2. Evaluación de los resultados:
2.3 Metodología de validación cuestionarios
2.3.1 Propiedades de los instrumentos de evaluación de resultados
La medición del resultado debe cumplir como mínimo los siguientes criterios:
Relevancia
Cuando medimos un resultado debemos asegurarnos que lo que medimos es un aspecto importante y central del proceso que observamos. Una medida de resultado es relevante cuando refleja un evento importante por su significado o por sus consecuencias en el contexto de la enfermedad que se analiza. En estudios de investigación, las variables medidas deben ser capaces de proporcionar respuestas a las hipótesis del estudio. Un estudio sobre la tasa de aflojamiento aséptico de prótesis de cadera debe incluir datos sobre la supervivencia de los implantes sin recambio y cuantificar los signos radiográficos de aflojamiento en los pacientes, mientras que un estudio de satisfacción en pacientes con prótesis de cadera debe incluir información relevante sobre este aspecto.
Representatividad del punto de vista del paciente
El concepto de evaluación de resultados ha evolucionado a lo largo de las últimas décadas, prestando cada vez mayor importancia a los efectos que son de interés desde el punto de vista del paciente. En ese sentido, en la evaluación del resultado del tratamiento de fracturas de tibia, por ejemplo, será importante medir no sólo la obtención o no de consolidación y la forma final del hueso. Pese a que los conceptos de consolidación, longitud ósea y angulación residual son fáciles de medir por el cirujano y parecen constituir la esencia del resultado del tratamiento, es indudable que desde el punto de vista del paciente son más importantes la función final, la desaparición del dolor, la recuperación de la función social y laboral, la recuperación del estado de salud previo (física y psíquica) y la satisfacción con el resultado. Puesto que los destinatarios del resultado son los pacientes, hoy en día se considera esencial incluir en la evaluación las dimensiones de resultado relevantes para ellos.
Exhaustividad
La evaluación de resultados debe agotar en la medida de lo posible todos los aspectos (dominios) que son relevantes desde el punto de vista del paciente y desde el punto de vista del investigador. Por este motivo, en el campo de la patología musculoesquelética, se tiende a incluir un conjunto mínimo de dimensiones que comprenden los aspectos más relevantes de la salud del individuo: dolor, función del aparato locomotor (o específico de la región anatómica afectada), percepción de salud, estado laboral y satisfacción. En determinados ámbitos puede ser preciso ampliar estas dimensiones, e incluir por ejemplo medidas de supervivencia (del paciente en patología tumoral o fracturas de cadera, de la prótesis en las artroplastias…), valores métricos (en la escoliosis: dismetría de los miembros inferiores, corrección de la deformidad ósea),
otros parámetros clínicos (como el grado de déficit neurológico o la presencia de áreas de osteolisis), etc.
Exactitud y Precisión
Estos dos aspectos de los métodos de evaluación explican la bondad de la medición. Un instrumento de medición exacto proporciona un valor que se aproxima al valor real de lo medido. Un instrumento preciso, proporciona valores muy similares cada vez que se repite la medición en las mismas condiciones. La exactitud y precisión de un cuestionario se establece en un proceso de validación que comprueba sus características clinimétricas. La exactitud y precisión de pruebas diagnósticas (una determinación de glucemia) o de exploración (la determinación del rango de movilidad de una articulación o la exploración de una maniobra de Lasègue) y de las clasificaciones por parte de clínicos (asignar un estadío a una enfermedad) se evalúan mediante el análisis estadístico de la concordancia de estos resultados con el gold standard, y de la variabilidad intra e interobservador
Factibilidad
Aunque no es una característica métrica de los métodos de evaluación, es obvio que el método de evaluación que empleemos debe ser realizable en el ámbito de la aplicación concreta para la que esté destinado. Mientras que en estudios de investigación con personal dedicado específicamente a la recolección y mantenimiento de los datos, utilizaremos mediciones exhaustivas, en la evaluación rutinaria de la práctica clínica privilegiaremos métodos de evaluación con tiempos más breves de aplicación y manejo de los datos.
2.3.2 Requisitos Métricos de los Instrumentos de Evaluación
Los instrumentos de evaluación de resultados, y en general, los cuestionarios, deben reunir todas las siguientes características clinimétricas que veremos bien definidas en el apartado de cualidades métricas en los cuestionarios de calidad de vida: validez o exactitud, validez de contenido, validez de constructo, validez de criterio, consistencia interna, fiabilidad o precisión, sensibilidad al cambio, ausencia de efecto techo y efecto suelo y la aplicabilidad.
Una herramienta para la medición de resultados, debería cumplir otros requisitos para ser idónea, como son, no estar filtrada por el médico (en ese sentido los cuestionarios autoadministrados limitan la distorsión del resultado por la influencia del médico o su relación con el paciente) y estar centrada en el paciente, es decir, producir información relevante desde el punto de vista del paciente. Por ejemplo, sería poco útil un instrumento que identificara como un éxito una reducción en la cantidad de medicación que consumen los pacientes -un cambio objetivo- cuando éstos continúan con una fuerte dependencia de opiáceos para el control del dolor -el cambio en este caso no sería clínicamente relevante-). Por último, debería disponer de valores de referencia de normalidad para una población similar a la del estudio.
Aunque existen una infinidad de herramientas para la medición de resultados, (en el caso concreto de la columna lumbar, se pueden identificar en la literatura más de 50 de ellas), la tendencia actual es limitar el uso a pocas de estas herramientas, que reúnen las características de estar ampliamente experimentadas, tener probadas sus cualidades clinimétricas y ser utilizadas con frecuencia en estudios de diferentes procedencias. Este último detalle es extremadamente importante para contribuir a elevar la calidad del conocimiento, puesto que en la medida en que diferentes estudios expresen sus
resultados de forma equivalente, será posible compararlos e integrar sus resultados mediante revisiones sistemáticas y meta-análisis (Sánchez-Sotelo J 1991).