Resumen de Beneficios

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H5471-007 H5471-020

2013

Donde su salud simplemente viene primero

Resumen

de Beneficios

Hillsborough

Hernando/Pasco/Pinellas

Polk

H5471-007 H5471-007 H5471-020

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Muchas gracias por su interés en Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP). Nuestros planes son ofrecidos por SIMPLY HEALTHCARE

PLANS, INC., un Plan de Necesidades Especiales (SNP, Special Needs Plan) de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, Health Maintenance Organization) que tiene contrato con el gobierno federal. Estos planes están diseñados para personas que cumplen requisitos específicos de afiliación. Es posible que usted reúna los requisitos necesarios para afiliarse a Simply Complete (HMO SNP) si recibe asistencia del estado y de Medicare. Todos los costos compartidos en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Si se le ha diagnosticado Diabetes mellitus, podría reunir los requisitos para afiliarse a Simply Level (HMO SNP).

Comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP) para saber si reúne los requisitos para la afiliación. Nuestro teléfono se incluye al final de esta introducción.

En el Resumen de Beneficios encontrará algunas características de este plan. No abarca todos los servicios que cubrimos ni tampoco la totalidad de limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP) y solicite la “Evidencia de Cobertura”.

USTED TIENE VARIAS OPCIONES EN LA ATENCIÓN MÉDICA

Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diversas opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original Medicare (copago por servicios

recibidos). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP). Existen también otras alternativas. Usted elige. Cualquiera que sea su decisión, seguirá estando en el Programa Medicare. Para Simply Complete (HMO SNP), si usted reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (elegibilidad doble), puede afiliarse a un plan o desafiliarse de él en cualquier momento.

Para Simply Level (HMO SNP), si tiene una o más de las enfermedades incluidas, podrá afiliarse al plan en cualquier momento pero solo podrá desafiliarse en ciertos momentos.

Si desea más información, comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP) llamando al número telefónico impreso al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las personas con TTY/TDD deben marcar 1-877-486-2048. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los siete días de la semana.

¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?

Este Resumen de Beneficios le ayudará a comparar Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP) con el Plan Original Medicare. Las tablas incluidas contienen algunos de los beneficios importantes para la salud. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare.

Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original Medicare. También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar de un año a otro.

¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE SIMPLY COMPLETE (HMO SNP) O SIMPLY LEVEL (HMO SNP)?

Hay más de un plan incluido en este Resumen de Beneficios. El área de servicio para estos planes es: Condados de Hernando, Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk en Florida. Usted debe residir en una de estas áreas para afiliarse a estos planes.

¿QUIÉNES REÚNEN LOS REQUISITOS PARA AFILIARSE A SIMPLY COMPLETE (HMO SNP) O SIMPLY LEVEL (HMO SNP)?

Usted puede afiliarse a Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de

Medicare, y vive en el área de servicio.

Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal no cumplen las condiciones para afiliarse a Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP) a menos que estén afiliadas a nuestra organización y hayan permanecido así desde el comienzo de su diálisis.

También puede recibir asistencia del estado para afiliarse a Simply Complete (HMO SNP).

Su médico debe haberle diagnosticado Diabetes mellitus para afiliarse a Simply Level (HMO SNP). Comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP) para saber si reúne los requisitos para la afiliación.

¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS?

Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP) han creado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solamente puede consultar médicos que formen parte de nuestra red. Los

1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013

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cambiar en cualquier momento.

Si lo desea, puede solicitar el directorio de proveedores vigente. Si desea consultar la lista actualizada, visítenos en www.mysimplymedicare.com. El número telefónico del Departamento de Servicio al Cliente se indica al final de esta introducción.

¿QUÉ SUCEDE SI VOY CON UN MÉDICO QUE NO ESTÉ EN LA RED?

Si elige ir a un médico fuera de nuestra red, usted deberá pagar por los servicios prestados. Ni Simply Complete (HMO SNP) ni Simply Level (HMO SNP) ni el Plan Original Medicare pagarán estos servicios, excepto en algunas situaciones (por ejemplo, si re requiere atención de emergencia).

¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS RECETADOS SI ME AFILIO A ESTE PLAN?

Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP) han creado una red de farmacias. Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que nosotros no paguemos sus medicamentos recetados si usa una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en http://www.simplyhealthcareplans.com/

medicare/pharmacy. El número telefónico del Departamento de Servicio al Cliente se indica al final de esta introducción.

¿CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O DE LA PARTE D DE MEDICARE?

Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP) cubren tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare como los de la Parte D de Medicare.

¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS?

Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP) usan un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos que cubre su plan para atender

podemos añadir o retirar medicamentos, hacer modificaciones a las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar la cantidad que usted paga por alguno de ellos. Si hacemos alguna modificación a la lista que limite la capacidad de los afiliados para surtir sus medicamentos recetados, daremos aviso a quienes queden afectados antes de hacer el cambio. Nosotros le enviaremos un formulario, y también podrá ver nuestro formulario completo en el sitio web http://www.simplyhealthcareplans. com/medicare/prescription-drug-benefit/ formularies.

Si por el momento está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos adicionales o limitaciones, podrá obtener un surtido temporal del medicamento en cuestión. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o pedir ayuda a su médico para cambiar a un medicamento alternativo que se incluya en nuestro formulario. Comuníquese con nosotros para ver si puede obtener un surtido temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos.

¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS O CON OTROS COSTOS DE

MEDICARE?

Es posible que pueda recibir ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados, y también para cubrir otros costos de Medicare. Para saber si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional, llame a:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con TTY/TDD deben marcar

1-877-486-2048. Se atiende las 24 horas de los 7 días de la

semana. También puede visitar www.medicare.gov y consultar la sección ‘Programas para personas con recursos e ingresos limitados’ en la publicación Medicare & You.

772-1213. El horario de atención es de 7:00 a.m. a

7:00 p.m., de lunes a viernes. Las personas con TTY/TDD deben marcar 1-800-325-0778, o • La Oficina Estatal de Medicaid.

¿QUÉ PROTECCIONES ME OFRECE ESTE PLAN?

Todos los Planes Medicare Advantage han acordado permanecer en el programa durante un año

calendario completo por vez. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes deciden si van a seguir participando con el programa Medicare Advantage. Un plan puede seguir ofreciendo

servicios en toda su área (el área geográfica donde el plan acepta afiliados) u ofrecer servicios solo en ciertas áreas. Asimismo, Medicare puede cancelar un contrato con algún plan si así lo decide. Aún en el caso de que su Plan Medicare Advantage se retire del programa, usted no perderá la cobertura de Medicare.

Si un plan decide no continuar por otro año calendario, debe enviarle una carta en un plazo de 90 días cuando menos antes de que termine su cobertura. En esta carta se le explicará cuáles son sus opciones para la cobertura de Medicare en su localidad.

Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si denegamos la cobertura de un artículo o un servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de organización si desea que proporcionemos o paguemos un artículo o un servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si denegamos la cobertura de su artículo o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Puede solicitar una determinación de cobertura o apelación acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión

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acelerada o la respalda, tendremos que tomar una decisión rápidamente. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún problema con nosotros o alguno de los proveedores de nuestra red que no se relacione con la cobertura de un artículo o un servicio. Si el problema se relaciona con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, Quality Improvement Organization) de su estado. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) para obtener los datos de contacto de la QIO.

Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si denegamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que demos cobertura a un medicamento de la Parte D que considere que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitar que hagamos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debería poder adquirir un medicamento no preferido con un desembolso personal más bajo. También puede solicitar una excepción en las reglas de uso y costos, por ejemplo, una excepción en el límite de la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su medicamento recetado en una farmacia. Su médico debe suministrar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura de su medicamento o medicamentos recetados, usted tiene derecho a apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Por último, usted

cobertura de un medicamento recetado. Si el problema se relaciona con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, Quality Improvement Organization) de su estado. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) para obtener los datos de contacto de la QIO.

¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)?

Un programa de Manejo Terapéutico de Medicamentos (MTM, Medication Therapy

Management) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un

programa diseñado para sus necesidades específicas en cuanto a salud y medicamentos. Usted puede decidir no participar en el programa, pero se recomienda que aproveche este servicio cubierto al máximo si llega a ser seleccionado. Si desea más información, comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP).

¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS ESTÁN CUBIERTOS EN LA PARTE B DE MEDICARE?

Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare. Entre ellos pueden incluirse los siguientes tipos de medicamentos. Si desea más información, comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP).

• Algunos antígenos: si son preparados por un médico y su administración la realiza una persona apropiadamente capacitada (que podría ser el paciente mismo) bajo supervisión médica. • Medicamentos para la osteoporosis:

medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres.

• Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen®): mediante inyección si tiene enfermedad renal en etapa

• Factores coagulantes para la hemofilia: factores coagulantes autoadministrables si tiene hemofilia. • Medicamentos inyectables: la mayoría de

medicamentos inyectables que se administran como resultado de un servicio médico.

• Medicamentos inmunosupresores: terapia farmacológica inmunosupresora para pacientes con trasplante si el trasplante se llevó a cabo en un establecimiento certificado y fue pagado por Medicare o por una aseguradora privada que actuaba como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare.

• Algunos medicamentos anticancerígenos orales: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable.

• Medicamentos orales contra la náusea: si forman parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer.

• Medicamentos para inhalación e infusión administrados con equipo médico duradero.

¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES DE PLANES?

El programa de Medicare evalúa qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, las evaluaciones de los pacientes y el servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede usar las herramientas en el sitio

www.medicare.gov. Seleccione “Planes de Salud y Medicamentos” y luego “Comparación de Planes de Salud y Medicamentos” para comparar las evaluaciones de los planes de Medicare en su área. También puede comunicarse con nosotros directamente para obtener una copia de las evaluaciones de este plan. Más adelante se ofrece el número telefónico de nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

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Visítenos en www.mysimplymedicare.com o llámenos:

Horario del Departamento de Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero:

Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.

Horario del Departamento de Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:

Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.

Los afiliados actuales deben llamar a la línea gratuita (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711)) Los afiliados potenciales deben llamar a la línea gratuita (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711)) Los afiliados actuales deben llamar localmente al (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711)) Los afiliados potenciales deben llamar localmente al (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711)) Los afiliados actuales deben llamar a la línea gratuita (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711))

Los afiliados potenciales deben llamar a la línea gratuita (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711))

Los afiliados actuales deben llamar localmente al (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711))

Los afiliados potenciales deben llamar localmente al (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711))

Si desea más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

O visite la página en Internet www.medicare.gov.

This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats.

Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letras grandes u otros formatos alternativos.

This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.

Este documento puede estar disponible en otro idioma distinto al ingles. Para obtener información adicional llame a nuestro Departamento de Servicios a los Afiliados al número telefónico antes mencionado.

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Resumen de Beneficios - Condados de Hernando, Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk 5

English: We have free interpreter services to answer any questions you

may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-577-0115. Someone who speaks English/Language can help

you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder

cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o

medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-577-0115. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 葩Ԝ裊簯聂䍩蠿鎻䈁膞࣑ୈᑞ裝ᛘ豻繆ޣ虚筶 笵贍㦟肵膈䲙蠿螙谩蝀䰞ૡ蔒籂ᛘ菈蘶觧鎻䈁膞࣑ୈ䈧講⭥ 1-877-577-0115ૡ葩Ԝ蠿襦肫簴蟇蝸ઈ髠Ҁ蜻ᑞ裝ᛘૡ䘉萙螐亩聂䍩膞࣑ૡ Chinese Cantonese: ᛘሽᡁفⲴڕᓧᡆ㰕⢙؍䳚ਟ㜭ᆈᴹ⯁୿ˈ ⛪↔ᡁفᨀ׋ݽ䋫Ⲵ㘫䆟ᴽउǄྲ䴰㘫䆟ᴽउˈ䃻㠤䴫 1-877-577-0115Ǆᡁف䅋ѝ᮷ⲴӪ଑ሷ′᜿⛪ᛘᨀ׋ᒛࣙǄ䙉ᱟа丵ݽ 䋫ᴽउǄ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang

masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-577-0115. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour

répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-577-0115. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dӏch vө thông dӏch miӉQSKtÿӇ trҧ lӡi các câu

hӓi vӅ chѭѫng sӭc khӓe và chѭѫng trình thuӕc men. NӃu quí vӏ cҫn thông dӏch viên xin gӑi 1-877-577-0115 sӁ có nhân viên nói tiӃng ViӋt giúp ÿӥ quí vӏĈk\OjGӏch vө miӉn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen

zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-577-0115. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: ␭㇠⏈ 㢌⨀ ⸨䜌 ❄⏈ 㚱䖼 ⸨䜌㜄 Ḵ䚐㫼ⱬ㜄 ␩䚨 ☐⫠Ḕ㣄 ⱨ⨀ 䋩㜡㉐⽸㏘⪰ 㥐ḩ䚌Ḕ 㢼㏩⏼␘. 䋩㜡㉐⽸㏘⪰ 㢨㟝䚌⥘⮨ 㤸䞈 1-877-577-0115 ⶼ㡰⦐ ⱬ㢌䚨㨰㐡㐐㝘. 䚐ạ㛨⪰ 䚌⏈ ␨␭㣄ᴴ ⓸㝴 ☐⫨ ᶷ㢹⏼␘. 㢨㉐⽸㏘⏈ ⱨ⨀⦐ 㟨㜵╝⏼␘. Russian: ȿɫɥɢɭɜɚɫɜɨɡɧɢɤɧɭɬɜɨɩɪɨɫɵɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɨɫɬɪɚɯɨɜɨɝɨɢɥɢ ɦɟɞɢɤɚɦɟɧɬɧɨɝɨɩɥɚɧɚɜɵɦɨɠɟɬɟɜɨɫɩɨɥɶɡɨɜɚɬɶɫɹɧɚɲɢɦɢ ɛɟɫɩɥɚɬɧɵɦɢɭɫɥɭɝɚɦɢɩɟɪɟɜɨɞɱɢɤɨɜɑɬɨɛɵɜɨɫɩɨɥɶɡɨɜɚɬɶɫɹ ɭɫɥɭɝɚɦɢɩɟɪɟɜɨɞɱɢɤɚɩɨɡɜɨɧɢɬɟɧɚɦɩɨɬɟɥɟɮɨɧɭ-877-577-0115. ȼɚɦɨɤɚɠɟɬɩɨɦɨɳɶɫɨɬɪɭɞɧɢɤɤɨɬɨɪɵɣɝɨɜɨɪɢɬɩɨ-SɭɫɫɤɢȾɚɧɧɚɹ ɭɫɥɭɝɚɛɟɫɩɥɚɬɧɚɹ Arabic:ΔΣλϟΎΑϕϠόΗΗΔϠ΋γ΃ϱ΃ϥϋΔΑΎΟϺϟΔϳϧΎΟϣϟ΍ϱέϭϔϟ΍ϡΟέΗϣϟ΍ΕΎϣΩΧϡΩϘϧΎϧϧ· ΑϝΎλΗϻ΍ϯϭγϙϳϠϋαϳϟˬϱέϭϓϡΟέΗϣϰϠϋϝϭλΣϠϟΎϧϳΩϟΔϳϭΩϷ΍ϝϭΩΟϭ΃ ϰϠϋΎϧ ΔϳΑέόϟ΍ΙΩΣΗϳΎϣιΧηϡϭϘϳγ ΔϳϧΎΟϣΔϣΩΧϩΫϫϙΗΩϋΎγϣΑ.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a

eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-577-0115. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

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Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para

responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-577-0115. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon

ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-577-0115. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: 8PRĪOLZLDP\EH]SáDWQHVNRU]\VWDQLH]XVáXJWáXPDF]Dustnego,

NWyU\SRPRĪHZX]\VNDQLXRGSRZLHG]LQDWHPDWSODQX]GURZRWQHJROXE dawkowania leków. $E\VNRU]\VWDü]SRPRF\WáXPDF]D]QDMąFHJRMĊ]\N polsNLQDOHĪ\]DG]ZRQLüSRGQXPHU1-877-577-0115. 7DXVáXJDMHVW EH]SáDWQD Hindi: _{¡ȡȯèȡèØȡȡȧȪȡȯȡȯɅ]ȯͩ Ȣ} ȢĤæȯȡȯȯȯͧf¡ȡȯȡ ǕÝǕȡͪȡ ȯȡfȱ `Þ¡ɇfǕȡͪȡĤȡÜȯȯͧf, ¡Ʌ1-877-577-0115 ȪɅȪ_åǔÈȪǑ¡ÛȣȪȡ¡Ȱ]ȧ ȡ¡Ȱ¡fǕÝ ȯȡ¡Ȱ Japanese: ᙜ♫ࡢ೺ᗣ ೺ᗣಖ㝤࡜⸆ရ ฎ᪉⸆ࣉࣛࣥ࡟㛵ࡍࡿࡈ ㉁ၥ࡟࠾⟅࠼ࡍࡿࡓࡵ࡟ࠊ↓ᩱࡢ㏻ヂࢧ࣮ࣅࢫࡀ࠶ࡾࡲࡍࡈ ࡊ࠸ࡲࡍࠋ㏻ヂࢆࡈ⏝࿨࡟࡞ࡿ࡟ࡣࠊ1-877-577-0115 ࡟࠾㟁ヰ ࡃࡔࡉ࠸ࠋ᪥ᮏㄒࢆヰࡍே ⪅ ࡀᨭ᥼࠸ࡓࡋࡲࡍࠋࡇࢀࡣ↓ᩱ ࡢࢧ࣮ࣅࢫ࡛ࡍࠋ

(continuación)

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BENEFICIO MEDICARE ORIGINAL 1. Información importante sobre primas y otros aspectos Simply Complete

La cantidad de Medicare correspondiente a la participación de costos puede variar en función de su nivel de elegibilidad para Medicaid.

En 2012, la prima mensual de la Parte B era de $0 o $99.90 y podría cambiar en 2013; asimismo, el deducible anual de la Parte B era de $0 o $140 y podría cambiar en 2013. En general, si el médico o proveedor no acepta la cantidad asignada, sus honorarios serán mayores; esto significa que usted tendrá que pagar más.

Simply Level

En 2012, la prima mensual de la Parte B era de $99.90 y podría cambiar en 2013; asimismo, el deducible anual de la Parte B era de $140 y podría cambiar en 2013. En general, si el médico o proveedor no acepta la cantidad asignada, sus honorarios serán mayores; esto significa que usted tendrá que pagar más.

La mayoría de personas pagará la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros o más de $170,000 para parejas casadas). Si desea más información sobre las primas de la Parte B en relación con los ingresos, comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE

INFORMACIÓN IMPORTANTE

General

$0 de prima mensual del plan además de su

prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de la prima de su plan MA. Sin embargo, algunas personas tendrán que pagar primas mayores de la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros o más de $170,000 para parejas casadas).

Si desea más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D en relación con los ingresos, comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048. También puede

comunicarse con el Seguro Social llamando al 1-800-772-1213. Las personas con TTY deben marcar 1-800-325-0778.

Dentro de la red

Límite de $3,400 de desembolso personal para la mayoría de los servicios cubiertos por Medicare.

General

* En función de su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios del programa Original Medicare.

$24.80 de prima mensual del plan además

de su prima mensual de la Parte B de Medicare.*

Límite de $3,400 de desembolso personal para la mayoría de los servicios cubiertos por Medicare.*

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BENEFICIO MEDICARE ORIGINAL 1. Información importante sobre primas y otros aspectos (continuación) 2. Opciones de médicos y hospitales (Para más información, consulte la sección 15 “Atención médica de emergencia” y la sección 16 “Atención que se necesita con urgencia”.) 3. Atención hospitalaria como paciente interno (incluye abuso de sustancias y servicios de rehabilitación)

(1-800-633-4227). Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048. También puede comunicarse con el Seguro Social llamando al 1-800-772-1213. Las personas con TTY deben marcar 1-800-325-0778.

Simply Complete

Usted puede ir a cualquier médico,

especialista u hospital que acepte Medicare.

Simply Level

Usted puede ir a cualquier médico,

especialista u hospital que acepte Medicare.

Simply Complete

En 2012, las cantidades para cada periodo de beneficio eran de $0 o:

Días 1 a 60: $1,156 de deducible* Días 61 a 90: $289 diarios*

Días 91 a 150: $578 cada día de reserva de por vida*

Estas cantidades podrían cambiar en 2013. Llame al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227) para obtener más información sobre

los días de reserva de por vida.

Los días de reserva de por vida solamente se pueden usar una vez.

Un “periodo de beneficio” comienza el día que usted ingresa a un hospital o una instalación de enfermería especializada. Termina cuando usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días seguidos. Si ingresa a un

Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red.

Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).

No hay límite al número de días cubiertos por el plan en cada permanencia en el hospital.

$0 de copago

Excepto en un caso de emergencia, su médico debe informar al plan que a usted se le va a admitir al hospital.

Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red.

Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).

No hay límite al número de días cubiertos por el plan en cada permanencia en el hospital. Para las hospitalizaciones cubiertas por Medicare:

- Días 1 a 10: $50 de copago por día. - Días 11 a 90: $0 de copago por día.

$0 de copago para los días adicionales en el

hospital.

RESUMEN DE BENEFICIOS DE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA

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3. Atención hospitalaria como paciente interno (continuación)

hospital después de que un periodo de beneficio haya terminado, se iniciará un nuevo periodo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización en cada periodo de beneficio. No hay límite en el número de periodos de beneficio que puede tener.

Simply Level

En 2012, las cantidades para cada periodo de beneficio eran:

Días 1 a 60: $1,156 de deducible Días 61 a 90: $289 diarios

Días 91 a 150: $578 cada día de reserva de por vida

Estas cantidades podrían cambiar en 2013. Llame al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227) para obtener más información sobre

los días de reserva de por vida.

Los días de reserva de por vida solamente se pueden usar una vez.

Un “periodo de beneficio” comienza el día que usted ingresa a un hospital o una instalación de enfermería especializada. Termina cuando usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital después de que un periodo de beneficio haya terminado, se iniciará un nuevo periodo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización en cada peri -odo de beneficio. No hay límite en el número de periodos de beneficio que puede tener.

(11)

BENEFICIO MEDICARE ORIGINAL 4. Servicios de salud

mental para pacientes internos

Simply Complete

En 2012, las cantidades para cada periodo de beneficio eran de $0 o:

Días 1 a 60: $1,156 de deducible* Días 61 a 90: $289 diarios*

Días 91 a 150: $578 cada día de reserva de por vida*

Estas cantidades podrían cambiar en 2013. Usted recibe hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios para pacientes internos en un hospital psiquiátrico se toman en cuenta respecto a los 190 días de limitación de por vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internos suministrados en un hospital general.

Simply Level

En 2012, las cantidades para cada periodo de beneficio eran:

Días 1 a 60: $1,156 de deducible Días 61 a 90: $289 diarios

Días 91 a 150: $578 cada día de reserva de por vida

Estas cantidades podrían cambiar en 2013. Usted recibe hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios para pacientes internos en un hospital psiquiátrico se toman en cuenta respecto a los 190 días de limitación de por vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internos suministrados en un hospital general.

Usted recibe hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios para pacientes internos en un hospital psiquiátrico se toman en cuenta respecto a los 190 días de limitación de por vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internos suministrados en un hospital general.

$0 de copago

Usted recibe hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios para pacientes internos en un hospital psiquiátrico se toman en cuenta respecto a los 190 días de limitación de por vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internos suministrados en un hospital general. Para las hospitalizaciones cubiertas por Medicare:

- Días 1 a 10: $50 de copago por día. - Días 11 a 90: $0 de copago por día. Excepto en un caso de emergencia, su médico debe informar al plan que a usted se le va a admitir al hospital.

(12)

5. Instalación de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility)

(en una instalación de enfermería especializada certificada por Medicare)

Simply Complete

En 2012, las cantidades para cada periodo de beneficio después de por lo menos 3 días de permanencia cubierta en un hospital eran: Días 1 a 20: $0 diarios*

Días 21 a 100: $0 o $144.50 diarios* Estas cantidades podrían cambiar en 2013. 100 días para cada periodo de beneficio. Un “periodo de beneficio” comienza el día que usted ingresa a un hospital o una SNF. Termina cuando usted no ha recibido aten -ción hospitalaria o de enfermería especiali zada durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital después de que un periodo de bene -ficio haya terminado, se iniciará un nuevo periodo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización en cada periodo de beneficio. No hay límite en el número de periodos de beneficio que puede tener.

Simply Level

En 2012, las cantidades para cada periodo de beneficio después de por lo menos 3 días de permanencia cubierta en un hospital eran: Días 1 a 20: $0 diarios

Días 21 a 100: $144.50 diarios

Estas cantidades podrían cambiar en 2013. 100 días para cada periodo de beneficio. Un “periodo de beneficio” comienza el día que usted ingresa a un hospital o una SNF. Termina cuando usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días seguidos.

General

Pueden aplicarse reglas de autorización.

El plan cubre hasta 100 días en cada periodo de beneficio.

No se requiere permanencia hospitalaria previa.

$0 de copago para servicios en una SNF.

General

El plan cubre hasta 100 días en cada periodo de beneficio.

No se requiere permanencia hospitalaria previa.

Para estadías en una SNF cubiertas por Medicare:

- Días 1 a 7: $0 de copago por día. - Días 8 a 100: $50 de copago por día.

(13)

5. Instalación de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility) (continuación) 6. Atención médica en el hogar (incluye servicios intermitentes y médica mente necesarios de atención de enfermería especializada, servicios de asistencia de salud en el hogar, rehabilitación, etc.) 7. Hospicio

Si ingresa a un hospital después de que un periodo de beneficio haya terminado, se iniciará un nuevo periodo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización en cada periodo de beneficio. No hay límite en el número de periodos de beneficio que puede tener.

Simply Complete $0 de copago. Simply Level $0 de copago.

Simply Complete

Usted paga parte del costo de los

medicamentos para pacientes ambulatorios y posiblemente el costo de la atención médica de relevo para pacientes internos Usted debe recibir la atención médica de un hospicio certificado por Medicare.

Simply Level

Usted paga parte del costo de los

medicamentos para pacientes ambulatorios y la atención médica de relevo para

pacientes internos.

Usted debe recibir la atención médica de un hospicio certificado por Medicare.

General

$0 de copago para las visitas de atención

médica en el hogar cubiertas por Medicare.

General

Su plan pagará una visita para asesorarle en la selección del hospicio.

General

médica en el hogar cubiertas por Medicare.

General

Su plan pagará una visita para asesorarle en la selección del hospicio.

(14)

8. Consultas médicas 9. Servicios de quiropráctica 10. Servicios de podología Simply Complete 0% o 20% de coaseguro Simply Level 20% de coaseguro Simply Complete

La atención médica complementaria de rutina no tiene cobertura.

0% o 20% de coaseguro para el tratamiento

manual de la columna para corregir una subluxación (desviación o defecto de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si obtiene los servicios de un quiropráctico u otro proveedor calificado.

Simply Level

20% de coaseguro para el tratamiento

manual de la columna para corregir una subluxación (desviación o defecto de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si obtiene los servicios de un quiropráctico u otro proveedor calificado.

Simply Complete

0% o 20% de coaseguro para la atención

médicamente necesaria de los pies, incluida la atención médica de enfermedades que afecten las extremidades inferiores.

Simply Level

$0 de copago para cada consulta con un

médico de atención primaria cubierta por Medicare.*

médico especialista cubierta por Medicare.*

$0 de copago para las consultas al

quiropráctico cubiertas por Medicare.*

$0 de copago hasta para 6 consultas

complementarias de quiropráctica de rutina cada año.

Las consultas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para el tratamiento manual de la columna para corregir una subluxación (desviación o defecto de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si el

tratamiento es ofrecido por un quiropráctico.

$0 de copago para las consultas de

podología cubiertas por Medicare.*

complementarias de podología de rutina cada año.

Las consultas de podología cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies.

médico de atención primaria cubierta por Medicare.

médico especialista cubierta por Medicare.

Dentro de la red $0 de copago para:

Consultas al quiropráctico cubiertas por Medicare.

complementarias de quiropráctica de rutina cada año.

Las consultas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para el tratamiento manual de la columna para corregir una subluxación (desviación o defecto de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si el

tratamiento es ofrecido por un quiropráctico.

podología cubiertas por Medicare.

complementarias de podología de rutina cada año.

Las consultas de podología cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies.

(15)

10. Servicios de podología (continuación)

11. Servicios de salud mental para pacientes

ambulatorios

20% de coaseguro para la atención

médicamente necesaria de los pies, incluida la atención médica de enfermedades que afecten las extremidades inferiores.

Simply Complete

0% o 35% de coaseguro para la mayoría de

servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.

0% o 35% de coaseguro para la cantidad

aprobada por Medicare para cada servicio que reciba de un profesional calificado como parte de un Programa de Hospitalización Parcial.

El “Programa de Hospitalización Parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes

ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta, y que ofrece una alternativa a la hospitalización.

Simply Level

35% de coaseguro para la mayoría de

servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.

Copago especificado para los servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios ofrecidos por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC, community mental health center). El copago no puede exceder el deducible por hospitalización de la Parte A. El “Programa de Hospitalización Parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes

General

- cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare.*

- cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare.*

$0 de copago para:

- cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare.* - cada consulta de terapia grupal con

un psiquiatra cubierta por Medicare.*

$0 de copago para los servicios del programa

de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.*

General

- cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare.

- cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare.

$0 de copago para:

- cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare. - cada consulta de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare.

$0 de copago para los servicios del programa

de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.

(16)

11. Servicios de salud mental para pacien -tes ambulatorios (continuación) 12. Atención médica por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 13. Servicios ambulatorios

ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta, y que ofrece una alternativa a la hospitalización. Simply Complete 0% o 20% de coaseguro Simply Level 20% de coaseguro Simply Complete

0% o 20% de coaseguro para los servicios

del médico.

Copago especificado para los servicios en un departamento hospitalario para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible por hospitalización de la Parte A.

en un establecimiento o centro de cirugía ambulatoria.

Simply Level

20% de coaseguro para los servicios del

médico.

Copago especificado para los servicios en un departamento hospitalario para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible por hospitalización de la Parte A.

20% de coaseguro para los servicios en un

establecimiento o centro de cirugía ambulatoria.

General

- cada consulta para tratamiento individual ambulatorio de abuso de sustancias cubierta por Medicare.*

- cada consulta para tratamiento grupal ambulatorio de abuso de sustancias cubierta por Medicare.*

General

$0 de copago para cada visita a un centro de

cirugía ambulatoria cubierta por Medicare.*

$0 de copago para cada visita a un

departamento hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.*

General

$10 de copago para las consultas para

tratamiento individual ambulatorio de abuso de sustancias cubiertas por Medicare.

$10 de copago para las consultas para

tratamiento grupal ambulatorio de abuso de sustancias cubiertas por Medicare.

General

$0 de copago para cada visita a un centro de

cirugía ambulatoria cubierta por Medicare.

$0 a $25 de copago para cada visita a un

departamento hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.

(17)

14. Servicios de ambulancia (servicios de ambu-lancia médicamente necesarios) 15. Atención médica de emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencias si cree con justa razón que necesita atención médica de emergencia.) Simply Complete 0% o 20% de coaseguro Simply Level 20% de coaseguro Simply Complete

del médico.

Copago especificado para los servicios de emergencia en un departamento hospitalario para pacientes ambulatorios.

El copago para los servicios de emergencia no puede exceder el deducible para

hospitalizaciones de la Parte A para cada servicio ofrecido por el hospital.

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si se le admite en el hospital como paciente interno por la misma condición médica dentro de los 3 días siguientes a la visita a la sala de emergencias

No se cubren fuera de Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas.

Simply Level

20% de coaseguro para los servicios del

médico.

Copago especificado para los servicios de emergencia en un departamento hospitalario para pacientes ambulatorios.

General

$0 de copago para los beneficios de

ambulancia cubiertos por Medicare.*

General

$0 de copago para las visitas a la sala de

emergencias cubiertas por Medicare.*

$50,000 de límite de cobertura del plan

para los servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios cada año.

General

$100 de copago para los beneficios de

ambulancia cubiertos por Medicare. Si se le admite al hospital, usted paga $0 para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.

General

$65 de copago para las visitas a la sala de

emergencias cubiertas por Medicare.

$50,000 de límite de cobertura del plan

para los servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios cada año.

Si se le admite en el hospital por la misma condición médica dentro de las 24 horas siguientes, usted paga $0 para la visita a la sala de emergencias.

(18)

15. Atención médica de emergencia (continuación) 16. Atención que se necesita con urgencia (No se trata de atención médica de emergencia y, en la mayoría de casos, se ofrece fuera del área de servicio.) 17. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje.)

El copago para los servicios de emergencia no puede exceder el deducible para

hospitalizaciones de la Parte A para cada servicio ofrecido por el hospital.

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si se le admite en el hospital como paciente interno por la misma condición médica dentro de los 3 días siguientes a la visita a la sala de emergencias

No se cubren fuera de Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas.

Simply Complete 0% o 20% de coaseguro

NO se cubren fuera de Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas.

Simply Level

20% de coaseguro, o un copago fijo.

NO se cubren fuera de Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas.

Simply Complete 0% o 20% de coaseguro Simply Level

20% de coaseguro

General

médica de urgencia cubiertas por Medicare.*

General

$0 de copago para consultas de terapia

ocupacional cubiertas por Medicare.*

fisioterapia o terapia del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare.*

General

médica de urgencia cubiertas por Medicare.

General

$15 de copago para las consultas de terapia

ocupacional cubiertas por Medicare.

fisioterapia o terapia del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare.

(19)

18. Equipo médico duradero

(incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

19. Prótesis

(incluye aparatos orto pédicos, ojos y miembros artificiales, etc.) 20. Programas y suministros para la diabetes 21. Pruebas diagnósticas, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos Simply Complete 0% o 20% de coaseguro Simply Level 20% de coaseguro Simply Complete 0% o 20% de coaseguro Simply Level 20% de coaseguro Simply Complete

0% o 20% de coaseguro para la capacitación

para la autosupervisión de la diabetes.

0% o 20% de coaseguro para los

suministros para la diabetes.

0% o 20% de coaseguro para las plantillas o

zapatos terapéuticos para diabéticos.

Simply Level

20% de coaseguro para la capacitación para

la autosupervisión de la diabetes.

20% de coaseguro para los suministros para

la diabetes.

20% de coaseguro para las plantillas o

zapatos terapéuticos para diabéticos.

Simply Complete

0% o 20% de coaseguro para pruebas

diagnósticas y radiografías.

$0 de copago para los servicios de

laboratorio cubiertos por Medicare.

Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio para diagnóstico que sean necesarios por razones médicas y que

General

$0 de copago para el equipo médico

duradero cubierto por Medicare.*

General

$0 de copago para prótesis cubiertas por

Medicare.*

General

$0 de copago para la capacitación para la

autosupervisión de la diabetes cubierta por Medicare.*

$0 de copago para lo siguiente que cubre

Medicare:

- Suministros para la supervisión de la diabetes.*

- Plantillas o zapatos terapéuticos.*

General

Medicare:

- servicios de laboratorio.*

- análisis y procedimientos diagnósticos.*

General

$0 de copago para el equipo médico

duradero cubierto por Medicare.

General

$0 de copago para prótesis cubiertas por

Medicare.

General

$0 de copago para la capacitación para la

autosupervisión de la diabetes cubierta por Medicare.

Medicare:

- Suministros para la supervisión de la diabetes.

- Plantillas o zapatos terapéuticos.

General

Medicare:

- servicios de laboratorio.

- análisis y procedimientos diagnósticos.

BENEFICIO MEDICARE ORIGINAL

(20)

21. Pruebas diagnósticas, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos (continuación)

hayan sido ordenados por su médico tratante, siempre y cuando hayan sido proporcionados por un laboratorio que participe en Medicare y que haya sido certificado por el programa de Enmiendas a las Mejoras de los Laboratorios Clínicos (CLIA, Clinical Laboratory Improvement Amendments). Los servicios de laboratorio para diagnóstico se llevan a cabo con el fin de ayudar a que su médico diagnostique o descarte una enfermedad o condición médica de la cual se tenga sospecha. Medicare no cubre la mayoría de análisis de detección complementarios de rutina, como la medición de los niveles de colesterol.

Simply Level

20% de coaseguro para pruebas

diagnósticas y radiografías.

laboratorio cubiertos por Medicare.

Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio para diagnóstico que sean necesarios por razones médicas y que hayan sido ordenados por su médico tratante, siempre y cuando hayan sido proporcionados por un laboratorio que participe en Medicare y que haya sido certificado por el programa de Enmiendas a las Mejoras de los Laboratorios Clínicos (CLIA, Clinical Laboratory Improvement Amendments). Los servicios de laboratorio para diagnóstico se llevan a cabo con el fin de ayudar a que su médico diagnostique o descarte una enfermedad o condición médica de la cual se tenga sospecha. Medicare no cubre la mayoría de análisis de detección complementarios de rutina, como la medición de los niveles de colesterol.

- radiografías.*

- servicios de radiología diagnóstica (no incluye radiografías).*

- servicios de radioterapia.*

$0 a $5 de copago para las radiografías

cubiertas por Medicare.

$0 a $100 de copago para los servicios de

radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (no incluye radiografías).

$0 a $5 de copago para los servicios de

(21)

22. Servicios de rehabilitación pulmonar y cardiaca

Simply Complete

de rehabilitación para pacientes con afecciones cardiacas.

de rehabilitación para pacientes con afecciones pulmonares.

de rehabilitación intensiva para pacientes con afecciones cardiacas.

Esto aplica a los servicios del programa ofrecidos en el consultorio de un médico. Costo compartido especificado para los servicios del programa ofrecidos en departa-mentos hospitalarios para pacientes ambulatorios.

Simply Level

20% de coaseguro para los servicios de

rehabilitación para pacientes con afecciones cardiacas.

rehabilitación para pacientes con afecciones pulmonares.

rehabilitación intensiva para pacientes con afecciones cardiacas.

Esto aplica a los servicios del programa ofrecidos en el consultorio de un médico. Costo compartido especificado para los servicios del programa ofrecidos en

departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios.

General

- Servicios de rehabilitación cardiaca cubiertos por Medicare.*

- Servicios de rehabilitación cardiaca intensiva cubiertos por Medicare.* - Servicios de rehabilitación pulmonar

cubiertos por Medicare.*

General

- Servicios de rehabilitación cardiaca cubiertos por Medicare.

- Servicios de rehabilitación cardiaca intensiva cubiertos por Medicare. - Servicios de rehabilitación pulmonar

cubiertos por Medicare.

(22)

23. Servicios preventivos, bienestar, educación y otros programas de beneficios complementarios

Simply Complete o Simply Level

Sin coaseguro, copago o deducible para lo siguiente:

- Examen de detección de aneurismas en la aorta abdominal.

- Medición de la masa ósea. Cobertura una vez cada 24 meses (o con más frecuencia si es necesario por razones médicas) si usted tiene ciertos tipos de condiciones médicas.

- Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares.

- Examen de detección de cáncer cervical y vaginal. Cobertura una vez cada dos años. Cobertura una vez al año para mujeres con Medicare que corren alto riesgo.

- Examen de detección de cáncer colorrectal. - Examen de detección de diabetes.

- Vacuna contra la influenza.

- Vacuna contra la hepatitis B para personas en riesgo que tienen Medicare.

- Examen de detección del VIH. $0 de copago para el examen de detección del VIH, aunque por lo general usted paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta médica. El examen de detección del VIH está cubierto para mujeres con Medicare que están embarazadas, personas con riesgo incrementado de infección, y cualquiera que lo solicite. Medicare cubre este examen una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo.

General

$0 de copago para todos los servicios

preventivos cubiertos por el programa Original Medicare sin costo compartido. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados del año será cubierto por el plan o por el programa Original Medicare.

El plan cubre un examen fisico anualmente. El plan cubre los siguientes programas complementarios de educación y bienestar: - Educación en salud.

- Educación nutricional.

- Inscripción en un gimnasio y clases de ejercicios.

$0 de copago para el servicio Simply Aide.

Comuníquese con el plan para más información.

General

$0 de copago para todos los servicios

preventivos cubiertos por el programa Original Medicare sin costo compartido. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados del año será cubierto por el plan o por el programa Original Medicare.

El plan cubre un examen fisico anualmente. El plan cubre los siguientes programas complementarios de educación y bienestar: - Educación en salud.

- Educación nutricional.

- Inscripción en un gimnasio y clases de ejercicios.

(23)

23. Servicios preventivos, bienestar, educación y otros programas de beneficios complementarios (continuación)

- Examen de detección de cáncer de mama (Mamografía). Medicare cubre las mamo -grafías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 y más años de edad. Medicare cubre una mamografía de línea de base para mujeres de 35 a 39 años de edad.

- Servicios de terapia médica de nutrición. La terapia de nutrición es para personas con diabetes o enfermedad renal (pero que no requieren diálisis ni han tenido

trasplante de riñón) cuando la remisión la hace un médico. Estos servicios pueden ser ofrecidos por un nutricionista registrado y podrían incluir una valoración nutricional y asesoría para ayudarle a manejar la diabetes o enfermedad renal.

- Servicios personalizados del plan para la prevención (consultas anuales de prevención) - Vacuna contra la neumonía. Usted solo

necesita una vacuna contra la neumonía durante su vida. Llame a su médico para obtener más información:

- Examen de detección de cáncer prostático. - Prueba del Antígeno Prostático Específico

(PSA, Prostate Specific Antigen)

únicamente. Cobertura una vez al año para todos los varones con Medicare que tengan 50 y más años de edad.

- Programa para dejar de fumar y usar tabaco (asesoría para dejar este hábito). Cubierto si los indica el médico. Incluye dos tentativas de asesoría en un periodo de 12 meses. Cada tentativa de asesoría incluye hasta cuatro consultas personales.

(24)

23. Servicios preventivos, bienestar, educación y otros programas de beneficios complementarios (continuación) 24. Enfermedades renales

- Examen de detección e intervenciones de asesoría del comportamiento en atención primaria para reducir el exceso de consumo de alcohol.

- Examen de detección de la depresión en adultos.

- Examen de detección de infecciones de transmisión sexual (STI, sexually

transmitted infections) y asesoría intensiva del comportamiento para prevenirlas. - Asesoría intensiva del comportamiento para

la enfermedad cardiovascular (dos veces al año).

- Terapia intensiva del comportamiento para la obesidad.

- Consultas de prevención de Medicare de bienvenida (examen físico inicial de preven -ción). Cuando se afilia a la Parte B de Medi care, tendrá elegibilidad para lo siguiente. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener una consulta de prevención de Medicare de bienvenida o una consulta anual de prevención. Después de los pri -meros doce meses, obtendrá una consulta anual de prevención cada 12 meses.

Simply Complete

0% o 20% de coaseguro para la diálisis

renal.

de educación sobre las enfermedades renales.

Simply Level

20% de coaseguro para la diálisis renal. 20% de coaseguro para los servicios de

educación sobre las enfermedades renales.

General

$0 de copago para la diálisis cubierta

por Medicare.*

educación sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare.*

General

0% a 20% del costo para la diálisis

cubierta por Medicare.

educación sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare.

(25)

25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Simply Complete o Simply Level

El programa Original Medicare no cubre la mayoría de los medicamentos. Puede añadir cobertura de medicamentos recetados al programa Original Medicare si se afilia a un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede obtener la cobertura completa de Medicare, junto con la cobertura de medicamentos recetados, si se afilia a un Plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos recetados.

Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. General

$0 de deducible anual para los

medicamentos de la Parte B de Medicare.*

$0 o $0 a $50 de copago para los medica

-mentos de la Parte B de Medicare (no incluye medicamentos para quimioterapia de la Parte B).*

0% o 0% a 20% del costo de los medica

-mentos para quimioterapia de la Parte B de Medicare.*

Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare General

Este plan usa un formulario. El plan le enviará dicho formulario. También puede consultar el formulario en

http://www.simplyhealthcareplans.com/ medicare/prescription-drug-benefit/formularies en Internet.

Pueden aplicarse diferentes gastos de desembolso para personas que -tienen ingresos limitados,

-viven en establecimientos de atención médica prolongada

o

-tienen acceso a proveedores de Servicios de Salud para Indígenas (indígenas, tribuales o urbanos).

El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados en toda la red nacional de

proveedores (es decir, incluye 50 estados y el

Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. General

$0 a $50 de copago para los medicamentos

de la Parte B de Medicare (no incluye medicamentos para quimioterapia de la Parte B).

0% a 20% del costo de los medicamentos

para quimioterapia de la Parte B de Medicare.

Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare General

Este plan usa un formulario. El plan le enviará dicho formulario. También puede consultar el formulario en

http://www.simplyhealthcareplans.com/ medicare/prescription-drug-benefit/formularies en Internet.

Pueden aplicarse diferentes gastos de desembolso para personas que -tienen ingresos limitados,

-viven en establecimientos de atención médica prolongada

o

-tienen acceso a proveedores de Servicios de Salud para Indígenas (indígenas, tribuales o urbanos).

El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados en toda la red nacional de

proveedores (es decir, incluye 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo copago para sus medicamentos recetados si los adquiere en

(26)

25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)

Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo copago para sus medicamentos recetados si los adquiere en una farmacia dentro de la red pero fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando se encuentra viajando). El costo total anual de medicamentos corresponde al costo total de medicamentos pagado por usted, por el plan y por Medicare. El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de dar cobertura a otro medicamento para dicha enfermedad. Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad.

Su proveedor debe obtener una autorización previa de Simply Complete (HMO SNP) para algunos medicamentos.

Usted debe ir a ciertas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, ya que la mayoría de farmacias de la red de su plan no puede cumplir los requisitos de manejo especial, coordinación de proveedores o educación de pacientes. Estos medicamentos se incluyen en el sitio web del plan, el formulario y las publicaciones impresas. También puede encontrarlos con el Localizador del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare en la página Medicare.gov.

Si el costo actual del medicamento es menor que la cantidad correspondiente al costo compartido para dicho medicamento, usted pagará el costo actual, no la cantidad de costo compartido más alta.

una farmacia dentro de la red pero fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando se encuentra viajando). El costo total anual de medicamentos corresponde al costo total de medicamentos pagado por usted y por un plan de la Parte D. El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de dar cobertura a otro medicamento para dicha enfermedad. Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad.

Su proveedor debe obtener una autorización previa de Simply Level (HMO SNP) para algunos medicamentos.

Usted debe ir a ciertas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, ya que la mayoría de farmacias de la red de su plan no puede cumplir los requisitos de manejo especial, coordinación de proveedores o educación de pacientes. Estos medicamentos se incluyen en el sitio web del plan, el formulario y las publicaciones impresas. También puede encontrarlos con el Localizador del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare en la página Medicare.gov.

Si el costo actual del medicamento es menor que la cantidad correspondiente al costo compartido para dicho medicamento, usted pagará el costo actual, no la cantidad de costo compartido más alta.

Si solicita una excepción en el formulario para un medicamento y Simply Level (HMO SNP) aprueba la excepción, usted pagará lo

(27)

25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)

Si solicita una excepción en el formulario para un medicamento y Simply Complete (HMO SNP) lo aprueba, usted pagará el costo compartido correspondiente para

medicamentos genéricos si se trata de un medicamento genérico, y el costo

compartido para medicamentos de marca si se trata de un medicamento de marca.

Usted paga un deducible anual de $0. Los medicamentos complementarios no se toman en cuenta respecto a su desembolso personal.

Cobertura inicial

En función de sus ingresos y su estado institucional, usted paga lo siguiente: Por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que reciben tratamiento de genéricos), ya sea: - Un copago de $0; o

- Un copago de $1.15; o - Un copago de $2.65.

Para los demás medicamentos, ya sea: - Un copago de $0; o

- Un copago de $3.50; o - Un copago de $6.60.

Cobertura por catástrofe

Una vez que su desembolso personal anual por medicamentos alcance $4,750, usted pagará un copago de $0.

correspondiente al Nivel 4: El costo

compartido para medicamentos de marca no preferidos para dicho medicamento.

Dentro de la red $0 de deducible.

Los medicamentos complementarios no se toman en cuenta respecto a su desembolso personal.

Cobertura inicial

Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual en medicamentos alcance

$2,970:

Farmacia minorista

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - $0 de copago para un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel. - $0 de copago para un suministro trimestral

(90 días) de medicamentos en este nivel. No todos los medicamentos en este nivel están disponibles para estos suministros con periodos tan extensos. Comuníquese con el plan para obtener más información.

Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos

- $0 de copago para un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel. - $0 de copago para un suministro trimestral

(90 días) de medicamentos en este nivel. No todos los medicamentos en este nivel están disponibles para estos suministros con periodos tan extensos. Comuníquese con el plan para obtener más información.