Monitorización de concentraciones plasmáticas (MCP)

La monitorización de concentraciones plasmáticas (MCP) es una herramienta que busca individualizar la dosis de un fármaco en función de las concentraciones

plasmáticas del mismo para conseguir el máximo beneficio terapéutico con el menor riesgo de efectos adversos.

Los fármacos tienen que cumplir una serie de requisitos para poder ser monitorizados: 1. Correlación entre la concentración de fármaco en el sitio de acción y la

concentración plasmática.

2. Correlación entre los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos.

3. Rango terapéutico definido y relativamente estrecho (pocas diferencias entre las dosis terapéuticas y las dosis tóxicas)

4. Alta variabilidad interindividual. Diversos factores pueden influir en la variabilidad interindividual: peso, sexo, tipo y cantidad de comida ingerida, interacciones con fármacos administrados concomitantemente, enfermedades gastrointestinales, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, polimorfismos en las enzimas que metabolizan dichos fármacos y/o en las proteínas que los transportan, etc.

5. Baja variabilidad intraindividual en las concentraciones plasmáticas (hasta un 30- 45%). Si las concentraciones de un mismo individuo varían mucho sin razón aparente, es difícil hacer una recomendación de ajuste de dosis.

6. Contar con una técnica analítica exacta, precisa, sensible, específica, reproducible, barata y que requiera pequeños volúmenes de muestra.

Datos derivados de estudios prospectivos demuestran que la MCP mejora la respuesta virológica y/o disminuye la incidencia de efectos adversos relacionados con la terapia. Concretamente, la MCP de ITINAN e IPs puede ser una herramienta útil en el manejo de la infección por VIH ya que, al permitir un ajuste individualizado de la pauta posológica se evitaría una exposición subterapéutica o tóxica al fármaco. (Back. D. et

al., 2002; Boffito M. et al., 2005; Duong M. et al., 2004; Rendon A. et al., 2005).En el

caso de los ITIAN, que se administran en forma de profármaco, las concentraciones plasmáticas de las formas inactivadas no serían a priori un buen indicador de su actividad antiviral. Las concentraciones intracelulares de las formas trifosfato sí han demostrado tener una buena correlación con la respuesta al tratamiento y la toxicidad

(Anderson PL. et al., 2004; Courtney V. et al., 2000; Fletcher CV et al., 2000 y 2002),

pero las técnicas de cuantificación de estas formas son más complejas y costosas. A pesar de ello, algunos estudios han demostrado la utilidad de mantener unas concentraciones plasmáticas controladas de ITIAN para obtener así mayores concentraciones intracelulares de las formas trifosfato y mejor respuesta virológica.

(Baheti G et al., 2011; Fletcher CV et al., 2002).

• Escenarios que justifican el uso de la MCP

La MCP se debe usar en aquellas situaciones en las que se sospeche de una eficacia reducida o toxicidad incrementada del tratamiento. Su introducción en la rutina clínica puede ofrecer grandes beneficios en las siguientes situaciones:

1. Inicio de un nuevo TAR. La posibilidad de detectar niveles subterapéuticos al inicio del tratamiento puede permitir una intervención temprana para evitar la selección de mutaciones de resistencia.

2. Fracaso virológico/falta de respuesta virológica esperada. La MCP puede ser útil en pacientes con una tasa de caída de la CV lenta, con rebrote de CV después de una respuesta inicial y en aquellos que responden al TAR pero tienen frecuentes blips, lo que puede terminar en la selección de virus resistentes y

fracaso virológico. La capacidad para detectar bajas concentraciones puede ayudar a seleccionar un nuevo TAR o alertar al clínico de que el paciente podría estar en riesgo de bajas concentraciones incluso con un nuevo TAR.

3. Toxicidad. (Siempre que la toxicidad sea dependiente de la concentración). Se ha demostrado la correlación entre las concentraciones de diversos fármacos antivirales y el desarrollo de toxicidad. Tal es el caso de la toxicidad renal por TDF, la nefrolitiasis por IDV, el aumento en lípidos séricos por LPV, la hiperbilirrubinemia por ATV, la hepatotoxicidad por NVP o la toxicidad neurológica por EFV. La MCP puede guiar las decisiones para hacer un ajuste de dosis y evitar toxicidad manteniendo la supresión virológica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no todos los fármacos tienen definida una concentración a partir de la cual existe riesgo de desarrollar toxicidad.

4. Interacciones farmacocinéticas. Los ARV son fármacos con potencial para provocar interacciones farmacocinéticas ya que muchos de ellos inhiben o inducen isoformas del CYP450 y/o proteínas transportadoras de fármacos. Además, debido al aumento de la esperanza de vida de los pacientes VIH, el incremento de la polimedicación aumenta la probabilidad de interacciones farmacocinéticas.

5. Adherencia. El incumplimiento es probablemente uno de los factores más importantes en el desarrollo de fracaso virológico, por lo que sería de gran ayuda tener un método simple, objetivo y eficaz para medir la adherencia.

6. Regímenes posológicos no aprobados. Uso de regímenes de dosificación

7. Poblaciones especiales: pacientes que, debido a una situación fisiológica o patológica, pueden tener parámetros farmacocinéticos alterados con respecto a la población general, existiendo riesgo de que las concentraciones plasmáticas sean subóptimas o tóxicas.

− Pacientes con peso corporal muy bajo o muy alto.

− Pacientes con enfermedades gastrointestinales que tienen la absorción limitada.

− Pacientes con insuficiencia hepática: tienen la capacidad metabólica reducida, por lo que el riesgo de alcanzar concentraciones tóxicas es mayor, especialmente con aquellos fármacos que se eliminen mayoritariamente por vía metabólica.

− Pacientes con insuficiencia renal: la excreción de fármaco está limitada, por lo que hay mayor riesgo de alcanzar concentración tóxicas, especialmente si los fármacos se eliminan mayoritariamente por vía renal como la mayoría de los ITIAN.

− Niños: todos los procesos farmacocinéticos experimentan profundos

cambios a lo largo del crecimiento.

− Embarazadas: los cambios fisiológicos que se producen durante el

embarazo afectan a la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos. La MCP durante el embarazo puede jugar un papel muy importante ya que es imprescindible asegurar concentraciones óptimas para evitar la transmisión de la infección al feto.

• Limitaciones MCP

Existen varios factores que limitan el uso de la MPC de rutina en la práctica clínica para el manejo de los pacientes VIH:

- Falta de estudios prospectivos con un mayor número de pacientes que demuestren que la MCP mejora el resultado clínico y virológico.

- Falta de rangos terapéuticos para todos los ARV de forma que se pueda relacionar la concentración plasmática con alcanzar la respuesta terapéutica deseada o reducir la frecuencia de las reacciones adversas asociadas.

- Variabilidad intraindividual en las concentraciones de los ARV.

- Falta de laboratorios especializados que dispongan de las técnicas adecuadas para cuantificar las concentraciones de ARV

- Falta de personal experto en la interpretación de los datos y la aplicación de los mismos para revisar la dosificación de los pacientes.