del plan
para audífonos cada año.
BENEFICIO MEDICARE ORIGINAL