En el proceso de construcción disciplinar se comienza a plantear, a mediados del siglo XX, la necesidad de contar con un instrumento metodológico para la resolución de los problemas enfermeros, al tiempo que facilitase dejar constancia del proceso desarrollado, los datos considerados, los objetivos planteados y la evolución experimentada por la persona.
De la práctica de la enfermería a la teoría enfermera
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fueron Hall, Johnson, Orlando y Wiedenbach. Yura y Walsh (1982) realizaron la primera publicación en la describían el proceso de atención de enfermería en cuatro fases: 1) valoración, 2) planificación, 3) ejecución y 4) evaluación. Fue en de los años sesenta cuando Bloch y Roy propusieron la estructura actual del proceso en cinco fases: 1) valoración, 2) diagnóstico, 3) planificación, 4) ejecución y 5) evaluación. Es Fry quien fundamenta la importancia del diagnóstico como etapa del proceso. Desde esta propuesta el proceso de enfermería “ha sido legitimado como sistema de la práctica de la enfermería” (Iyer, Taptich y Bernocchi-Losey, 1997).
En España el estudio del Proceso de Atención de Enfermería se incorpora como un contenido sustancial en los planes de estudio de la diplomatura y en la práctica clínica como herramienta para organizar la acción enfermera y con el fin de proporcionar a los clientes una atención individualizada e integral. A pesar de la importancia que se le da en la formación, se considera que todavía hay dificultades para su adopción debido a las diferentes interpretaciones que, según García-Carpintero y Piñón (1994), se dan al proceso. Mena y Romero (2001) atribuyen las dificultades a la falta de conocimientos, ya que es identificada como la causa por un 46% de la población que estudian. Aunque, desde otras miradas, se apunta a que puede ser debido a que la cultura de las organizaciones no facilita el desarrollo de la enfermería (Ruiz, 1999).
Yura y Walsh (1982) conceptualizan el proceso de atención de enfermería como “serie de acciones, pensadas para cumplir el objetivo de enfermería, mantener el bienestar óptimo del cliente, y, si este estado cambia, proporcionar la cantidad y calidad de asistencia de enfermería que la situación exija para llevarle de nuevo a la situación de bienestar. En caso de que este bienestar no se
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pueda conseguir, deberá contribuir a la calidad de vida del cliente, elevando al máximo sus recursos para conseguir la mayor calidad de vida posible y durante el mayor tiempo posible”.
En la actualidad el proceso de atención de enfermería como método enfermero está universalizado en la práctica enfermera, y así las referencias a este instrumento aparecen con el nombre tradicional “proceso de atención de enfermería”, aunque también son habituales las referencias como: “juicio diagnóstico y juicio y acción terapéutica”, “proceso de cuidados”, “proceso de cuidar” o “proceso de enfermería”. En esta tesis se utilizan indistintamente los distintos nombres mencionados. La importancia concedida al proceso de cuidados para la práctica enfermera se pone de manifiesto, generalmente, desde la perspectiva profesional, aunque hay autores como Abascal y Acosta (2001) que lo llegan a considerar una responsabilidad moral e ideológica. Rumbo et ál. (1999) consideran imprescindible dotar al proceso de atención de enfermería con contenidos basados en la evidencia científica.
Dentro del proceso la etapa de diagnóstico cobra significado como juicio clínico, en el sentido desarrollado por Lefebre y Dupuis (1995), resultado de la valoración y se convierte en el referente imprescindible para la planificación de los cuidados (Phaneuf (1999) y la totalidad del plan de cuidados (Domingo et ál., 2005, y Carpenito, 2002). El papel del diagnóstico como etapa fundamental del proceso adquiere su verdadero dignificado con el enunciado propuesto por Gordon (1996): “problema, relacionado con su etiología y manifestado por los signos y síntomas identificados”. El diagnóstico estructurado de esta manera se convierte en el punto central del proceso de cuidados como referente del plan, ya que proporciona los elementos para determinar los objetivos a conseguir, las
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acciones a realizar y los elementos de referencia para evaluar los progresos de la persona atendida.
La interpretación que se hace de esta propuesta puede observarse en el cuadro siguiente:
Clasificaciones de diagnósticos, resultados e intervenciones
Con el fin de llenar de contenido el método enfermero, se han desarrollando clasificaciones relacionadas con las diferentes etapas del proceso de cuidados tendentes a unificar el lenguaje enfermero, supliendo, de esta manera, lo que debería encontrar explicaciones y respuestas en los enunciados teóricos de los modelos.
Así surge la clasificación desarrollada por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (2005), para nombrar las situaciones que requieren
Valoración Problema Etiología
Planificación Ejecución Evaluación Plan de cuidados
Síntomas
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intervenciones enfermeras en forma de diagnósticos enfermeros, propiciada por Gebbie y Lavin (1975), que en el año 1973 propiciaron la celebración de la “Primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros” en la Universidad de San Louis (Estados Unidos). Otras propuestas como la de Campbell (1987), los sistemas de clasificación diagnóstica de Saba (1990) y Omaha (Gordon, 1996) no han contado con los apoyos necesarios para llegar a tener la difusión que sí ha tenido la de la NANDA. El diagnóstico enfermero, en España empieza a cobrar significado en las publicaciones a partir del año 1997 (Barquero et ál., 1998).
Dentro del interés de dotar de un lenguaje unificado, a las diferentes partes del proceso de cuidados, se desarrolla la Nursing Outcomes Classification (NOC) (Morread, Jonson y Maas, 2004), para unificar los enunciados de los resultados que se pretende que llegue a alcanzar el beneficiario de cada plan de cuidados y la clasificación de la Nursing Interventions Classification (NIC) (McCloskey y Bulechek, 2005), que ofrece un listado de intervenciones como guía para determinar y llevar a cabo las actividades para ejecutar el plan (McCourt, 1991). Actualmente se trabaja en proyectos que integran las diferentes clasificaciones (NANDA, NOC y NIC) (Johnson et ál., 2007). Diferentes experiencias vienen a demostrar la oportunidad de la utilización conjunta de las tres clasificaciones (Fuentes et ál., 2007 y Tirado y Burgos, 2008).
Pesut y Herman (1999) formulan una propuesta que describen como el metamodelo de Análisis del Resultado del Estado Actual (AREA) y que supone una evolución del proceso de atención de enfermería tradicional con el eje en los problemas que requieren intervención enfermera, a un enfoque en el que se sitúan como centro del proceso los resultados que se pretenden conseguir ya que,
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según estos autores, son precisamente los resultados los que facilitan las redes de razonamiento crítico que permiten su utilización con diferentes modelos de cuidados como referentes.
El desarrollo de los diagnósticos se encuentra, internacionalmente en una etapa muy productiva y España no escapa a esta realidad. Se están desarrollando proyectos para su informatización, y facilitar así su uso, ya que según Torralbas et ál. (1997), la complejidad de los procesos hace necesario facilitar el uso informático de los diagnósticos. Entre las propuestas más extendidas están el programa “Gacela” que se ha desarrollado pensando fundamentalmente en la enfermería que ejerce en el medio hospitalario. La aplicación informática “Oficina Médica Informatizada-Atención Primaria” (OMI-AP) que cuenta con diversas versiones para atención primaria y el proyecto “Diraya” que es un programa multidisciplinar desarrollado para la atención primaría en Andalucía. En cuanto a la clasificación de la NANDA, también han surgido iniciativas en España que trabajan por acercar esta clasificación a la realidad de las enfermeras, en diferentes niveles. Las propuestas más relevantes han consistido en:
− La traducción de las publicaciones editadas por la NANDA (Luis, 1996 y Ugalde y Rigor, 1995).
− La adaptación de la propuesta a nuestro contexto a nivel general (Cuesta, Benavent y Guirau, 1994, Benavent, Camaño y Cuesta, 1999 y Luis, 2006,), con desarrollos de la misma, con el fin de facilitar su utilización y completando los diagnósticos con las acciones correspondientes.
− La propuesta de investigaciones relacionadas con los diagnósticos (Pino y Ugalde, 1999).
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− El desarrollo de propuestas para ámbitos concretos, como la de la Fundación para el Desarrollo de la Enfermería (2003) (FUDEN), las de Germán, et ál. (1996), Campo, et ál. (2003-2004) y Contreras et ál. (2000), que desarrollan guías específicas de aplicación en atención primaria. Otras propuestas se desarrollan para grupos específicos, como es la de Alonso et ál. (2008), para personas con problemas de salud mental.
− La creación grupos de estudio y debate, como la Asociación Española de Nomenclatura Taxonómica y Diagnóstica de Enfermería (AENTDE), el Grupo de Referencia para los Diagnósticos Enfermeros (GREDE), ambos integrados en la NANDA, y el grupo que viene trabajando sobre la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) (Redacción Evidentia, 2007).
− La participación en los procesos de validación, que tiene abierto la NANDA, como es el caso de Adolf Guirao que ha validado la etiqueta de sedentarismo.
− La difusión del pensamiento y la información que elabora la NANDA. (Giménez, 1998 y 2000).
− El análisis de su utilización (Bregel et ál., 1999 y González, Medina y Avelés, 2004).
− La difusión de resultados de su utilización informatizada que demuestran su bondad (Fuentes et ál., 2007), (Marco et ál., 2007).
Como se viene poniendo de manifiesto, está más generalizada la corriente que apuesta por anteponer el método a la teoría, (Alfaro-Lefevre, 1999, Murria y Atkinson, 1996, Griffith y Christensen, 1986 y Carpenito, 2002) incluso por considerar innecesario un marco teórico para la práctica. Pues bien, podemos decir que hay dos hechos que pueden ayudar a entender la importancia que adquieren en la práctica enfermera los métodos enfermeros por delante de los
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modelos de cuidados. Por una parte, está la dificultad para determinar cuál de las diversas teorías científicas sobre el cuidado, es la más idónea para fundamentar la práctica científica, pues como afirman Hernández-Conesa, Moral y Esteban- Albert (2002) no existe una única y reconocida teoría científica que pueda explicar el universo de significados que adquieren sentido en las diversas situaciones de los procesos de cuidados. Por otra parte, está la importancia que se ha concedido, históricamente a las habilidades como competencias imprescindibles y casi únicas para los cuidados enfermeros, por la consideración de que han sido objeto las enfermeras como técnicas expertas y competentes. Estas y otras razones, son la causa de que se haya desarrollado una idea entre las enfermeras sobre la práctica de la profesión en la que tienen una importancia singular las estructuras metodológicas (NANDA, 2005), (NOC, 2004), (NIC, 2005) y (NANDA, NOC, NIC, 2002) carentes de un marco teórico de referencia, utilizando estas estructuras como protocolos de procedimientos para intervenir en diferentes momentos del proceso de cuidados, pero exentas de explicaciones teóricas del por qué y el para qué de las acciones.
Esta tendencia se plasma en guías para el diseño del plan de cuidados a partir del diagnóstico y en planes de cuidados estandarizados. Un ejemplo de la primera opción es el trabajo de Ackley y Ladwig, (2007) y entre la estandarización de planes está la propuesta desarrollada por Charrier y Ritter (2005) que ofrecen guías de actuación para aplicar en la práctica clínica en función del problema que presenta la persona que requiere de cuidados enfermeros o de la organización de diferentes unidades de atención, con el fin de unificar criterios y cuantificar los recursos necesarios o empleados en el proceso.
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como punto de partida el problema patológico son frecuentes (Contreras et ál., 2000). Aparecen así propuestas como por ejemplo: “Diagnósticos más frecuentes en pacientes con Diabetes Melitus Tipo 2”, estos planteamientos dibujan un panorama en el que la persona es considerada como entidad patológica, con la consiguiente pérdida de su singularidad. Nuestra experiencia nos dice que dos personas con el mismo problema de salud presentan problemas de cuidados muy diversos y diferentes, mientras que dos personas con problemas de salud muy diferentes pueden manifestar los mismos problemas de cuidados.
Desde una mirada enfermera rigurosa, resulta igualmente insuficiente estandarizar los cuidados desde el proceso patológico que hacerlo tomando como referencia la edad, el sexo, el lugar de residencia de la persona, su actitud ante la enfermedad, los recursos con que cuenta para enfrentar su situación, etc., ya que todos estos fenómenos son factores que influyen en su salud y sus respuestas ante su situación. Es lo que Orem (1993 y 2001) describe como factores básicos condicionantes, Henderson (1979) como factores permanentes y variables y Roy como modelos de adaptación, (Phillips, 2007), o como apuntan Rohrbach-Viadas (1998) y Corrales, Fernández y Grijalvo (2003), sobre la base de las propuestas de Leininger, con una etnográfica, desde el propio punto de vista de la persona.
En el interés por acercar la teoría a la práctica, también surgen desde el área europea diversas propuestas. Entre las más actuales está la de las “transmisiones diana” desarrollada por Dancausse y Chaumat (2004) que trata de hacer visible el rol propio de la enfermera a través de un método de datos, resultados y acciones, sin referencias teóricas, para organizar el plan de cuidados y facilitar la visión sobre la situación de la persona y los cuidados que requiere. En este sistema se define como “diana” el problema que presenta la persona y como
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“transiciones” las intervenciones y cuidados enfermeros. Entre las propuestas que tratan de relacionar las estructuras metodológicas y conceptuales también es de destacar la de Luis, Fernández y Navarro (2005), contextualizada y desarrollada en nuestro entorno. Estas autoras toman como referencia, para valorar las necesidades y problemas de cuidados de la persona, los postulados teóricos de Virginia Henderson, en este mismo sentido, Arboledas y Melero (2004). Madina (2001), lo hace tomando como referencia conceptual el modelo de Callista Roy.