MORTALIDAD EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

Total No Si Infección focalizada Recuento 83 27 110

% Dentro de tipo de sepsis que presenta el paciente

75,5% 24,5% 100,0%

Sepsis Recuento 41 18 59

% Dentro de tipo de sepsis que presenta el paciente

69,5% 30,5% 100,0%

Sepsis severa Recuento 14 7 21

% Dentro de tipo de sepsis que presenta el paciente

66,7% 33,3% 100,0%

Choque séptico Recuento 13 13 26

% Dentro de tipo de sepsis que presenta el paciente

50,0% 50,0% 100,0%

Total Recuento 151 65 216

% dentro de TIPO DE SEPSIS QUE PRESENTA EL PACIENTE

69,9% 30,1% 100,0%

En la tabla 10 se muestra la relación entre severidad de la infección y mortalidad en la unidad de cuidado intensivo, encontrándose un mortalidad ascendente a mayor severidad de la infección así: sepsis 30%, sepsis severa 33% y choque séptico 50%, lo que resalta una probabilidad notable de fallecer en la unidad de cuidado intensivo si se presenta choque de origen séptico.

46

Figura 6. Relación entre mortalidad y resistencia

La mortalidad en infecciones por gérmenes resistentes del 38%, contra una mortalidad del 33% en germen de patrón usual.

Tabla 11. Relación entre terapia empírica apropiada y mortalidad en la unidad de cuidado intensivo

Terapia empírica apropiada

Mortalidad en la unidad de cuidado intensivo Total No Si Inapropiada Recuento 73 27 100 % dentro de terapia empírica adecuada 73,0% 27,0% 100,0% Apropiada Recuento 78 38 116 % dentro de terapia empírica adecuada 67,2% 32,8% 100,0% Total Recuento 151 65 216 % dentro de terapia empírica adecuada 69,9% 30,1% 100,0%

Relación entre el establecimiento de una terapia empírica apropiada y mortalidad en la unidad de cuidado intensivo, se observa una discreta tendencia a una mayor mortalidad en quienes se establece una terapia empírica adecuada.

30%  32%  34%  36%  38%  Resistentes  Sensibles   

Tendencia de mortalidad segun Resistencia

47

Tabla 12. Relación entre el cambio de antibiótico con los resultados del cultivo y la mortalidad en la unidad de cuidado intensivo

Cambio de antibiótico con resultados de cultivo Mortalidad en la unidad de cuidado intensivo Total No Si No Recuento 52 24 76 % Dentro de cambio de antibiótico con resultados de cultivo 68,4% 31,6% 100,0% Si Recuento 88 36 124 % Dentro de cambio de antibiótico con resultados de cultivo 71,0% 29,0% 100,0% Sin AB Recuento 11 5 16 % Dentro de cambio de antibiótico con resultados de cultivo 68,8% 31,3% 100,0% Total Recuento 151 65 216 % Dentro de cambio de antibiótico con resultados de cultivo 69,9% 30,1% 100,0%

Relación entre el cambio de antibiótico con los resultados del cultivo y la mortalidad en la unidad de cuidado intensivo, se observa una discreta tendencia a una mayor mortalidad en quienes no se hace ajuste de la terapia con los resultados del cultivo, lo cual debe evaluarse en estudios de corte analítico para intentar identificar causalidad.

48 Discusión

Como mencionan Hindler& cols. para enfrentar la resistencia antimicrobiana en una UCI, es importante entender los patrones locales de resistencia. (12)Stratton& cols., recomendaron que para los hospitales más grandes se deben tratar de identificar patrones de resistencia específicos por unidad hospitalaria. (13)

Incidencia de la infección en UCI

Alberti & Cols.describieronuna incidencia de infección en pacientes hospitalizados en UCI del 21% aproximadamente,el cual es menor al encontrado en la presente muestra, teniendo unaincidencia un 30% mayorque la referida por dicho autor,lo cual indica que en nuestro medio es más frecuente que cuadros infeccioso lleven al ingreso a un paciente a la unidad de cuidado intensivo en comparación con unidades de otros centros.

La prevalencia de sepsis en pacientes infectados fue hasta del28% en el estudio citado, el 24% cursaron con sepsis severa y el 30% con choque séptico. En este estudio se documentó una prevalencia de sepsis en un 31%, sepsis severa en el 9,7% y choque en el 12%, lo que indica incidencia similar en la presentación de sepsis, pero con menor proporción de presentaciones severas de dicho sindrome. (15)

En la literatura disponible se describen aislamientos positivos en hemocultivos hasta de un 48%.(19)Nuestro laboratorio reporta aislamiento de gérmenes en sangre del 38% en pacientes con criterios de infección.

Desenlaces clínicos

Karlsson &Colsdemostraron que los pacientes con sepsis tenían una estancia en UCI de 8,2 ± 8,1 días,(2) mientras que el promedio de estancia fue de 18 días en este estudio. Las tasas de mortalidad fueron a 1 año de 40%, hospitalaria 28% y en UCI 15,5%. (2)En el estudio BASES de Silva & cols.

realizadoen Brasil, se documentóuna mortalidad promedio a 28 días del 21,8%, la tasa de mortalidad aumento significativamente si se presentaba sepsis grave y shock séptico, desde el 24,3% hasta el 52,2%. (17)En esta muestra se evidencio una relación concordante entre severidad de la infección y mortalidad, siendo esta última creciente a mayor severidad como se expresa en la tabla 7. La mortalidad global en las unidades de la Fundación Santa Fe de Bogotá fue del 30%.

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existencia de una mayor mortalidad en los pacientes con gérmenes multi-resistentes.

Se observó una discreta tendencia a una mayor mortalidad en quienes no se hace ajuste de la terapia con los resultados del cultivo. Sin embargo la diferencia observada es pequeña, concordando con lo reportado en literatura global, en la cual se expresa que la mortalidad no varía al cambio del antibiótico direccionado por cultivos.

Etiología de la infección

En el estudio europeo SOAP,se identificaron los focos más frecuentes de infección, el pulmón fue el sitio más común (68%), seguido por el abdomen (22%). (21)En Colombia Molina & cols. describieron como focos más frecuentes la neumonía (29,54%), infección abdominal (18,16%) e infección del tracto urinario (11,62%). (23)En las unidades de cuidado intensivo de la FSFB los aislamientos más frecuentes fueron obtenidos en secreción del tracto respiratorio (32%), orina (26%) y sangre (10%).

Alberti & cols. observaron que las infecciones fueron causadas en primer lugar por gram negativos (28%), seguido de gram positivos en un (24%) y Candidaspp.en un (20%). (15)

Cheng& Cols.enChina, encontraron que un (53,8%) de las infecciones eran causadas por bacterias Gram negativas y (45,9%) por Gram positivas. El (22%) tenían micosis invasivas y el (6,3%)fungemias. (18)En este estudio la distribución por tipo de microorganismo aislado fue de una mayor a menor prevalencia, así:gram negativos (44%), Candidaspp. (37%) y gram positivos (18%). Este hallazgo demuestra que el perfil microbiológico de la FSFB difiere con los diferentes perfiles encontrados en los estudios citados, lo cual corresponde a las características propias de la población que acude a esta institución, lo que influye en la creación de estrategias de manejo empírico y en el direccionamiento de los estudios diagnósticossegún los resultados encontrados.

Adicionalmente se evidenció un importante grupo de aislamientos por hongos, desplazando a los gram positivos como segunda etiología más frecuente de las infecciones en la UCI, esto podría explicarse ante la tendencia de manejo más invasivo, la severidad de los pacientes y el uso de antibióticos de amplio espectro, aumentando el factor de riesgo a este tipo de infección. Se deben realizar estudios adicionales para determinar los factores de riesgo en pro de definir correctivos.

ParaCheng& Cols.elenterococcusfaecalis fue la bacteria gram positiva más frecuente (13.5%), seguida por el Staphylococcusaureus(12,6%). En cuantogram negativas las más prevalente fue

50

el Acinetobacterbaumannii (25.8%), seguida por Escherichiacoli (13.8%), Pseudomonasaeruginosa

(13.8%) yKlebsiellapneumoniae (8,5%). Entre las micosis se destacaron la Candidaalbicans (17%),

Candidatropicalis (8,5%) y Aspergillus (2,2%). (18)Markogiannakis & Cols.en Grecia identificó como microorganismos más frecuentes: Acinetobácterbaumannii (20,3%), Pseudomonasaeruginosa

(15,7%), Candidaalbicans (13,2%), Enterococcusfaecalis (10,4%), Klebsiellapneumoniae (9,2%),

Enterococcusfaecium (7,9%) y Staphylococcusaureus (6,7%).(20)

Degoricija& Cols.Reportaron en 2006 que la bacteria gram positiva más frecuente fue el S. aureusmeticilino sensible (9%), seguida por los Staphylococcuscoagulasa negativos. Respecto a los gram negativos, los pacientes tenían aislamientos positivos para Escherichiacoli en el 12% de los casos, seguida por Klebsiella (5.1%) y Pseudomonas (5.1%). (19)

En el SOAP los microorganismos más frecuentes fueron Staphylococcusaureus (30%), especies de

Pseudomonas (14%), y Escherichiacoli (13%). (21) Para Molina & cols. fueron

Staphylococcusaureus(32,4%) y Klebsiellapneumoniae(15,7%) (23)Mateus& cols. en 2014 en Bucaramanga caracterizaron su prevalencia así: Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, Escherichiacoli y Staphylococcusepidermidis. (25)Enlas UCI de la FSFB los gram negativos más aislados fueron E. coli(25%), K. pneumoniae(12,5%) yP. aeruginosa (6,9%). Los hongos fueron

Candidaalbicans (19,9%), C. tropicalis (7,4%) y C. parapsilosis (5,6%). Y losgram positivos más aislados fueron el E. faecalis (11%) y el S. aureus (6,9%).

Gales & cols.en 2001 evidenciaron que las especies de Acinetobactery

Stenotrophomonamaltophiliase han convertido en una causa importante de infecciones en la UCI. Con una prevalencia de Acinetobacter de hasta el 10% y de Stenotrophomonasmaltophilia del 0,1 al 5%.(10)En la presente muestra no se encontraron aislamientos de Acinetobacter.

Patrones de resistencia

Martínez & cols. identificaron que laEscherichiacolipresenta resistencia a cefalosporinas de tercera generación en un 17%, mientras que la Klebsiellapneumoniaepresentóuna resistencia a carbapenémicos hasta del 2,7%, mientras que las Pseudomonasaeruginosason multi-resistentes hasta en un 21% (24)El estudio de Lockhart& cols., evidenció que lasP. aeruginosa son losmicroorganismosgram negativos más frecuentes en la infección nosocomial,siendo la prevalencia de P. aeruginosamulti-resistente del 9,3%,(8)mientras que en este estudioestudioocupa el tercer puesto entre losgram negativos con una

51

frecuencia de apenas 6,9% y una resistencia del 86%.Goossens& cols.en el estudio MYSTIC, informaron una prevalencia de E. coli productora de BLEE del 10,8%, y Klebsiella productora de BLEE tuvo una prevalencia del 13,6% (9)En el presente estudio la prevalencia del patrón de resistencia BLEE en gram negativos fue del 12%, lo cual corresponde con los datos ya citados.

Styers& cols.identificaron al S. aureuscomo un importante problema de salud pública a nivel mundial, con mayor concentración está en la UCI, donde hasta un 60% de las infecciones dadas por estafilococos eran MRSA.(6) Y el estudio de Huang& cols. en 2007 mostró una prevalencia de la colonización por MRSA del 12%. (7) En comparación con estos resultados, observamos que en la FSFBse encontróuna proporción de S. aureusresistente a meticilina de 44%.

En Grecia Markogiannakis & Cols.documentaron que los agentes antimicrobianos más eficaces para los organismos Gram-positivos fueron: linezolid, teicoplanina y vancomicina. Se presentó una alta resistencia de S. aureus (87.5%) y S. epidermidis (89.5%) a meticilina, en tanto todos los antibiogramas reportaron sensibilidad a linezolid. Los enterococosfueron resistentes avancomicina en un (36.9%), con una adecuada susceptibilidad al linezolid. La colistina fue el único antibiótico que usado en monoterapia era particularmente eficaz para las bacterias Gram-negativas con susceptibilidad del (100%). (20)En Bucaramanga Mateus& cols. encontraron que la resistencia entre gramnegativos, fue mayor a lincosaminas en un 100%, betalactámicos hasta un 77%, y en un 63% a cefalosporinas, entre los gram positivos, la resistencia a betalactámicos ocupo el primer puesto (100%), seguido por cefalosporina de segunda generación (85%).(25)

Se observó que la prevalencia de Enterobacterias con patrón de resistencia BLEE en las UCI de la FSFB es del 12% y la prevalencia del patrón de resistencia KPC es del 2,3%, similar a la prevalencia mundial (9%).Mientras que la prevalencia de P. aeruginosamultiresistente alcanzó el86%, mayor a la prevalencia mundial.La gran mayoría de las infecciones por hongos se deben a Candidaspp., las cuales fueron sensibles a fluconazol.

Las infecciones causadas por microorganismos resistentes a los antimicrobianos se han asociado con mayores tasas de mortalidad y estancias más largas en la UCI y en el hospital.(28-30)Se resalta una posible relación entre mortalidad y resistencia en donde los pacientes infectados por germenesmulti- resistentes tuvieron mortalidad hasta del 38%.

52

Appleby & cols. y Jogerst & cols. demostraron que más del 60% de los pacientes infectados en UCI reciben antimicrobianos de amplio espectro, pero con un porcentaje del 60% de uso inapropiado.(26;27)En la FSFB se usa terapia antibiótica empírica en un alto porcentaje (91%) de los pacientes infectados. En la mayoría de los casos la terapia empírica instaurada usa dos o más antibióticos por lo cual se considera combinada (63%). Al correlacionar la terapia empírica con los resultados de los cultivos, el antibiótico se consideró apropiado para el manejo de las bacterias aisladas en aproximadamente la mitad de los casos (53%). Los antibióticos más usados en terapia empírica son de vigilancia epidemiológica dado a que presionan mayor resistencia, conociendo que se encuentran como última líneaterapéutica en las infecciones más severas o con sospecha de ser causadas por gérmenes multi-resistentes, los más destacados fueron piperacilinatazobactam (42%), linezolid (31%) y meropenem (29%).

Álvarez-Lerma & cols. en 1996 mostró que el cambio de terapia antibiótica en pacientes con neumonía adquirida en UCI no disminuyó la mortalidad.(38)Sánchez-Nieto &cols, al igual que Rello& cols.demostraron que la rotaciónde antibiótico guiado por cultivos en pacientes con neumonía asociada a ventilador, no genera disminución de la mortalidad.(35;37)Kollef& cols.documentaron que le cambio de antibiótico realizado por mini-BAL no presento impacto sobre mortalidad(36). En la FSFB se observa una una mayor mortalidad en quienes no se hace ajuste de la terapia con los resultados del cultivo. Este estudio por ser observacional no tiene el poder para establecer causalidad, y además este factor puede no ser un predictor independiente de mortalidad adecuado, puede haber factores de confusión o interacción que deben ser evaluados en estudios analíticos.

53 Conclusiones

- La incidencia de infección en los pacientes internados en las UCI de la FSFB es mayor que el promedio mundial.

- La distribución de microorganismos en estas unidades de cuidado intensivo difiere de las descritas en otros centros a nivel mundial al encontrar principalmente infecciones por Gram negativos seguido de especies de Candida.

- La antibioticoterapia empírica hace parte de los pilares fundamentales del tratamiento en el paciente con sepsis, por lo que el conocimiento de la flora local y las tasas de resistencia son básicos para la formulación de una estrategia efectiva.

- El fallo en la terapia empírica inicial, la necesidad de cambio en la estrategia anti infecciosa con resultados de cultivo, la monoterapia sobre la terapia combinada y los factores de riesgo para la presentación de infecciones por gérmenes multidrogo resistentes pueden ser factores asociados a mortalidad en pacientes sépticos que ingresan a las unidades de cuidados intensivos de la FSFS, lo cual debe ser evaluado en estudios analíticos.

54 Recomendaciones

- Debe iniciarse cubrimiento antibiótico empírico en todo paciente con sospecha razonable de infección.

- La terapia empírica debería ser combinada.

- En casos de sospecha de infección por enterobacterias resistentes, puede incluirse dentro de la terapia un carbapenemico, cuya frecuencia de uso no debe ser menor al 15% del total de los antibióticos empíricos iniciados dada la frecuencia de resistencia local encontrada.

- La prevalencia de infecciones por S. aureus es baja, sin embargo hay una proporción de resistencia a oxacilina cercana al 50% sin registros de resistencia a vancomicina, por lo que este antibiótico debe ser la estrategia empírica inicial en pacientes en quienes se sospecha infección por gram positivos.

- En los casos en los que se sospeche candidemia invasiva puede iniciarse de forma empírica fluconazol, ante la frecuencia elevada de aislamientos por especies de candida, pero con perfil de resistencia por lo general, usual.

- Los resultados encontrados deben socializarse con el personal médico de las unidades de cuidado intensivo con el objetivo de fortalecer las terapias empíricas direccionadas a la flora bacteriana y micótica encontrada, y se debe actualizar esta información de forma periódica, en intervalos no mayores a 1 año.

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