Modelos clínicos

Los modelos clínicos se utilizan para especicar escenarios de registro de in- formación clínica siguiendo un modelo de conocimiento. Por ejemplo, pueden ser utilizados para registrar datos clínicos sobre una prueba de laboratorio, la medida de la presión sanguínea, la prescripción de un medicamento, etc. Los modelos clínicos se construyen de forma similar en los distintos están- dares y especicaciones de HCE, restringiendo las entidades del modelo de información o modelo de referencia. Las diferencias entre los modelos clínicos de distintos estándares se deben al formalismo utilizado para especicar los modelos, el contenido y estructura del modelo de información y el tipo de restricciones que utilizan. Para cada estándar o especicación aquí revisado, los datos clínicos se representan siguiendo la representación de los modelos clínicos, y comúnmente se almacenan como cheros XML.

2.1.3.1 Arquetipos en CEN/ISO 13606 y openEHR

CEN/ISO 13606 y openEHR comparten el modelo de arquetipos, donde los arquetipos se denen como restricciones sobre el modelo de información.

Los arquetipos se denen a través del lenguaje Archetype Description Language (ADL) [41]. Un documento ADL es un chero de texto estructu- rado, cuya estructura es independiente de un dominio o estándar particular. Esta exibilidad permite que la misma estructura sintáctica pueda utilizarse para especicar arquetipos basados en distintos modelos de referencia.

ADL utiliza dos sintaxis, cADL, para la denición de restricciones, y dADL, para la denición de datos. Un arquetipo en ADL incluye cuatro secciones principales, cabecera (header), descripcion (description), denición (denition) y ontología (ontology). La sintaxis cADL se utiliza en la parte denición del arquetipo y la sintaxis dADL en el resto.

Figura 2.7: Estructura de un arquetipo en ADL

La gura 2.7 muestra grácamente las partes de un arquetipo. Las cuatro primeras forman la cabecera del arquetipo, e indican el nombre del arquetipo (archetype), si se trata de la especialización de otro (specialise), el concepto del dominio que modela (concept) y el idioma original del arquetipo, así co- mo las traducciones disponibles (language). La siguiente sección (description) proporciona detalles del autor del arquetipo y la organización a la que perte- nece, detalles de uso recomendado del arquetipo, prohibiciones, palabras clave y estado de desarrollo. La sección denición (denition) es la única escrita en cADL y es la que expresa las restricciones sobre el modelo de referencia. Todos los conceptos incluidos en esta sección pueden codicarse utilizando un sistema propio o una terminología disponible en la comunidad cientíca. La sección ontología (ontology) proporciona descripciones textuales para ca- da elemento que aparece en la sección denition y para cada enlace hacia otra terminología. También se incluyen las traducciones de cada elemento en los diferentes idiomas del arquetipo. En la última sección (revision_history) se puede incluir la historia de su evolución.

La gura 2.8 muestra el fragmento de la denición ADL de un arquetipo openEHR para registrar una reacción alérgica a una sustancia. La cabece- ra incluye el nombre del arquetipo, openEHR-EHR-EVALUATION.adverse- _reaction.v1, el concepto clínico que representa, Adverse reaction, y el idio- ma original (inglés). En la sección description se da información del au- tor, fecha, y detalles como palabras clave que denen al arquetipo, (reac- tion, allergy, allergic, adverse,. . . ). En la sección denition se describe la reacción adversa (EVALUATION[at000]) como una jerarquía de elementos (ITEM_TREE[at0001]). Los elementos registran la sustancia que ha provo- cado la reacción (ELEMENT[at0002]) y la información de la reacción alérgica

2.1. Historia Clínica Electrónica 25 (CLUSTER[at0009]), compuesta por un conjunto de elementos que para cada sustancia especíca (ELEMENT[at0010]) informan cómo se ha manifestado la reacción (ELEMENT[at0011]) y el tipo de reacción (ELEMENT[at0016]). Finalmente en la sección ontology se muestra la denición de los conceptos que aparecen en la parte de denición del arquetipo.

Figura 2.8: Fragmento de arquetipo openEHR para registrar una reacción alérgica

2.1. Historia Clínica Electrónica 27 La gura 2.9 muestra el fragmento de la denición ADL del arquetipo CEN/ISO 13606 para registrar una reacción alérgica a una sustancia. La parte de cabecera es similar al arquetipo en openEHR, incluye el nombre del arquetipo, CEN-EN13606-ENTRY.adverse.v1, el concepto clínico que re- presenta, Adverse reaction, y el idioma original (inglés). En la sección des- cription se da información del autor, fecha, y detalles como palabras cla- ve que denen al arquetipo, (reaction, allergy, allergic, intolerance). En la sección denition se describe la reacción adversa (ENTRY [at0000]) como una entrada estructurada de ELEMENTs y CLUSTERs. Se registra la sus- tancia que ha provocado la reacción (ELEMENT [at0003]) y los detalles de la reacción alérgica (CLUSTER [at0019]), como la sustancia especíca (ELEMENT[at0032]), la categoría de la reacción (ELEMENT[at0015]), la severidad de la reacción (ELEMENT[at0023]) y una descripción textual de la reacción (ELEMENT[at0022]). Algunos de los elementos se recogen co- mo entradas textuales, pero otros se indican como valores codicados, por ejemplo, la categoría de la reacción se codica localmente, con los términos at0016, at0017, at0018, at0030, los cuales se denen en la parte on- tología del arquetipo. En este caso at0016 corresponde a la categoría de intolerancia (Intolerance).

Figura 2.9: Fragmento de arquetipo CEN/ISO 13606 para registrar una reac- ción alérgica

2.1. Historia Clínica Electrónica 29 2.1.3.2 Modelos clínicos CEM

Los modelos CEM comenzaron deniéndose en CEML (Clinical Element Mo- deling Language), un lenguaje que utiliza XML como sintaxis, pero actual- mente se denen utilizando CDL (Constraint Denition Language), un len- guaje con sintaxis propia creado por la compañía GE Healthcare.

Los modelos CEM denidos en CDL se componen de una cláusula de copyright, cláusulas import, comentario cabecera, nombre del modelo y cuerpo del modelo. La cláusula copyright es un comentario e indica los derechos de copia del modelo. Un CEM puede hacer referencia a otros modelos CEM, bien extendiéndolos o restringiéndolos, o utilizándolos como qualier, modier, attribution o item. Cuando esto ocurre se debe denir una cláusula import por cada modelo CEM al que se hace referencia. Después de la cláusulas import, el comentario cabecera da información del uso del modelo, descripción textual del mismo, autores, fecha de creación, versión, notas y otros comentarios. Por último el nombre del modelo y el cuerpo denen el modelo CEM especíco.

La gura 2.10 muestra el modelo CEM en CDL para registrar una alergia. Después del comentario indicando el copyright del modelo, las cláusulas im- port añaden al modelo CEM el resto de modelos a los que éste hace referencia en la denición del modelo. El comentario cabecera informa de que el modelo es Allergy, su utilización, autor y fecha de creación. En la denición del mo- delo model se da nombre al mismo, Allergy, y se indica que es una extensión del modelo existente PrescribingGuidance, el cual ha sido incluido con una cláusula import. La gura 2.11 muestra el modelo CEM CDL para Prescri- bingGuidance. Como vemos, se utiliza como modelo padre para documentar alergias, intolerancias y terapias fallidas. PrescribingGuidance se dene como un modelo de tipo statement, por lo que Allergy también lo es, en concreto se trata de un compound statement. El cuerpo del modelo en Allergy está for- mado por cuatro items, que indican la sustancia que ha provocado la alergia Substance, la categoría a la que pertenece dicha sustancia SubstanceCate- gory, las reacciones que esta sustancia ha provocado ReactionToSubstance y los ingredientes que compone la sustancia Ingredient. Después añade ca- licadores que aportan más información, como la fecha en que comenzó el problema DateOfLastOccurrence, la fecha en la que se resolvió DateOfReso- lution, si el paciente está informado de su problema PatientInformedInd, y en caso de que se produzca, la causa de muerte CauseOfDeathInd. El mode- lo permite incluir en el registro de una alergia un modicador NegationInd, que en caso de estar presente niega lo registrado por el modelo, es decir, la existencia de la alergia. Por último, un campo status permite indicar el estado del registro, este campo obtiene sus valores de la variable GuidanceS- tatus_VALUESET_ECID, perteneciente a una terminología local, y cuyos

valores pueden ser Active, Deleted, Inactive, Ruled Out. El hecho de que este modelo extienda a PrescribingGuidance hace que incluya todos los modelos denidos en este último.

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Figura 2.11: Modelo clínico CEM Prescribing Guidance 2.1.3.3 Plantillas CDA de HL7

En el estándar CDA de HL7 se utilizan plantillas (templates) para restrin- gir la especicación de CDA (el modelo de objetos CDA R2) dentro de una implementación particular y para proporcionar conjuntos de reglas válidas que comprueben la consistencia de las restricciones. Los documentos CDA cumplen las restricciones de una plantilla para representar los datos clíni- cos. La gura 2.12 muestra el documento que registra una alergia siguiendo la plantilla Allergy Intolerance. En esta plantilla se denen las alergias y las intolerancias como tipos especiales de problemas, por lo que se registran como elementos CDA de tipo observation. Después se indican los identica- dores de las plantillas utilizadas para modelar el documento. El identicador 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6 corresponde a la plantilla Allergy Intolerance, esta plantilla cumple con las restricciones de la plantilla Problem Entry, cu- yo identicador es 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5, que a su vez cumple con las restricciones de la plantilla Problem Observation, cuyo identicador es 2.16.840.1.113883.10.20.1.28. Los documentos CDA que sigan la plantilla

Allergy Intolerance deben tener un campo <code>, que representa el tipo de sustancia o agente que provoca la alergia, y si el documento establece la existencia o no de una alergia o una intolerancia. La plantilla Allergy In- tolerance puede contener varios <entryRelationship>, que se utilizan para describir eventos adversos provocados por la alergia; registrar la severidad de la alergia; registrar el estado del problema alérgico, si está activo, en remisión, resuelto, etc.; todo esto se registra mediante entradas <observation>que de- ben cumplir con la plantilla Problem Entry. Un <entryRelationship>también se utiliza para hacer comentarios, utilizando la entrada <act>. El documen- to de la gura 2.12 incluye los campos obligatorios de la plantilla Problem Entry, <id>, para asignar un identicador a la observación especíca reco- gida; el tiempo efectivo <eectiveTime>, que indica el intervalo de tiempo en el que la observación es válida, el valor <low>es el momento más tem- prano en el que es conocida la existencia de la condición, mientras que el valor <high>indica el momento en el que la observación deja de ser cierta; y por último el elemento <text>se utiliza para descripciones textuales del problema, incluyendo fechas y comentarios.

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Figura 2.12: Ejemplo CDA para una intolerancia alérgica 2.1.3.4 Recurso FHIR

Los recursos en FHIR pueden ser representados en formato XML o JSON. La gura 2.13 muestra el recurso para representar una reacción adversa es- pecíca a una sustancia. El recurso registra uno o varios identicadores para el registro. Después recoge información general, fecha en la que ocurre la reacción, datos del paciente (utilizando un recurso Paciente) y datos de la persona que realiza el registro de la reacción adversa (utilizando otro re- curso). Los siguientes dos campos dan información detallada de la reacción, concretamente los síntomas registrados y la sustancia que los provoca. Para los síntomas se indica un campo código y la severidad de la reacción, para el código se utiliza la terminología ICD-10, mientras que para la severidad se utilizan un conjunto de valores de FHIR (severa, seria, moderada, menor).

Figura 2.13: Ejemplo de recurso Adverse Reaction en FHIR

Para la sustancia se indica la fecha en la que el paciente estuvo expuesta a ella; el tipo de exposición, utilizando un conjunto de valores de FHIR (admi- nistración de medicamento, inmunización, por coincidencia); la probabilidad de que el tipo de exposición cause una reacción, con un conjunto de valo- res de FHIR (probable, improbable, conrmada ,desconocida); y se indica la sustancia usando un recurso especíco para la misma.