Muestra la relación existente entre el microorganismo aislado con la cuenta media de linfocitos T CD4+.

Los hemocultivos únicamente resultaron positivos en el 18.8% (n=10) de los pacientes y de estos únicamente el 50% (n=5) en pacientes con mielocultivos positivos aislándose el mismo agente en un solo paciente correspondiendo a

Mycobacterium Avium complex y Klebsiella ssp.

De los pacientes con reporte de mielocultivo positivo el 45.8% (n=22/48) correspondió al sexo masculino y el 100% (5/5) para el sexo femenino. LA edad promedio para los pacientes masculino con reporte positivo fue de 34.5 y para el sexo femenino fue de 33.4%

En otras variables analizadas encontramos una media de Hemoglobina sérica de 9.8 gr/dl en pacientes con mielocultivo positivo y una media de 11.3 gr/dl en pacientes con mielocultivo negativo y albumina sérica de 2.3 gr/dl y 2.8 gr/dl en paciente con mielocultivo positivo y negativo respectivamente (Tabla 7).

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 M. tuberculosis H. capsulatum MAC C. neoformanas Linfocitos T CD4+

Tabla 7. Características basales de pacientes con VIH/SIDA con mielocultivo positivo y negativo. Mielocultivo positivo Mielocultivo negativo No. Edad media Genero Masculino Femenino Linfocitos T CD4+ (Cel/mm3) (rango)

Hemoglobina sérica gr/dl (media) Albumina sérica gr/dl (media) Días con fiebre (media) Hemocultivo positivo 27 34.5 22 (45.8%) 5 (100%) 32.3 (4-134) 9.8 2.3 35.8 5 26 33.4 26 (54.1%) 0 74 (7-274) 11.3 2.8 35.3 5

7.- DISCUSIÓN

El síndrome febril es un problema frecuente entre los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Aunque somos capaces de diagnosticar a la mayoría de los pacientes que presentan este cuadro, esto supone un importante gasto sanitario, debido a las numerosas pruebas que es necesario realizar y a la larga estancia media que condiciona estos procesos, por la motivo nos propusimos analizar el rendimiento diagnostico del mielocultivo como única herramienta para la identificación de los agentes microbiológicos más frecuentes aislados en pacientes con fiebre y VIH/SIDA.

En nuestro trabajo encontramos que el mielocultivo tuvo un rendimiento diagnostico del 52.8%, al comparar nuestros datos con la literatura no encontramos estudio reportado que evalué únicamente el mielocultivo como herramienta diagnostica en el estudio del paciente con VIH/SIDA y síndrome febril o FOD, la mayoría de estudios publicados hacen referencia al estudio de medula ósea (biopsia y cultivo) en pacientes con VIH para investigar fiebre, citopenias y para investigar o estadificar linfoma reportando un rendimiento diagnostico de un 25 a un 38% como causa general y un 35% para causa infecciosa. (22, 23, 24, 25) Otros estudios que evalúan el examen de medula ósea

(biopsia y cultivo) específicamente en pacientes con VIH y FOD reportan un rendimiento diagnostico para una causa infecciosa que va de un 73 a 83%. (28, 29,)

Al momento de realizar el análisis del mielocultivo como única herramienta diagnostica comparado con el examen de medula ósea para diagnostico de una causa general o infecciosa en pacientes con VIH observamos que el rendimiento diagnostico del mielocultivo de nuestro trabajo es superior al publicado en la literatura, pero al hacer la comparación del mielocultivo con el examen de medula osea (cultivo y biopsia) en una población especifica como lo es en pacientes con VIH/SIDA y FOD el rendimiento diagnostico del mielocultivo

resulta inferior. Nuestro reporte es inferior comparado con el realizado en pacientes con VIH y FOD ya que la mayoría de los pacientes analizados no cumplía con criterios para FOD.

En cuanto a los microorganismos aislados más frecuentemente encontramos a

Mycobacterium tuberculosis en primer lugar, seguido de Histoplasma capsulatum, en tercer lugar a Mycobacterium Avium complex y finalmente a

Criptococcus neoformans. Como en la mayoría de las series reportadas nosotros encontramos que M. tuberculosis continua siendo el oportunista más frecuentemente aislado en pacientes con VIH/SIDA independientemente si el paciente cursa con síndrome febril o cursa con criterios para FOD.

Pocos estudios como el realizado por Armstrong y Coworkers.(19) observaron

que MAC es el agente más frecuentemente aislado en pacientes con VIH y FOD en el norte de Europa. En España Abellán-Martínez et al.(28) evaluó las

causas de FOD y VIH en pacientes antes del tratamiento con HAART y post- HAART, los resultados reportaron para una causa infecciosa en el 73% y 57% (pre-HAART y post-HAART respectivamente), el agente etiológico más frecuente reportado fue MAC (25% pre-HAART y 14% pos-HAART) seguido de

Mycobacterium tuberculosis (21% pre-HAART y 9% post-HAART) y en tercer lugar reportaron Leishmania (12% pre-HAART y 34% post-HAART).

Como podemos observar Mycobacterium Avium complex se aisló mas frecuentemente independientemente del tratamiento antiretrovial. Una de las explicaciones al contraste con nuestro resultado es que los estudios que reportan a Mycobacterium Avium complex se realizaron en países con mayor solvencia económica comparado con los estudios que reportan a M. tuberculosis en primer lugar la mayoría es realizado en países en desarrollo.

Lo sorprendente de nuestro estudio fue haber encontrado a H. capsulatum

como el agente aislado en segundo lugar esto contrasta con los estudios

realizados por: Kitkunvan D.(29) en Tailandia en el que evaluó a 72 pacientes

con FOD y HIV reportando una etiología infecciosa en 85% de los casos, el agente más común fue Mycobacterium tuberculosis en un 42%, Cryptococcus neoformans 24%, Pneumocystis jiroveci 13%, Toxoplasma gondii 7% y salmonella ssp. en el 7%. Lambertucci (30) investigo 82 pacientes con VIH y

FOD en Brasil reportando una causa infecciosa en el 74.5% y como primera causa a Mycobacterium tuberculosis en el 43%, neumocistosis 14.6%, MAC en 12.2%, criptococosis meníngea en 7.3% y en 10.8% de los casos por otras causas infecciosas.

En ninguna de las series comentadas se encontró a H. capsulatum como causante de la FOD lo cual contrasta con nuestro estudio, cabe señalar que la mayoría de nuestros pacientes tenían diagnostico reciente de VIH por lo que no recibían tratamiento profiláctico, otro motivo con mayor peso es el área geográfica que explicaría la diferencia de los microorganismos aislados.

Cuando analizamos la cuenta de linfocitos T CD4+ en relación al microorganismo aislado encontramos la cifra más baja más baja para aquellos pacientes en el que se aisló Mycobacterium Avium complex seguido de H. capsulatum y cifras aun mayores para M. tuberculosis. En el trabajo de Kitkunvan D.(29) en Tailandia reporto una cifra menor de linfocitos T CD4+ con

una media de 30cel/mm3 cuando se aisló Mycobacterium Avium complex, de 24 cel/mm3 cuando se aisló a H. capsulatum y finalmente de 178 cel/mm3 cuando se aisló a M. tuberculosis. Son similares nuestros reportes para MAC e H. capsulatum pero difieren para M. tuberculosis.

Otros parámetros evaluados como la albumina y la hemoglobina fueron más bajos en pacientes con mielocultivos positivos, no se determino la causa de la anemia pero esta puede estar condicionada per se por la infección del VIH, la hipoalbuminemia en relación al síndrome de desgaste que la mayoría

presentaba. No encontramos asociación entre mielocultivo y hemocultivo esto puede deberse a que en ninguno de ellos se realizaron en el mismo tiempo.

En nuestro estudio reportamos inicialmente el mayor porcentaje de hombres encontrados, 90% vs 10% de mujeres, lo cual contrasta con los trabajos realizados por Abellan-Martinez(28) en España y Kitkunvan D.(29) en Tailandia

que reportan 21% y 49% para mujeres respectivamente. De acuerdo al informe de ONUSIDA y la Organización Mundial de la Salud existen más hombres infectados pero el ascenso del sexo femenino se ha marcado más en los últimos años (1, 2). La población heterosexual sigue representando un buen

porcentaje de los pacientes como lo señala también la UNOSIDA, algunos autores señalan el mayor porcentaje en homosexuales, nuestro estudio representa el 41%.

8.- CONCLUSIONES

De acuerdo a nuestro trabajo podemos concluir que el rendimiento diagnostico del mielocultivo es superior a lo reportado por la literatura a nivel mundial como único estudio para investigar la causa infecciosa de síndrome febril en pacientes con VIH. En nuestro medio deberíamos realizar un examen de medula ósea a todo paciente con VIH/SIDA y síndrome febril, y no debemos esperar a que reúna criterios de Fiebre de Origen Desconocido.

El agente microbiológico más frecuentemente aislado en los países en desarrollo sigue siendo M. tuberculosis. En nuestro medio y de acuerdo a nuestro estudio es factible iniciar un tratamiento empírico siempre y cuando se tenga un Historial Clínico detallado del paciente y el juicio del médico así lo considere. En pacientes con VIH en fase avanzada, con fiebre prolongada, el inicio de antituberculosos en forma oportuna de tipo empírico disminuye la mortalidad; una segunda opción de tratamiento empírico si no existe mejoría a la tercera semana de tratamiento, el uso de antifúngico debe ser considerado.

En cuanto a la estratificación de la cuenta de linfocitos TCD4+ con relación al aislamiento de un oportunista, no es factible orientarnos a un manejo empírico para determinado patógeno únicamente con este dato, pero si lo asociamos a una Historia clínica detallad y aun buen juicio médico podríamos sospechar en nuestro medio en Histoplasma capsulatum o Mycobacterium Avium complex entre más bajo se encuentre la cuenta de linfocitos T CD4+.

En cuanto a la relación entre el mielocultivo y hemocultivo son totalmente independientes en nuestro reporte por lo que concluimos que en pacientes con VIH/SIDA, el mielocultivo tiene una mejor posibilidad de diagnostico en relación con el hemocultivo. Tendríamos que realizar un estudio prospectivo en donde

ambos se realicen en el mismo instante para determinar si existe correlación entre los aislamientos microbiológicos.

Realizar únicamente mielocultivo como protocolo diagnostico los pacientes tiene una ventaja al evitarle mayor trauma e invasión, pero una de la desventaja es el tiempo en el que los resultados son reportados. Realizar una biopsia en conjunto con el mielocultivo las posibilidades diagnosticas son mayores ya que el reporte es en menor tiempo y el examen microscópico podría revelarnos la formación de granulomas característico de los dos agentes mas frecuénteme aislados en nuestro medio.

Finalmente nuestro estudio tiene limitaciones como son: es un estudio retrospectivo, el tamaño de muestra, los expedientes no encontrados en archivo clínico el cual puede representar un sesgo importante. Es necesario un estudio prospectivo con mayor número de pacientes donde se realice un examen de medula ósea completo y se tomen hemocultivos conjuntamente.