Neumonía

La neumonía se define como un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, generalmente de causa infecciosa, que se caracteriza por la consolidación alveolar y que puede afectar al bronquiolo y bronquio (13,18).

Según el ámbito donde se desarrolla la neumonía etas puedes clasificarse en (13,18, 31):

• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos siete días o bien las que aparecen 48 horas después de su ingreso en un centro hospitalario

• La neumonía adquirida en el hospital (NAH), se define como la infección del parénquima pulmonar que se desarrolla en las primeras 48-72 horas de ingreso hospitalario, o aquella que aparece en los 7 días posteriores al alta hospitalaria. Etiología

Según la naturaleza del agente causal hay neumonías infecciosas, parasitarias y no infecciosas; las neumonías infecciosas constituyen las formas más frecuentes de inflamación pulmonar, el predominio es tan abrumador que no resulta extraño que el médico considere en su práctica diaria que toda neumonía es infecciosa y olvida otras posibilidades etiológicas (13).

Los virus originan del 75 al 90 % de todas las neumonías infantiles, el agente más frecuente durante los 3 primeros años de vida es el virus sincitial respiratorio (VRS);

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otros virus frecuentes durante toda la infancia son los de las gripes A y B, parainfluenza rinovirus y adenovirus; en un plano más alejado se sitúan los virus de las enfermedades exantemáticas, en particular el del sarampión, en países sin cobertura vacunal adecuada (13).

Neumonías bacterianas

Las neumonías bacterianas, representan aproximadamente entre el 10 y 25 % de las neumonías pediátricas, aunque pueden suponer hasta el 50-60% de las neumonías de origen comunitario que se hospitalizan. Entre las bacterias, tradicionalmente se han considerado como más frecuentes, en el lactante y preescolar, el neumococo y

Haemophilus influenzae tipo b (Hib); en el escolar y adolescente predominan el

neumococo, M. pneumoniae y, algo menos, Chlamydia pneumoniae 13).

La neumonía por H. influenzae no tipable es infrecuente en niños, excepto en bronconeumopatías crónicas, inmunodeficiencia o aspiración. Preocupa la infección por

Staphylococcus aureus meticilin-resistente de origen comunitario, especialmente los

clones portadores de factores de virulencia que pueden originar neumonía necrosante grave, de rápida progresión, con hipoxemia y producción de derrame pleural masivo en pocas horas (13).

Fisiopatología

En la neumonía, los trastornos funcionales derivan de la coexistencia de un proceso infeccioso con una disfunción respiratoria, fiebre, anorexia, mal estado general, cambio de carácter con irritabilidad, malhumor o agitación y taquicardia, convulsiones reaccionales, delirio y trastorno de la conciencia; también, pueden existir náuseas y vómitos (especialmente en neumonías bacterianas), sed y diuresis escasa con orinas concentradas, suele haber un incremento del metabolismo basal y a veces, cetosis que, junto con la hipoxemia, condiciona una acidosis metabólica (13).

La disfunción respiratoria varía con el tipo de inflamación pulmonar, en la neumonía lobar se observa instauración de oxígeno y reducción de su presión en sangre arterial, que está marcada cuando la inflamación afecta a la mitad o más de un pulmón (13). La consecuencia clínica más patente de la hipoxemia es la cianosis acompañada ocasionalmente de delirio, haciéndose manifiesta con tasas de saturación de O2 del 70 % o menores. La hipoxia tisular determina una defectuosa utilización de la glucosa como

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fuente energética, lo que limita el metabolismo aeróbico y produce lactacidemia elevada y acidosis metabólica (13).

Uno de los órganos peor dotados para resistir la hipoxia es el cerebro, dado su peculiar metabolismo y las escasas reservas hidrocarbonadas, por ello, en la hipoxia aparece disminución del control neuromuscular, trastornos de la conciencia y del comportamiento y posible necrosis neuronal, de temibles consecuencias (13).

A nivel cardiovascular, la hipoxia leve causa taquicardia, aumento del gasto cardiaco, del flujo coronario y de la presión sanguínea, debido todo ello a la liberación de catecolaminas; en la hipoxia grave hay depresión de la contracción miocárdica e incluso arritmia ventricular con aumento de enzima aspartato aminotransferasa (13).

La hipoxia hepática reduce la capacidad funcional del hígado, que favorece el mantenimiento de la acidosis metabólica y llega en formas intensas a lesionar los hepatocitos centrolobulillares, analíticamente puede observarse aumento de la concentración de las enzimas hepáticas (transaminasa glutámico-pirúvica y lactato deshidrogenasa), así como del amonio (13).

El pulmón también se afecta por la hipoxia que trastorna la permeabilidad capilar, y promueve la formación de trasudado y edema intersticial; la presión de la arteria pulmonar puede aumentar, y disminuir la capacidad fagocitaria de los macrófagos alveolares, en hipoxemias moderadas aumenta el flujo plasmático renal, pero la capacidad de depleción de agua y la excreción fraccional de sodio quedan reducidas (13).

En la neumonía segmentaria y lobar del niño mayor se puede producir dolor o derrame pleural y la complianza pulmonar, mientras que en la bronconeumonía los focos de inflamación parenquimatosa y las atelectasias generan unos trastornos funcionales similares al descrito en la neumonía lobar. En la neumonía intersticial el trastorno fisiopatológico más notable incide sobre la capacidad de difusión, que esta disminuida incluso meses después de curarse el proceso, que origina hipoxemia y, secundariamente, hipocapnia, por estimulo de la primera sobre el centro respiratorio (13).

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la neumonía varían según la edad, el agente etiológico, la expresión anatomopatológica, la repercusión funcional, el momento evolutivo y la

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existencia o no de tratamiento previo, aunque existen una serie de características semiológicas comunes a la mayoría de las inflamaciones pulmonares. Algunas de estas manifestaciones pueden faltar, al menos en los momentos iniciales o finales del proceso y, en algunos casos, destacarán otros elementos semiológicos (13).

En la neumonía segmentaria y en la lobar de origen neumocócico, el comienzo en un niño sin enfermedad previa puede ser brusco, de forma súbita se manifiestan escalofríos, hiperpirexia, cefaleas y a veces vómitos y convulsiones; el estado general se afecta gravemente en pocas horas y puede aparecer delirio, en estos momentos los signos respiratorios suelen ser poco aparentes.

En otros casos de neumonía segmentaria o lobar y en la mayoría de las bronconeumonías, se produce agravación progresiva de una infección descendente de vías respiratorias: al cabo de unos 2-4 días aumentan la fiebre, la astenia, el malestar y la anorexia, a la vez que se incrementa la semiología de vías aéreas y hace su aparición la propia del parénquima pulmonar (broncofonía, soplo neumónico, etc.). En la neumonía intersticial predomina la sintomatología general de tipo gripal, acompañada a veces del exantema de la virosis correspondiente.

En el cuadro clínico de la neumonía, las manifestaciones respiratorias más destacadas son las siguientes (13):

• Tos al principio, irritativa pero que conforme avanza el proceso, se reblandece. • Disnea generalmente inspiratoria y acompañada con frecuencia de tiraje; no pocas

veces mixta, sobre todo en las bronconeumonías.

• Polipnea, el aumento de la frecuencia respiratoria va a menudo acompañado de disminución de la profundidad de la respiración (taquipnea) por la reducida complianza; si la inflamación es extensa puede haber hiperpnea (aumento de la frecuencia y amplitud respiratorias) con empleo de los músculos respiratorios auxiliares, la tos y polipnea pueden ser los únicos signos respiratorios de la neumonía intersticial.

• Alteración del ciclo respiratorio normal, con una pausa al final de la inspiración por cierre momentáneo de la glotis en un intento de retener el aire y aumentar el intercambio gaseoso alveolar.

• Quejido espiratorio por apertura brusca de la glotis, lo que ocasiona un ruido característico como si el niño “escupiera el aire”.

• Cianosis, secundaria a la hipoxemia, con o sin alteración de la conciencia, agitación o comportamiento anómalo.

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• Sintomatología refleja que ocasionalmente puede simular un síndrome meníngeo (sobre todo en neumonías paravertebrales) o un abdomen agudo (por dolor abdominal referido) en el curso de neumonías basales o en las que se asocia gran hipoxemia.

La inspección pulmonar permitirá comprobar algunos signos, en la neumonía lobar puede ser patente una inmovilidad relativa del hemitorax afecto, durante el primero y segundo días de enfermedad es común encontrar como único hallazgo de auscultación una respiración ruda con intensificación acústica de ambas fases respiratorias; si existe afección de vías respiratorias, es posible auscultar estertores húmedos y algunos roncus o sibilancias. Pasados uno o dos días, en caso de consolidación lobar, aparecerá broncofonía, soplos neumónicos y crepitantes localizados (13).

La bronconeumonía suma las manifestaciones clínicas de origen traqueobronquial (tos irritativa, estertores subcrepitantes de pequeña, mediana o gruesa burbuja, a veces roncus y sibilancias) y de origen alveolar (crepitantes). En la neumonía intersticial pura son escasas las manifestaciones auscultatorias (13).

El interés de la percusión suele limitarse a detectar matidez de una consolidación extensa o un derrame pleural voluminoso, pero habitualmente es normal al inicio del proceso. La afectación pleural en la forma de pleuritis seca, derrame o neumotorax, añade su peculiar semiología (13).

Diagnóstico

Ante la sospecha de una inflamación pulmonar, el diagnóstico debe perseguir cuanto menos la confirmación de la misma, su probable etiología y la gravedad del proceso, esto último, en gran manera, para determinar la magnitud del trastorno respiratorio y la velocidad de progresión.

A continuación, se describen los exámenes complementarios que sirven de apoyo al diagnóstico de la neumonía (13, 18).

Radiografía de tórax

El estudio radiológico del tórax es el procedimiento complementario que, aisladamente, ofrece más elementos diagnósticos que unido a la evolución de la neumonía puede ser suficiente para sugerir la etiología (13, 18).

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La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax (proyecciones posteroanterior y lateral) confirma el diagnóstico de neumonía; la radiografía también, puede poner de manifiesto una complicación como derrame pleural o empiema. En general, la neumonía vírica se caracteriza por una hiperinsuflación con infiltrados intersticiales bilaterales y manguitos peribronquiales. La neumonía neumocócica causa habitualmente una consolidación lobular confluente. El aspecto radiológico por sí solo no es diagnóstico y se deben valorar otras características clínicas. No es necesario repetir las radiografías de tórax para demostrar la curación de los pacientes con neumonía no complicada 18). La nomenclatura utilizada en los informes radiológicos para designar las alteraciones es variada, por lo que con fines prácticos y en un intento de estandarización de los informes, es posible reconocer patrones generales de compromiso pulmonar, que permiten clasificar lo hallazgos radiológicos (34):

• Compromiso predominantemente alveolar o del espacio aéreo: se observa predominantemente en infecciones bacterianas, los alveolos se llenan de detritus y secreciones, que radiológicamente hacen aumentar la densidad del parénquima comprometido. La consolidación neumónica puede requerir hasta 24 horas para tener una adecuada presentación radiológica. Cuando el compromiso alveolar progresa, se evidencian conglomerados densos que constituyen la clásica neumonía lobar. Por otra parte, consolidaciones densas en áreas confluentes, parchadas focales uni o bilaterales es equivalente a la bronconeumonía (compromiso alveolar multifocal).

La persistencia de aire en los bronquios adyacentes a las áreas condensadas produce el signo clásico de "broncograma aéreo" en el espesor del foco denso que aparece surcado por imágenes aéreas ramificadas, imagen que puede también observarse en atelectasias.

En el análisis de las radiografías de tórax de los niños es importante observar cuidadosamente los hilios, el área retrocardiáca y las bases pulmonares, que corresponden a sitios en que se localizan las neumonías denominadas escondidas.

En niños, el compromiso alveolar en algunos casos puede adquirir una forma redondeada, densa, semejante a una masa, lo que se conoce como neumonía redonda, habitualmente de etiología neumocócica. Este tipo de patrón es

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frecuente en la edad pediátrica y representa una de las indicaciones de control radiológico después del tratamiento.

• Compromiso predominantemente intersticial: el patrón se observa con frecuencia en infecciones virales, se evidencia inflamación del epitelio bronquial y edema del tejido intersticial.

Este compromiso se observa en una radiografía simple como aparición de opacidades peribronquiales que adoptan un aspecto radiado desde el hilio pulmonar hacia la periferia; la medida que estos cambios progresan, el patrón se hace más confluente. La presencia de edema e infiltrados celulares en los espacios peribronquiales produce disminución de calibre y obstrucción de la vía aérea, lo que determina aparición de dos hallazgos importantes que habitualmente se asocian a la neumopaltia intersticial: hiperinflación y atelectasias.

• Compromiso mixto alvéolo-intersticial: cuando el cuadro clínico progresa, adicional al compromiso intersticial es posible que los espacios aéreos se rellenen con fibrina, detritus celulares o hemorragia, lo que radiológicamente se verá representado por imágenes reticulares o reticulonodulares asociadas a opacidades parcheadas, confluentes, con aspecto de consolidación uni o bilateral.

Entre las causas que producen el patrón mixto se mencionan el Mycoplasma

pneumoniae y agentes virales (adenovirus, hantavirus). De igual forma, es

posible reconocer este patrón en sobreinfecciones bacterianas de neumonías primariamente virales.

• Complicaciones: en las neumonías adquiridas en la comunidad de curso prolongado, frente a una evaluación tórpida o falta de respuesta al tratamiento es necesario plantear la existencia de complicaciones que ocurren en tres niveles (35):

a) Pulmonar: derrame pleural o empiema, neumotórax, absceso pulmonar, fístula broncopleural, neumonía necrotizante e insuficiencia respiratoria aguda. b) Metastásico: meningitis, absceso en sistema nervioso central, pericarditis, endocarditis, osteomielitis, artritis séptica

c) Sistémico: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis, síndrome hemolítico urémico.

38 Análisis de laboratorio

• El recuento leucocítico en sangre periférica puede resultar útil para distinguir la neumonía bacteriana de la vírica. En la neumonía vírica el recuento leucocítico puede ser normal o alto, pero en general no supera las 20000 células/mm3_{, con} predominio de linfocitos (18, 36).

En las neumonías bacterianas suelen existir recuentos entre 15000 y 40000 células/mm3_{, con predominio de granulocitos. La presencia de derrame pleural} importante, consolidación lobular y fiebre elevada al inicio de la enfermedad sugieren también, una causa bacteriana (18, 36).

• La neumonía atípica debida a C. pneumoniae o M. pneumoniae es difícil de

diferenciar de la neumonía neumocócica por los hallazgos radiográficos y de otras pruebas de laboratorio, y aunque la neumonía neumocócica se asocia a mayor recuento leucocítico y elevación de la velocidad de sedimentación globular, de la procalcitonina y de la concentración de proteína C reactiva, existe un solapamiento considerable, particularmente con adenovirus y enterovirus (18, 36).

• La identificación precisa del agente etiológico se realiza infrecuentemente en medio comunitario. En el ámbito hospitalario, la tipificación resulta también difícil incluso cuando se emplean técnicas avanzadas (18, 36).

La importancia de la identificación de bacterias en los procesos neumónicos, radica en la elección de la pauta y dosis antibiótica que se debe seguir; a parte de la orientación que facilita la clínica y la radiología, se tiene que recurrir a la confirmación con medios microbiológicos de diversas muestras biológicas como: secreciones (nasofaríngeas y traqueobronquiales), líquido del lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, hemocultivo, líquido pleural, esputo y punción pulmonar (18, 36).

Por otra parte, el aumento de la tasa de anticuerpos en la convalecencia a concentraciones, de al menos 4 veces superiores a las observadas al inicio del proceso, orienta el diagnóstico etiológico en casos de neumonía por M.

pneumoniae, Chlamydia, Coxiella y Legionella (13).

La identificación etiológica, en caso de neumonías virales, tiene un interés relativo pues en su inmensa mayoría carecen de tratamiento específico eficaz;

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sin embargo en algunas circunstancias clínicas y en estudios epidemiológicos resulta útil la investigación directa del virus en secreciones nasofaríngeas, cultivo de tejidos o mediante la evolución de la tasa de anticuerpos. Estas técnicas tienen gran interés epidemiológico pero, en su conjunto, escasa repercusión asistencial (13).

Tratamiento

Antes de plantear el tratamiento se debe considerar algunos aspectos como la edad de los pacientes, posible agente causal (mayoritariamente vírico), por lo que el planteamiento terapéutico será sintomático (13, 20).

Si se presumen origen bacteriano, los gérmenes que se sospecharán en esta edad serán el neumococo y H influenzae sobre la base de dichos gérmenes, el tratamiento planteado en neumonías no complicadas será con amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima axetilo (si intolerancia a amoxicilina-ácido clavulánico); si hay constancia de que las cepas son resistentes y existe afectación neumónica moderada o grave, el tratamiento se realizaría con cefuroxima o ceftriaxona (18, 20).

Los gérmenes más prevalentes en niños mayores de 5 años con diagnóstico de neumonía son el Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en las neumonías atípicas, manteniéndose el neumococo como el más frecuente en cuanto a etiología bacteriana. El tratamiento de elección serán los macrólidos (eritromicina, claritromicina) y el tratamiento alternativo: amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima(18, 20).