IV. PACIENTES Y MÉTODOS
IV.3. MÉTODOS
IV.3.3. Metodología exploratoria operatoria
La cirugía primaria se realizó por vía laparotómica hasta el periodo de enero de 2000. A partir de esta fecha, las vías de abordaje quirúrgico fueron dos: la laparotómica y la laparoscópica.
IV.3.3.1. Vía laparotómica
Cuando las pruebas complementarias efectuadas en la fase prequirúrgica fueron favorables para poder intentar una citoreducción primaria óptima, se eligió la vía clásica de abordaje: la vía laparotómica. La vía de abordaje principal en la mayoría de las pacientes fue la vía laparotómica media xifo-pubiana, para lograr alcanzar todas las zonas evaluables para obtener la información necesaria para la toma de decisión sobre el abordaje quirúrgico para la citoreducción.
Las pacientes que acudieron a nuestra consulta tras el hallazgo anatomopatológico en una cirugía previa no reglada de cáncer epitelial de ovario, se sometieron a una segunda cirugía para realizar la estadificación completa y la citoreducción primaria de la enfermedad, efectuando los mismos procedimientos quirúrgicos que en las pacientes
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diagnosticadas por clínica y por pruebas complementarias de masa anexial tumoral pendientes de ser intervenidas, e incluyendo la exéresis de los trayectos de los trócares si la vía quirúrgica anterior fue la laparoscopia.
La estadificación quirúrgica incluyó la realización de todos o algunos de los siguientes actos quirúrgicos (total o parcialmente):
- Citología peritoneal de la ascitis o, en su ausencia, estudio citológico de los lavados peritoneales del fondo de saco de Douglas, de ambas gotieras paracólicas y de ambos espacios subdiafragmáticos.
- Exploración del grado de afectación tumoral y del compromiso de estructuras viscerales para poder determinar el grado de resecabilidad.
- Biopsia peroperatoria de la masa anexial tumoral para la confirmación histológica del carácter neoplásico de la enfermedad. En los casos en los que la accesibilidad para la exéresis individual del anejo era muy dificultosa, se procedió a extirpar cualquier otro fragmento sospechoso de tumor maligno.
- Histerectomía total con salpingoooforectomía contralateral. - Linfadenectomía ilíaca bilateral y paraórtica.
- Omentectomía total.
- Biopsias peritoneales de distintas zonas de la cavidad abdominal, incluyendo el área subdiafragmática.
- Exéresis-biopsia de zonas de adherencias gruesas y /o de cualquier zona sospechosa de implante tumoral.
- Apendicectomía (la apendicectomía se realizó en los tumores de ovario de tipo mucinoso de forma sistemática).
En aquellas pacientes en la que extensión tumoral afectaba a otras estructuras intrabdominales y/o extrabdominales se realizó uno o varios de los siguientes procedimientos para conseguir la citoreducción primaria:
- Pelviperitonectomía.
IV.3 MÉTODOS 153 - Resección en bloque de recto-sigma.
- Esplenectomía. - Gastrectomía parcial. - Hepatectomía parcial.
- Resección parcial de intestino grueso con colostomía - Resección parcial de intestino delgado
- Linfadenectomía axilar, inguinal, etc.
Se emplearon como técnicas quirúrgicas la electrocirugía y el material de sutura mecánica para las resecciones intestinales:
- Sistema de grapas para la anastomosis gastrointestinal (GIA ®) con doble hilera de grapas de 3,8 mm de titanio y sistema de corte automático, de 60-80 mm de ancho, recargables.
- Toracoabdominal Roticulator ® con doble sistema de grapas de 4,8 mm de titanio y 55 mm de ancho, empleado para la sección distal del recto.
- Premiun plus CEEA (circular end-to-end anastomosis) ® con dispositivo circular de grapas para la anastómosis término-terminal intestinal con corte incorporado. El sistema de grapas son de 4,8 mm de titanio y generalmente se utilizan los diámetros de 25, 28 o 31 mm. Están indicados en los casos que precisan la anastómosis término-terminal del sigma con el recto en la resección en bloque del recto-sigma.
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Purstring® coloca una hebra circunferencial de sutura quirúrgica trenzada irreabsorbible de poliéster 2-0, o de nylon monofilamento 2-0, sujetada con grapas de acero inoxidable para la sección intestinal.IV.3 MÉTODOS 154
IV.3.3.2. Vía laparoscópica
La vía laparoscópica se reservó para aquellas pacientes con alta sospecha clínico- radiológica de imposibilidad de resección completa. Cuando el grado de resecabilidad fue valorado como poco probable para conseguir una cirugía citoreductora primaria óptima, se realizó una laparoscopia exploradora. Se valoró el estado de la cavidad abdominal y tras descartar la posibilidad de llevar a cabo una citoreducción óptima, se procedió a recoger muestras biópsicas de la masa tumoral o de implantes peritoneales para obtener el diagnóstico de la enfermedad.
El material empleado para la realización de la laparoscopia fueron 3 ó 4 trócares según las necesidades (1 ó 2 trócares de 11-12mm de diámetro y otros 2 ó 3 de 5mm), una aguja de Verres, una óptica de 30º, una fuente de luz y un aparato de insuflación.
La puerta de entrada para la introducción de la óptica laparoscópica (de 0º o de 30º de ángulos de visión) fue fundamentalmente el área periumbilical o subcostal izquierda en las pacientes con alta sospecha de cuadros adherenciales secundarios a las cirugías previas. El calibre del trócar empleado para esta puerta de entrada fue de 11mm. A parte de esta puerta de entrada para la óptica, se colocaron de dos a tres más accesorias de 5mm para la introducción de los instrumentos del material quirúrgico y otra puerta de 12mm para la extracción de las muestras biópsicas. Estas biopsias fueron extraídas embolsadas y retiradas a través del trócar de 12mm. Posteriormente, en los trayectos de los orificos se vertió una solución de povidona yodada diluida con suero fisiológico y se cerraron en todas sus capas los orificios de los trócares de 11 y 12mm con un punto abarcando la fascia y el peritoneo. La posición de la paciente fue en la posición de Trendelenburg.
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