Neurocirugía funcional

MCh

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Neurocirugía

Epilepsia con foco conocido y otras lesiones epileptógenas

Si existe un foco resecable, o en el caso de lesiones epileptó- genas como displasias corticales o cavernomas, el tratamiento quirúrgico es la exéresis de la lesión.

Neurocirugía funcional en trastornos del movimiento

Se realiza neuromodulación a diversos niveles. El más utilizado es el núcleo subtalámico, cuya estimulación mejora el temblor y la bradicinesia. Se reserva para pacientes que cumplen los siguientes criterios:

- Buena respuesta a L-dopa, al menos con 5 años de evolución de la enfermedad.

El criterio temporal se utiliza para diferenciar la enfermedad de Parkinson de otros parkinsonismos (en ellos no es útil la neu- rocirugía funcional), que inicialmente se benefician de L-dopa y pueden simular una enfermedad de Parkinson, pero luego pierden la respuesta.

- Ausencia de deterioro cognitivo grave.

Distonías

Se practica estimulación bilateral del globo pálido interno. La neurocirugía funcional se indica cuando existe dolor y clínica motora grave refractarios al tratamiento médico.

Espasticidad

Se suelen utilizar bombas de infusión continua de fármacos al espacio intratecal (el baclofeno es el fármaco más usado). Están indicadas cuando la medicación oral no alcanza la con- centración necesaria en el SNC para aliviar los síntomas (la infusión intratecal consigue mayores concentraciones). En los casos de espasticidad focal se puede practicar una neu- rectomía selectiva (seccionar las ramas motoras del nervio que provoca las contracciones dolorosas).

Cirugía del dolor

Tratamiento con radiofrecuencia

Consiste en la lesión selectiva de determinados nervios que transmiten el impulso nociceptivo. Se usa especialmente en el dolor lumbar.

Lesión DREZ (Dorsal Root Entry Zone)

Consiste en lesionar la zona posterior de entrada de las raíces en la médula. Utilizado cada vez con menos frecuencia, sus indicaciones principales han sido el dolor oncológico, el miem- bro fantasma, etc.

Neuromodulación

Técnica cada vez más utilizada, que está desplazando el resto de técnicas. Se utiliza en pacientes refractarios a tratamiento médico. Existen diversas estructuras que pueden estimularse para tratamiento del dolor (MIR 12, 224):

- TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation).

A través de la piel se estimulan las fibras gruesas mielínicas consiguiendo efecto analgésico.

- Electrodos de estimulación de los cordones posteriores

medulares.

Electrodos a nivel epidural que provocan la estimulación anti- drómica de los cordones posteriores, bloquean la conducción de la vía espinotalámica y consiguen la elevación del nivel de endorfinas. Se utiliza para dolor por desaferentización (miem- bro fantasma, avulsión de plexo braquial, etc.), dolor isqué- mico (angina, claudicación intermitente), etc.

- Electrodos de estimulación cerebral profunda.

Se utiliza para el tratamiento del dolor por desaferentización (estimulacion de los núcleos ventrales posteromedial y poste- rolateral del tálamo, de las áreas subcorticales somatosenso- riales, o del brazo posterior de la cápsula interna), y para el tratamiento del dolor por exceso de estímulo nociceptivo (esti- mulación de la sustancia gris periacueductal y periventricular). - Estimulación cortical motora.

La estimulación de la corteza motora tiene varias indicaciones (neuralgia facial, dolor central talámico postinfarto, lesiones nerviosas y de plexo, y miembro fantasma).

Psicocirugía

Se realizan lesiones quirúrgicas (ablación) de determinadas vías nerviosas. Los procedimientos más utilizados actualmente son: - Lesión de la estría terminal.

Para el tratamiento de la agresividad.

- Capsulotomía anterior (lesión de la parte anterior de la cápsula interna).

Para el control de la agresividad y para el trastorno obsesivo compulsivo.

- Cingulotomía anterior (lesión de la parte anterior del cíngulo). Para trastornos obsesivos y de ansiedad.

- Leucotomía límbica (cingulotomía anterior asociada a lesión en el tracto subcaudado).

NR

Manual AMIR

www.academiamir.com

Trastornos del movimiento

Los ganglios de la base forman parte del sistema extrapira-

midal, que se encarga del control del tono postural y la coor-

dinación de los movimientos voluntarios.

Ganglios de la base

Su lesión produce trastornos del movimiento que se dividen en: - Hipercinesias (movimiento excesivo).

Temblor, distonía, corea, atetosis, balismo, mioclonus, acati- sia, piernas inquietas…

- Hipocinesias (pobreza de movimientos: acinesia o bradicinesia). Parkinsonismos.

• El parkinsonismo se caracteriza por:

Temblor, rigidez, bradicinesia y alteraciones posturales. En el estriado debe existir un equilibrio entre las aferencias dopaminérgicas (desde la sustancia negra) y la acetilcolina (propia de las neuronas del estriado), así:

- ↓ dopamina/↑ acetilcolina:

Síndrome parkinsoniano (hipertónico-hipocinético). - ↑ dopamina/↓ acetilcolina:

Síndrome coreico (hipotónico/hipercinético.

Resumen de las principales alteraciones de los neuro-

transmisores

Enfermedad de Parkinson

Síndrome parkinsoniano más común. Etiopatogenia des- conocida, probablemente multifactorial: factores genéticos (incidencia familiar del 1-2%), ambientales (MPTP, menor en fumadores), traumatismos…

Neuroanatomía

- Pérdida de neuronas en la sustancia negra (porción compacta) y también locus coeruleus, globo pálido y putamen (provocan una pérdida de dopamina en el estriado) (MIR).

Los síntomas no aparecen hasta que se pierden el 80% de las neuronas nigroestriadas.

- El marcador histológico más característico (no patognomó- nico) son los cuerpos de Lewy (gránulos de inclusión intracito- plasmáticos de las neuronas de los ganglios basales).

Clínica

Más frecuente en varones mayores de 40 años. El cuadro clíni- co se caracteriza por (MIR 06, 58):

- Temblor de reposo (4-6 Hz).

Forma de presentación más frecuente. De predominio en manos (“contar monedas”) y al inicio es típicamente asimé- trico (MIR 09, 62; MIR 07, 52; MIR). Puede coexistir con un temblor de acción.

- Rigidez “en rueda dentada”.

Incremento de la resistencia a la movilización pasiva que pre- domina en la musculatura flexora.

- Bradicinesia o acinesia (MIR 04, 58).

Lentitud de los movimientos voluntarios asociados a disminu- ción de los movimientos automáticos (inexpresividad facial, disminución del parpadeo, lenguaje monótono e hipófono, disminución del braceo al andar, micrografía, dificultad para girarse en la cama...). Por déficit noradrenérgico (MIR). - Inestabilidad postural.

Se caen fácilmente tras mínimo empujón.