AREA BAJO LA CURVA
MELD T de student: 5
p <0.01 Child Pugh T de student: 3.96 p <0.01
Los puntajes promedio del Modelo de enfermedades hepáticas terminales y de la escala de Child Pugh fueron significativamente mayores en el grupo de cirróticos fallecidos que en el grupo de no fallecidos.
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4.- DISCUSION
Respecto a la presente investigación cabe precisar que la totalidad de los pacientes cirróticos hospitalizados incluidos en el estudio; como correspondía al diseño utilizado, fue dividida en 2 grupos según el desenlace final al momento del alta es decir 45 cirróticos descompensados fallecidos y a 45 cirróticos descompensados sobrevivientes; cabe precisar que el periodo de estudio considerado inicialmente era de 3 años el cual tuvo que extenderse a un periodo de 5 años para poder conseguir el tamaño muestral requerido. En la Tabla 1 podemos observar algunos datos representativos de los grupos en estudio respecto a ciertas variables intervinientes como la edad y el sexo de los pacientes; respecto a la primera variable observamos una distribución uniforme de la misma en ambos grupos lo que se pone de manifiesto al observar en primer término los promedios de edades en ambos (67.4 y 66.7 años) encontrando una diferencia mínima en los promedios de uno y otro grupo que resulta nada significativo. Respecto a la distribución por sexo se aprecia que en ambos grupos existió un predominio del sexo masculino con porcentajes de 53 y 60 % en el grupo de casos y controles respectivamente; esto resulta un criterio a tomar cuenta para afirmar que ambos grupos presentaban homogeneidad condición de suma importancia al realizar un estudio analítico y comparativo. Estos hallazgos en relación con las características poblacionales coinciden en respecto a la edad con las tendencias descritas por Yu en el año 2006 en Filipinas; Altamirano en el año 2007 en México y Yousry en el año 2010 en
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Egipto en cuyas series las edades promedio de sus pacientes correspondían a la sexta década y se acercan mucho a lo observado por Chalasani en el 2002 en Norteamérica Flores en el año 2008 en México en cuyas series las edades promedio correspondieron a la quinta década; en relación al sexo predominante de los pacientes cabe mencionar que en este sentido en todos los estudios de referencia predominaron los pacientes de sexo masculino.
En la Tabla 2 se efectúa la valoración del Modelo de enfermedades hepáticas terminales como predictor de mortalidad; mostrando el análisis correspondiente a un punto de corte de 15 encontrando valores de sensibilidad y valor predictivo negativo de 93% y 91% respectivamente siendo los valores de especificidad y valor predictivo positivo los más bajos con 67% y 74% respectivamente, lo que resulta en un perfil de valores adecuado como para considerarse un test predictor de utilidad en la práctica clínica, y esto se corrobora al realizar el cálculo del estadístico chi cuadrado el cual se corresponde con una cifra bastante elevada que en definitiva asigna a la distribución obtenida con este referente la significancia estadística necesaria en cuanto a la utilidad en la predicción del riesgo de mortalidad intrahospitalaria para este tipo de pacientes.
Hallazgos similares son descritos por Yu en el año 2006 en Filipinas quien realizó la valoración del poder predictivo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con cirrosis descompensada para el Modelo de enfermedades hepáticas terminales en 64 pacientes de los cuales 29 pacientes fallecieron y 35
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sobrevivieron; encontrando una sensibilidad de 85.7% y 75.9% respectivamente; estos valores resultan bastante cercanos a los obtenidos en nuestra serie tomando en cuenta que el estudio de referencia fue llevado a cabo en una población con características sanitarias y socioeconómicas similares a las nuestras por ser en ambos casos a países en vías de desarrollo y considerando además que el tamaño muestral fue bastante cercano al nuestro (17).
En relación a lo descrito por Altamirano en el año 2007 en México quien valoró la utilidad del Modelo de enfermedades hepáticas terminales para predecir la mortalidad en pacientes cirróticos hospitalizados por un primer episodio de hemorragia variceal observando que un puntaje del Modelo > 16 presenta una correlación para mortalidad de 0.99 la cual tuvo significancia estadística resultando en el mejor punto de corte para este estudio de referencia; en este caso podemos observar coincidencia respecto al valor del punto de corte de mayor utilidad en la predicción de mortalidad tomando en cuenta que es un estudio relativamente reciente y que fue desarrollado en una población cuyas características guardan relación con la nuestra por ser una país centroamericano sin embargo cabe precisar que en este caso los pacientes que ingresaron al estudio fueron solo cirróticos por hemorragia digestiva variceal (18).
El estudio de Yousry en el año 2010 en Egipto quien realiza la valoración del Modelo de enfermedades hepáticas terminales en pacientes hospitalizados por hemorragia digestiva variceal en cuanto a su capacidad
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predictiva de mortalidad en 200 pacientes con cirrosis de los cuales 39 casos fallecieron; concluyendo que el punto de corte que ofreció mayor potencia predictiva de mortalidad fue el de 17 con una sensibilidad de 98%, en este sentido podemos afirmar que el punto de corte de este estudio es bastante cercano al nuestro lo mismo que la sensibilidad identificada para el mismo y esto reviste importancia considerando que es un estudio contemporáneo y que empleó un tamaño muestral superior al nuestro, aun cuando corresponde a cirróticos hospitalizados solo por hemorragia variceal(20).
En la Tabla 3 se realizó el cálculo el área bajo la curva para el Modelo de enfermedades hepáticas terminales, la cual expresa la posibilidad de que un paciente del grupo de cirróticos fallecidos tenga un puntaje mayor que un paciente del grupo de cirróticos sobrevivientes siendo esta de 85%, lo que le confiere una exactitud predictiva intermedia; constituyéndose en el estadígrafo de mayor utilidad cuando se pretende realizar la comparación de una escala o estudio analítico respecto a su capacidad diagnostica o predictiva.
Flores en el año 2008 en México quien evaluó la capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria del Modelo de enfermedades hepáticas terminales; en 212 pacientes con diagnostico de cirrosis descompensada por hemorragia digestiva variceal hospitalizados, encontrándose que el área bajo la curva para la predicción de mortalidad global fue de 0.88 y que el área bajo la curva para la predicción de mortalidad relacionada al sangrado variceal fue de 0.905; en este caso la comparación con los hallazgos de nuestro estudio se corresponde
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con el primer valor puesto que lo que se hizo en nuestro estudio fue la valoración de predicción de mortalidad global y en este sentido identificamos que los valores del área bajo la curva para el modelo en ambos estudios son bastante cercanos; siendo significativa esta comparación por ser un estudio reciente y desarrollado en una población étnica y socioeconómicamente común a la nuestra (19).
En la Tabla 4 se realiza la valoración de la escala Child Pugh como predictor de mortalidad en cirrosis descompensada con un valor de 7 encontrando valores de sensibilidad y valor predictivo negativo de 87% y 79% respectivamente siendo los valores de especificidad y valor predictivo positivo de 49% y 63% respectivamente, identificando de esta manera un perfil de cierta utilidad como para considerarse un test predictor lo que se corrobora al realizar el cálculo del estadístico chi cuadrado que alcanza un valor suficiente para asignar a la distribución obtenida la significancia estadística en cuanto al riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes cirróticos.
Observamos tendencias similares que las descritas por Yu en el 2006 en Filipinas quien para la escala de Child Pugh en relación a su capacidad predictora de mortalidad en cirróticos hospitalizados identifica una sensibilidad y especificidad 88.6% y 69% respectivamente y aun cuando en este caso no se precisa el valor del punto de corte que aporta los mencionados valores queda claro que fue el mejor y en este sentido al compararse con los valores de nuestro mejor punto de corte se aprecia coincidencia particularmente en lo
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relacionado con la sensibilidad (17). Del mismo modo las conclusiones a las que llega Yousry en el 2010 en Egipto quien encontró que para la escala de Child Pugh un puntaje de mayor utilidad en la predicción de mortalidad en pacientes cirróticos descompensados fue 9 con una sensibilidad de 87%, que resulta en un valor bastante cercano al encontrado en nuestro estudio tanto para el punto de corte como para el valor de sensibilidad (20).
En la Tabla 5 se realiza el cálculo del área bajo la curva para la escala Child Pugh observando que en este análisis un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de cirróticos fallecidos durante su estancia hospitalaria tendrá un puntaje mayor que el de un paciente elegido al azar del grupo de cirróticos sobrevivientes en el 74% de las veces; valor que le confiere una exactitud predictiva intermedia que resulta inferior al valor calculado para el Modelo de enfermedades hepáticas terminales.
El estudio de Chalasani en el 2002 en Norteamérica quien al realizar una compararon entre las escalas de Child Pugh y el Modelo de enfermedades hepáticas terminales como predictores de mortalidad hospitalaria en pacientes con cirrosis descompensados por hemorragia variceal; encuentra que el área bajo la curva de las escalas fue de 0.78 y 0.75, en este caso podemos observar como hallazgo común a nuestros resultados el hecho de que ambos valores se corresponden con exactitudes predictivas intermedias mayores de 0.70; sin embargo llama la atención la tendencia opuesta en relación a la escala que presentó el valor más elevado aun cuando esta no fue significativa observando
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que en la comparación a la escala de Child Pugh le correspondería el mejor desempeño como predictora de mortalidad, esto podría interpretarse tomando en cuenta la antigüedad del estudio de referencia que corresponde a mas de una década; época en la cual el cálculo del Modelo de enfermedades hepáticas terminales aun no contaba con la difusión y las herramientas informáticas de las que se dispone actualmente y de las que nos hemos beneficiado en el desarrollo de la presente investigación (16).
Respecto a lo encontrado por Flores en el año 2008 en México quien al comparar la capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria por parte de la escala de Child Pugh y el Modelo de enfermedades hepáticas terminales; encontraron que el área bajo la curva para la predicción de mortalidad global fue de 0.81 y de 0.88 respectivamente; en este caso la tendencia observada a través de los valores expuestos se ajusta de manera más precisa a la de nuestro estudio y con ello la coincidencia en señalar que el modelo de enfermedades hepáticas terminales ofrece mayor utilidad en la predicción de mortalidad (19).
En la Tabla 6 se realiza el cálculo de los promedios de los puntajes del Modelo de enfermedades hepáticas terminales y de la escala de Child Pugh en el grupo de cirróticos fallecidos y sobreviviente procediendo luego a la comparación de estos promedios entre ambos grupos de estudio; con esta finalidad se utiliza la prueba t de student la que verifica que las diferencias observadas entre los promedios de los puntajes encontrados para cada grupo no sean producto del azar; en este sentido el valor obtenido en ambas
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comparaciones permite concluir que la tendencia en la muestra de que el grupo de fallecidos tienen promedios superiores en las escalas que el grupo de sobreviviente se verificara en toda la población; analisis estadístico que refuerza el valor predictor de las mismas como predictoras de mortalidad en estos pacientes.
En este último análisis observamos los hallazgos de Yu en el año 2006 en Filipinas quien en la valoración de la escala de Child Pugh y el Modelo de enfermedades hepáticas terminales; encuentra que los promedios de estas escalas fueron de 5.9 y 4.4 respectivamente en los que sobrevivieron y fueron de 8.2 y 11.1 respectivamente en los que fallecieron diferencia que resulto estadísticamente significativa. Un escenario similar es descrito por Yousry en el año 2010 en Egipto quien encontró valores mayores para el Modelo de enfermedades hepáticas terminales y la escala de Child Pugh en el grupo de fallecidos: 35.6 y 12.8 respectivamente, que en el grupo de los sobrevivientes: 13.8 y 7.4 respectivamente encontrando para esta diferencia una gran significancia estadística. Si bien es cierto que este análisis esta fuera de los objetivos de la presente investigación, se incluye puesto que es una forma de reforzar la tendencia en el sentido de que los pacientes cirróticos descompensados que fallecen tendrán puntuaciones mayores en ambos sistemas predictivos que los pacientes que sobreviven y como se aprecia esta tendencia se ve refrendada en los antecedentes mencionados aun que en diferente intensidad respecto a los promedios encontrados (17,20).
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5.-CONCLUSIONES
El Modelo de enfermedades hepáticas terminales tiene utilidad como predictor de mortalidad en cirróticos descompensados siendo su mejor punto de corte el valor de 15 con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 91%, 69%, 74% y 89% respectivamente.
La escala de Child Pugh tiene utilidad como predictor de mortalidad en cirróticos descompensados siendo su mejor punto de corte el valor de 7 con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 84%, 51%, 63% y 77% respectivamente.
El Modelo de enfermedades hepáticas terminales alcanzó una exactitud predictiva intermedia de 0.85 la cual resulto superior a la escala Child Pugh la cual alcanzo una exactitud predictiva intermedia de 0.74.
Los puntajes promedio del Modelo de enfermedades hepáticas terminales y de la escala de Child Pugh fueron significativamente mayores en el grupo de cirróticos fallecidos que en el grupo de no fallecidos.
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6.-SUGERENCIAS
Estudios prospectivos y multicéntricos debieran realizarse en nuestra localidad; con la finalidad de corroborar la significancia de las tendencias encontradas en la presente investigación respecto al Modelo de enfermedades hepáticas terminales y la escala de Child Pugh.
El Modelo de enfermedades hepáticas terminales y la escala de Child Pugh reúnen variables de fácil aplicación y acceso para la práctica clínica diaria de la mayoría de centros hospitalarios de nuestro medio y tomando en cuenta el valor predictor con significancia estadística encontrado en el presente estudio podrían usarse como elemento clínico inicial de valoración pronóstica en los pacientes cirróticos con criterios de hospitalización.
Los resultados de la aplicación de estas escalas en la práctica clínica diaria determinarían la necesidad de establecer conductas de estrecha vigilancia y seguimiento en los pacientes que se correspondan con los puntos de corte identificados para cada uno de los sistemas predictivos valorados.