Desde que B. pertussis fue aislada en 1906 por Bordet y Gengou se comenzaron a desarrollar vacunas
contra este microorganismo. Así en 1925 Madsen produjo vacunas contra pertussis consistentes en suspensiones de la bacteria entera muerta y detoxificada y en 1940 Perla Kendrick introdujo a estas formulaciones los componentes tetánicos, diftéricos y adyuvantes (108). Estas vacunas carecían de buenos controles ya que no se contaba con ensayos estandarizados para evaluarlas en cuanto a potencia y seguridad. En la década del cincuenta, gracias a nuevos desarrollos, se comenzaron a evaluar las vacunas existentes. Así se pudo comprobar que dichas formulaciones tenían una eficiencia adecuada que variaba entre 80 y el 85%, por lo que fueron introducidas en los planes masivos de inmunización. Dicha incorporación condujo a una disminución significativa en la incidencia, la morbilidad y la mortalidad debido a pertussis (129). Sin embargo, la administración de la vacuna parece inducir una serie de efectos secundarios adversos que pueden ir desde leves a muy graves (63, 177) tales como shock hipotónico y
convulsiones, encefalitis, encefalopatía, daño cerebral permanente y muerte (Tabla 1.3) Estas respuestas controladas por el sistema nervioso central se pueden manifestar también, como hemos mencionado,
durante la infección producida por B. pertussis y se cree que las toxinas activas como PT o el LPS pueden
ser los responsables (63, 131).
La asociación de los efectos colaterales con la vacunación contra pertussis llevó a mediados de los '70 a un descenso en la aceptación de la vacuna y muchos países desarrollados como Japón, Suecia, Alemania, Italia e Inglaterra suspendieron el uso de la vacuna celular de pertussis o implementaron una vacunación voluntaria. Esto llevó al resurgimiento de la enfermedad. Esta situación motivó la búsqueda de una nueva vacuna que fuera más eficaz y menos reactogénica que la clásica vacuna celular. La purificación y
caracterización de distintos antígenos de fí. pertussis en las décadas siguientes condujo al desarrollo de
vacunas acelulares contra pertussis (129).
Paradójicamente, se observó que los componentes responsables de los efectos colaterales contribuyen a la eficacia (LPS como adyuvante) y a la protección (PTX), lo cual dificultó el diseño de dichas vacunas. Actualmente existen vacunas acelulares (DPaT) de diferente composición: vacunas monovalentes que contienen solamente la toxina pertussis, bivalentes compuestas por PTX y FHA, trivalentes compuestas por PTX, FHA y pertactina y pentavalentes: PTX, FHA, PRN, fimbrias FIAA2 y FIM3. Todas estas vacunas contienen la toxina pertussis, en algunos casos modificada genéticamente y en otros detoxificada por tratamiento químico.
Todas las vacunas acelulares han mostrado ser seguras y menos reactogénicas (Tabla I.4). Tanto los efectos adversos locales como los sistémicos fueron reportados con mucho menor frecuencia en los niños que recibieron DTaP, independientemente de la formulación administrada, que en los que habían recibido formulaciones celulares. Sin embargo en lo que se refiere a la efectividad estas nuevas formulaciones no
Efectos adversos locales Eritema (35 %) Dolor (50%) Tumefacción (40%) Induración (10 %)
Abscesos estériles (1 cada 6 a 10 millones de dosis)
Efectos adversos sistémicos Fiebre > 38 °C (45 %) Fiebre > 39 °C (6%) Fiebre > 40 °C (0.3 %) Somnolencia (30 %) Irritabilidad (55 %) Vómitos (5 %) Anorexia (20 %)
Llanto prolongado > 3 horas (1%) Convulsiones
Hipotonía con hiporrespuesta (3.5-291 /100 000) Anafilaxis (2/100 000)
lograron superar a las formulaciones celulares. Dicha eficiencia está asociada al número de componentes, siendo así la vacuna pentavalente la más eficaz. La contribución de cada componente es desconocida y no es posible correlacionar protección con una respuesta inmune cuantificable contra un único antígeno protector.
Tabla 1.4. Efectos adversos de las vacunas celulares (DPT) y acelulares (DpaT)
Efectos adversos DPT (%) DPaT (%)
Fiebre > 38° C 90,4 36,9
Llanto persistente 54,6 12,8
Tumefacción en el sitio de aplicación 22,3 7,8
En la actualidad no existe un consenso respecto de qué vacuna utilizar ni que esquema de vacunación seguir. La vigencia de la enfermedad incluso en países con alta cobertura de vacunación marca claramente la necesidad de mejorar las estrategias de control de esta enfermedad que anualmente ocasiona alrededor de 300.000 muertes.
EPIDEMIOLOGÍA
La descripción de la epidemiología de pertussis por caso reportado está fuertemente influenciada entre otras cosas por la definición de caso utilizada y los métodos diagnósticos empleados (34, 129). Esto hace que los datos epidemiológicos de distintos países sean difíciles de comparar. No obstante, el registro epidemiológico de países con buenos sistemas de vigilancia, tal el caso de USA, Canadá u Holanda; ayudan a evaluar la evolución de la enfermedad desde la introducción de la inmunización masiva hasta la actualidad. En la Figura I.6 y a modo de ejemplo, se pueden observar los datos obtenidos en USA desde 1922 hasta 2006.
Figura I.7. Número de casos reportados (en miles) por año y por edad en EEUU, período 1922-2006. * Fuente: Sistema de vigilancia de enfermedades notificables, CDC. f La vacuna triple con componente para pertussis celular, DPT, se implemento después de 1940. H La vacuna triple con componente pertussis acelular pediátrica, DTaP, fue recomendada en 1991 (4o y 5o dosis) y en 1997 (todas las dosis). § Para adolescentes y adultos la DTaP estuvo disponible en EEUU en 2005.
En la era pre- vacunal pertussis era la principal causa de morbi-mortalidad en niños. Con la introducción de la inmunización masiva (1945) se ha producido una dramática disminución en la incidencia.
Historiadamente, pertussis ha mostrado ciclos epidémicos que oscilaban entre 3 a 5 años. Actualmente, el patrón cíclico de las epidemias de pertussis es similar al de la era pre vacunal. Se ha sugerido que la
inmunización ha controlado la enfermedad pero no ha disminuido la circulación de B. pertussis. Junto con
la marcada reducción en los casos reportados de pertussis, quizás debido a la implementación de la inmunización pediátrica, se ha producido un drástico cambio en la distribución por edad de los infectados (ver recuadro interno en Figura I.6). En la era pre-vacunal la infección era reportada principalmente en niños menores de 10 años, usualmente 3-6 años. En los primeros años de la era post vacunal, la mayor incidencia se registró en niños menores de 1 año. En los últimos 20 años, junto con un aumento en los
casos reportados en poblaciones con alta cobertura de vacunación se ha observado también un aumento de los casos reportados en adolescentes y adultos (67). La incidencia en adolescentes adultos puede estar debida al menos en parte a pérdida de la inmunidad, ya sea esta conferida tanto por una infección como por vacunación. Se ha reportado que la inmunidad contra pertussis dura entre 5-10 años por lo que los individuos luego de este lapso de tiempo se vuelven susceptibles de contraer la enfermedad. En adolescentes adultos la enfermedad no es tan grave, sin embargo estos constituyen en el reservorio del patógeno con la potencialidad de diseminarlo entre los más susceptibles, los niños menores de 1 año de edad. Así, la epidemia ocurre cuando un pool crítico de individuos susceptibles crece en una población vacunada(87).