EL MODELO PSICODINÁMICO

Las raíces del modelo psicodinámico se encuentran en las obras de Sigmund Freud, a finales del siglo xix, pero se ha ampliado tanto que incluye las ideas de los pensadores que han revisado los conceptos de Freud e incluso aquéllos que las han rechazado. El modelo se fundamenta en las siguientes suposiciones principales:

1. La conducta humana y su desarrollo se determina principalmente me- diante los hechos, impulsos, deseos, motivos y conflictos que se encuentran dentro de la mente (es decir intrapsíquicos).

2. Los factores intrapsíquicos proporcionan las causas subyacentes de las conductas que se manifestaron abiertamente, sean éstan problemáticas o no. Por lo tanto, así como la ansiedad que incapacita o los delirios de persecución de un pa- ciente perturbado se adjudicarían a conflictos no resueltos o a necesidades no sa- tisfechas, la conducta extrovertida y amistosa de un conocido en contraste podría verse como ocasionada a partir de los sentimientos internos de temor o minusva- lía o de un deseo latente de lograr más popularidad que un hermano.

3. Los orígenes de la conducta y sus problemas se establecen en la infancia a través de la satisfacción o frustración de las necesidades e impulsos básicos. Debi- do a la participación fundamental y potencial, relacionada con las necesidades

básicas. Se da especial énfasis y atención a las relaciones con los padres, hermanos,

abuelos, compañeros y personas con autoridad (por ejemplo maestros) en la edad temprana. Hay, por lo tanto, un sabor histórico único en el modelo psicodinámi-

LOS MODELOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 63 co y un enfoque sobre la importancia de los hechos pasados más que los hechos presentes.

4. La evaluación clínica, el tratamiento y las actividades de investigación deberían dirigirse a la búsqueda y funciones de los aspectos sutiles de la actividad intrapsíquica la cual, a pesar de que a menudo se oculta de la observación directa, debe ser tratada si hemos de comprender la conducta y aliviar los problemas conductuales.

Psicoanálisis freudiano

El enfoque freudiano, llamado psicoanálisis, a menudo se considera un tipo de

modelo médico (Ullman y Krasner, 1975) debido a que como vimos en el último

capítulo, esta teoría pone especial atención en la anormalidad y apareció en una época en que había un gran interés en el descubrimiento de las causas orgánicas de las "enfermedades mentales". Este ambiente, además del entrenamiento mis- mo de Freud como médico, acentuó los paralelismos entre su pensamiento básica- mente psicológico y la orientación de patología que prevalecía en este periodo para explicar la conducta. Se interpretaban los conflictos intrapsíquicos y otros facto- res psicológicos como analogías de los procesos de enfermedad y las conductas problemáticas se convirtieron en síntomas de esos procesos. Por consiguiente, las personas perturbadas que acudían a los médicos o eran internadas en hospitales debido a lo que podrían ser problemas de origen psicológico, de acuerdo a Freud, aún se consideraban pacientes, y los conceptos psiquiátricos y médicos tradi- cionales de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y curación se emplearon en su manejo. Por lo tanto, desde el punto de vista freudiano se consideraba que la "enfermedad" de las personas con problemas era causada por un desorden que a pesar de que no fuese realmente una enfermedad infecciosa, disfuncionamiento de un sistema orgánico, o daño físico, podría ser de todas formas clasificado o ca- talogado como las otras enfermedades. Esta analogía médica produce un manejo de los pacientes con la compasión, respeto y preocupación semejantes a la que de- muestra cualquier médico por una persona enferma que no es responsable de su enfermedad.

El modelo freudiano psicodinámico se basó en un número reducido de principios fundamentales. Uno de éstos es el determinismopsíquico, una creencia acerca de que la conducta no ocurre al azar sino de acuerdo con causas identificables que en algunas ocasiones son manifiestas y en otras se ocultan tanto de la vista de los observadores externos como del mismo individuo que se comporta de una deter- minada manera. Desde esta perspectiva, la mayoría si no todas las conductas (hasta los "accidentes") se consideran significativas ya que pueden proporcionar pistas para los conflictos y motivaciones latentes (Freud, 1914). De esta forma, la lectura de la palabra "seno" cuando el texto en realidad dice "sano", el olvido del nombre de un pariente, o la pérdida de un libro prestado, se pueden interpre- tar como la expresión de sentimientos, deseos, miedos, o impulsos que pueden estar fuera de la conciencia. A la parte del funcionamiento mental que se conside- raba fuera de la conciencia y cuyo acceso era difícil la llamó inconsciente.

En el capítulo 2 se mencionó otro de los postulados básicos de Freud, que se refiere a la creencia de que los patrones de conducta humana se derivarude una lu-

cha continua entre el deseo del individuo para satisfacer sus instintos innatos se- xuales y agresivos y la necesidad de considerar las exigencias, normas y realidades del mundo externo. Él consideraba que cada individuo se enfrentaba a una búsqueda que perduraba toda la vida para encontrar la forma de expresar las tendencias instin- tivas socialmente inapropiadas sin contraer el castigo físico u otras consecuencias ne- gativas. Un ejemplo perfecto de la modificación del impulso agresivo a la luz de los hechos de la realidad es el caso de un niño de 7 años que después que su mamá le negó el permiso para salir, se comió 46 galletas (llamadas "Lady fingers") y las vomitó delante de las amigas de su madre reunidas para el juego de canasta. De hecho, Freud consideraba que la mente humana era un tipo de arena donde lo que la persona desea hacer (el instinto) debe lidiar con los dictámenes más limitantes de lo que puede o debe hacer (la razón y la moralidad) y donde se tienen que lo- grar determinadas soluciones de manera dolorosa.

La estructura mental En el sistema de Freud, los instintos primitivos incons-

cientes constituyen el id, que está presente desde el nacimiento y contiene toda la energía psíquica o libido disponible para motivar la conducta. El id busca la grati- ficación de sus deseos sin tolerar demora, y por lo tanto se dice que opera con ba- se en el principio del placer (es decir, "¡Si te gusta, hazlo!")- A medida que crece el recién nacido y el mundo externo comienza a imponerle cada vez un mayor nú- mero de limitaciones, impidiendo la gratificación directa del id, se desarrolla el

ego como una ramificación parcialmente consciente y parcialmente inconsciente

del id y comienza a encontrar válvulas de escape para la expresión instintiva. Por ejemplo, en el caso del niño de 7 años citado anteriormente, su ego fue el que ins- piró la venganza descargada sobre la madre. Debido a que el ego se adapta a las exigencias externas, opera con base en principio de realidad (es decir, "Si lo haz de hacer, por lo menos hazlo de manera discreta"). Un tercer componente mental, denominado superego, es también el resultado de la influencia socializante de la realidad. El superego equivale aproximadamente a lo que llamamos "concien- cia", ya que el término implica las enseñanzas familiares y culturales acerca de la ética, la moral y los valores. Según Freud, se internalizan estas enseñanzas a medida que se desarrolla el superego, y finalmente se convierten en los ideales propios de la persona. Uno podría decir que el superego es la representación intrapsíquica de la so- ciedad, que persigue promover la conducta perfecta, conformista y socialmente acep- tada, lo cual se opone casi directamente a las motivaciones del id.

Mecanismos de defensa La estructura mental tripartita de Freud constante-

mente se ve embrollada en conflictos internos (véase la Tabla 3-1) y como resulta- do de ello se genera la ansiedad. El ego intenta mantener alejados de la conciencia estos conflictos y la incomodidad que ocasionan, utilizando varios mecanismos de

defensa, generalmente a un nivel inconsciente. Uno de los mecanismos más co-

munes es la represión en que el ego "detiene" la entrada en la conciencia de un pensamiento, memoria, sentimiento o impulso, que se consideran inaceptables. Un individuo que no experimenta de manera consciente su odio puede estarlo repri-

miendo (cuando una persona conoce su impulso y conscientemente trata de negar

su existencia, el proceso se denomina supresión). Sin embargo, la represión re- quiere un gran esfuerzo constante (parecido al intento de mantener un globo

LOS MODELOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 65

Tabla 3-1 Algunos ejemplos de conflictos intrapsíquicos

Conflictos Ejemplo

El id vs. el ego La elección entre una recompensa pequeña inmediata y una recompensa mayor que requiere de un periodo de espera (es decir, demora de la gratificación).

El id vs. el superego La decisión de regresar una cantidad de dinero cuando nos hayan pagado en exceso o cobrado por debajo del precio. El ego vs. el superego La elección entre actuar de una forma realista (por ejemplo, decir una "mentira blanca") o apegarse a un parámetro po- tencialmente costoso o no realista (por ejemplo, siempre decir la verdad).

El id y el ego vs. el superego La decisión entre devolver el ataque a un opositor débil o "poner la otra mejilla".

El id y el superego vs. el ego La decisión de actuar de una forma realista que se opone a tus deseos y convicciones morales (por ejemplo, la decisión que enfrentan los católicos romanos conservadores acerca del uso de medios anticonceptivos).

El ego y el superego vs. el id La elección de actuar "impulsivamente" y robarse algo que uno no puede comprar. El ego supuestamente estaría cada vez más comprometido en este conflicto a medida de que la probabilidad de ser descubierto aumente.

Fuente: Robert M. Liebert y Michael D. Spiegler, Personality: Strategiestor the Study of Man, rev. ed. Homewood, III. The Dorsey

Press, 1974, p. 73 by The Dorsey Press.

inflado sumergido en el agua), y los contenidos indeseables pueden amenazar "salir a la superficie" en determinados momentos.

Para protegerse de lo anterior, se dice que el ego emplea otras defensas in- conscientes. Una de éstas se denomina formación reactiva, en la cual la persona piensa y actúa de una manera completamente opuesta a su impulso inconsciente. De esta forma un hijo que detesta a su padre expresaría un amor y afecto desbor- dantes y una preocupación exagerada por su padre o, en caso de que el mecanismo de defensa que empleara fuese la proyección, el hijo atribuiría los sentimientos ne- gativos a otras personas y las acusaría de tratar de una manera incorrecta a sus padres. El mecanismo del desplazamiento en realidad permite cierto grado de expresión de los impulsos del id, pero dirige dicha expresión hacia objetos o per- sonas menos peligrosos, tales como los compañeros de trabajo o algunas otras "figuras paternas". La crítica violenta e injusta de un colega aparentemente ino- fensivo con uno de edad mayor y algo senil, por ejemplo, podría considerarse como un desplazamiento. Si los impulsos del id de expresan realmente, digamos, a través de críticas al padre, el hijo puede racionalizar o "justificarse" al señalar que real- mente lo hace por "el bien del padre" y que verdaderamente su conducta sólo refleja su preocupación amorosa. El mecanismo de defensa que para Freud era más adaptable en términos sociales es la sublimación. En ésta, la expresión de los impulsos prohibidos se canalizan a través de actividades productivas y hasta creati- vas, tales como la escritura, pintura, actuación o baile.

Mientras que la sublimación puede proporcionar una solución relativamente permanente al problema de cómo defenderse de la ansiedad, se consideran menos deseables los otros mecanismos debido al gran desperdicio de energía psíquica que producen. Además, bajo condiciones de gran "stress" (tensión) pueden fallar, y así obligar la recaída, o regresión, de la persona a los niveles de compor- tamiento que son típicos de los estadios más tempranos y menos maduros. La regresión parcial puede producir conductas que sólo son inmaduras o inapro- piadas para la edad y posición social de una persona; la regresión más profunda se asocia con la aparición de conductas perturbadas tan graves que requieren in- ternar a la persona en un hospital. La extensión y profundidad de la regresión en un caso determinado depende en parte de la historia del desarrollo psicosexual del individuo.

Etapas de desarrollo Freud postulaba que, a medida que se desarrolla un re-

cién nacido, él o ella atraviesan varios estadios psicosexuales; cada una de estas etapas obtiene su nombre a partir de la parte del cuerpo que proporciona más pla- cer durante ese periodo. A la etapa que comprende aproximadamente el primer año se le llamaba etapa oral porque las actividades tales como comer, chupar y otras de naturaleza oral son las que predominan como fuentes de estimulación placentera. Si, debido al destete de botella o pecho, prematuro o demorado, se frustran o se consienten excesivamente las necesidades orales, es posible que al niño se le impida atravesar el estadio oral sin que se aferré, o se quede fijado en los patrones de comportamiento que pertenecen a esta etapa. Se pueden considerar como oralmente fijados los adultos que manifiestan o dependen de manera im- procedente de patrones de conducta "oral" tales como fumar, sobrealimentarse, hablar en exceso, o emitir sarcasmos "mordaces". Freud sentía que cuando más fuerte era la fijación del individuo en un estadio psicosexual determinado, el nú- mero de conductas típicas de esta etapa sería mayor y por lo tanto se manifestarían con mayor regularidad; asimismo, sería más probable que bajo condiciones de tensión ocurriera la regresión hacia ese nivel. Algunas veces los freudianos consi- deran que los casos en que una persona se vuelve totalmente dependiente de los demás, deja de hablar, y cesa de cuidarse y eliminar alimentos por sí misma, refle- jan una regresión casi completa al periodo oral.

La segunda etapa de desarrollo de Freud se conocía como la etapa anal, debi- do a que él juzgaba que el ano y los estímulos asociados con la eliminación y re- tención de las heces se convertían en los factores más importantes después del estadio oral. El rasgo más importante de este periodo es el entrenamiento en el control de esfínteres y se pensaba que la fijación anal podría ser el resultado de prácticas demasiado estrictas o especialmente indulgentes en este aspecto. Las conductas adultas que se asocian con una posible fijación anal incluyen el com- portamiento excesivamente "apretado", controlado o hábitos "sueltos" o desor- denados: las personas que son tacañas, obstinadas, muy ordenadas, interesadas en la limpieza o los pequeños detalles, y aquellas que son desaliñadas, desorgani- zadas y exageradamente generosas con su dinero podrían considerarse como indi- viduos que manifiestan características anales.

LOS MODELOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 67 El niño entra a la etapa fálica según Freud cuando los órganos genitales se vuelven su fuente primaria de placer, aproximadamente a la edad de cuatro años. Como lo sugiere el nombre que dio a este periodo, Freud prestó más atención al desarrollo psicosexual del sexo masculino. El teorizó que durante la etapa fálica, el pequeño empieza a experimentar deseos sexuales hacia su madre y quiere hacer a un lado la competencia de su padre. Se le llamó a esta situación edípica debido a que ofrece una recapitulación del argumento de la tragedia griega, Edipo, Rey. Debido a que el niño teme ser castrado como castigo a sus deseos incestuosos y asesinos, el complejo edípico y su ansiedad concomitante se resuelve normalmente a través de la represión de los deseos sexuales hacia la madre y la imitación o

identificación con el padre, y en el futuro por medio del encuentro de la pareja

apropiada del sexo femenino. Freud esquematizó un proceso paralelo en las ni- ñas, denominado conflicto de Electra (el nombre de otro personaje del teatro griego), el cual en términos ideales concluye en la identificación del papel femeni- no y la selección de un compañero aprobado del sexo masculino.

Freud creía que la resolución afortunada de los conflictos intrapsíquicos inherentes a la etapa fálica era muy difícil pero vital para el desarrollo psicológico sano. Se consideraba muy común la fijación en la etapa fálica y también se le hacía responsable de muchos de los problemas interpersonales en la edad adulta, tales como la agresión y las prácticas sexuales que se reprueban socialmente, por ejemplo, la homosexualidad, el exhibicionismo y el fetichismo.

El periodo que sigue a la etapa fálica en el sistema de Freud se le llamó latente y él pensaba que persistía hasta la aparición de la adolescencia en la que la madu- rez física y sexual del individuo se anuncia en la etapa genital. En esta "etapa" fi- nal (que en realidad perdura a través de toda la edad adulta), el placer se enfoca en la zona genital nuevamente, pero, si el desarrollo durante las fases anteriores ha sido adecuado, el placer sexual no se limita tan sólo al autoerotismo típico del periodo fálico, sino que se dirige hacia el establecimiento de una relación hetero- sexual estable y a largo plazo en la cual las necesidades de la otra persona se valo- ran y se toman en cuenta.

Posturas psicodinámicas relacionadas con él

Freud fue variando considerablemente sus ideas originales a través del tiempo. Sus modificaciones, revisiones y enmiendas al psicoanálisis hacen posible la alu- sión a varias ediciones de la teoría de Freud, pero permaneció comprometido con determinados principios cardinales entre los cuales destaca la base instintiva de la conducta humana. Precisamente fue este dogma, que gozó de poca popularidad, el que instigó a otras personas a crear algunas variaciones del modelo psicodiná- mico. Algunas de estas variantes consistieron en pequeños giros respecto a la im- portancia otorgada a ciertos temas, mientras que otras representaron verdaderas rupturas con las nociones de Freud. Casi todas las variaciones de la teoría de Freud tienen dos características en común: (1) la insatisfacción con el papel central que desempeñaban los instintos inconscientes en la motivación, y (2) el mayor reconocimiento de la influencia que ejercían las variables sociales y cultu- rales sobre la conducta humana.

En las variaciones menos radicales y con pequeños cambios, por ejemplo, el ego se tipificó como un mecanismo ambiental positivo y creativo, considerándolo además, como el arbitro de los conflictos intrapsíquicos. En estas versiones de la teoría de Freud (por ejemplo, Hartman, 1939) no se considera que el ego se de- sarrolla completamente a partir del id y sus conflictos con el ambiente, sino más bien como una entidad que posee su propia energía y potencial de crecimiento in- dependiente, la cual no está paralizada en las funciones defensivas inconscientes. Este tipo de formulaciones atrae más la atención de muchos clínicos con una orientación psicoanalítica, debido a que presenta una imagen de la conducta hu- mana más positiva y más libre del yugo de los instintos.

Las obras de Erik H. Erikson, un psicólogo norteamericano que siguió a Freud en muchos aspectos pero que juzgó necesario acentuar la importancia de los factores sociales en el desarrollo humano, encarnan otra revisión importante del psicoanálisis. Erikson (1959-1963) bosquejó una secuencia de etapas psicoso-

ciales más elaboradas que el esquema psicosexual de Freud y también más orienta-

das hacia las interacciones que tiene el individuo con las demás personas. En cada una de las ocho etapas de Erikson (véase la Tabla 3-2), el individuo se enfrenta a una crisis social con dos opciones: o la resuelve con éxito o la deja parcialmente sin resolver. Los resultados positivos en cada etapa facilitan que la persona maneje con mayor habilidad la crisis siguiente, mientras que los problemas no resueltos