52
6.
DiscusiónEl presente trabajo se consiguió elaborar el flujograma de atención a puérperas en las unidades del primer nivel de la SSa y, a partir de éste, analizar el nivel de cumplimiento de la NOM. Se identificaron los nudos críticos durante el proceso de atención a las pacientes desde el control prenatal hasta los 42 días del puerperio, identificándose cuatro nudos críticos descritos a continuación:
Primer nudo crítico identificado en el primer nivel de atención durante el
control prenatal, se evidenció que existe una deficiente orientación y consejería, básicamente con relación a los cuidados en el embarazo, parto y puerperio, identificación de signos de alarma, lactancia materna,
planificación familiar y el autocuidado de la salud. Estas acciones de
promoción y prevención están establecidas en la NOM6 para que los
prestadores de servicio las cumplan, de modo que contribuyan al logro del objetivo que propone el programa APV relacionado a brindar información y servicios de salud de calidad para garantizar un embarazo saludable, un
parto seguro y un puerperio sin complicaciones.45
La OMS dispone de una guía práctica para que los países puedan adecuar a sus necesidades y realidades. Esta guía de atención a madres y recién nacido en el posparto, sugiere acciones a realizarse en los 42 días después del parto en el binomio madre-hijo con la finalidad de detectar y tratar complicaciones así como recomendaciones para asegurar la disponibilidad y accesos a un servicio integral continua e integrada como parte de un
paquete de salud reproductiva4
Países como Nicaragua, establecen en su norma de atención a la salud materna (Normatividad 011: Normas y Protocolos para La Atención Prenatal, Parto, Puerperio y Recién Nacido/a de bajo Riesgo), que el
53
proveedor de salud, debe garantizar a toda embarazada en la atención prenatal reciba educación e información sobre apego precoz, lactancia materna exclusiva y alojamiento conjunto, signos de riesgo durante el
embarazo, parto y puerperio.46 Tales consideraciones no se establecen
dentro de la NOM; y de acuerdo a los testimonios recabados, dichas actividades no se llevan a cabo de manera habitual en el primer nivel de atención.
Por otro lado, en este proceso se identificó otra acción crítica relacionada con la inconstancia de la expedición de la hoja de referencia. Sin embargo, para el caso de las referencias para la atención del parto no está establecida en la NOM, pero sí establece que el carnet perinatal se utilizará
como documento de referencia y contrareferencia institucional.6 Por su
parte en el manual de Organización y procedimientos de la red de SS, emitido por la SSa como estrategia para estandarizar y evaluar los procedimientos del programa APV entre otros aspectos, establece que la referencia para atención de parto al nivel correspondiente será a partir de la
semana 32 o cuando se detecten complicaciones.23En el presente estudio,
de acuerdo a los testimonios de las entrevistadas, este procedimiento no se ejecuta.
La OMS (1994), respalda la importancia de la referencia en especial en el embarazo y el parto, debido al abanico de complicaciones que representan una amenaza para la vida de la mujer en estos periodos y que requieren un tratamiento y competencia que se encuentra disponibles en niveles
superiores de atención47,48 y que pueden ser prevenidas gracias a la
referencia oportuna. Por otro lado, es rescatable que Nicaragua en su
normatividad establece que el personal de salud debe garantizar que toda embarazada en su última atención prenatal y calificada como de bajo riesgo sea referida a la unidad de salud correspondiente, para la atención de parto,
54
Es pertinente mencionar que pese a la existencia de documentos clave para la atención de las paciente en los SS (carnet perinatal, hoja de referencia y contrareferencia), los cuales permiten que se cumplan acciones relevantes en todos los procesos de atención (embarazo, parto y puerperio), así como de su importancia para la continuidad de la atención y seguimiento de las pacientes, en el estudio se encontró que éstas no contaban con dicha documentación al momento de acudir para la atención de parto o puerperio.
Segundo nudo crítico. Éste se ubicó durante el egreso hospitalario
posparto, donde la paciente es contrarreferida para continuar su atención al primer nivel. De lo referido por las entrevistadas existe escasa y/o ineficiente orientación y consejería brindada a la puérpera antes del alta sobre cuidados del puerperio y recién nacido, lactancia materna exclusiva, planificación familiar, y el número de controles puerperales . Acciones que
están establecidas en la NOM,6 para su cumplimientoy el logro del objetivo
del Programa APV.45, 49
Se ha visto que en otros países de América Latina, como Argentina,50
Nicaragua,46 Honduras51 y Perú52 cuentan con Normatividad de Atención
del puerperio y prevención de complicaciones en el posparto, dando responsabilidad a los profesionales para cumplir con brindar información sobre cuidados del RN, controles del puerperio y el asesoramiento de contracepción, a toda puérpera durante su estancia y antes del alta hospitalaria, con la finalidad de identificar signos de alarma y prevenir complicaciones.
En un estudio realizado en Minnesota, con respecto al uso de los servicios posparto, luego de la aprobación de la legislación que estipula la atención obligatoria en este periodo hubo un incremento entre el 33% y el 40% de madres con visitas de seguimiento tanto en el hogar como en la clínica
55
dentro de la primera semana del parto, lo cual disminuyó las complicaciones
no sólo maternas sino del recién nacido.53
Asimismo el proceso de referencia y contrarreferencia entre el primero y segundo niveles de atención no se realiza sistemáticamente, lo cual es crítico para el proceso de atención del parto y puerperio pues las pacientes no tienen una contrareferencia adecuada y oportuna que garantice la continuidad de su atención en el primer nivel, perdiendo de este modo oportunidades de detección precoz de complicaciones materno infantiles, así como la promoción de la salud reproductiva. Del mismo modo, según lo establecido internamente en los SSM, el segundo nivel de atención debe entregar una copia de las contrarreferencias a las puérperas y otra a la JS, para que a su vez esta sea entregada a los CS de donde provienen las pacientes con la finalidad de continuar la vigilancia de la puérpera y recién nacido y quedarse con una para el archivo del hospital, de acuerdo al testimonio obtenido de las entrevistas realizadas.
Este hecho se respalda en la NOM, resaltando la utilidad de la historia y carnet perinatal como documentos de referencia y contrareferencia por su contenido relevante sobre el estado de salud de la paciente, útil como herramienta técnica de seguimiento y vigilancia, así como la hoja de
referencia y contrareferencia para el personal de salud.6
Por su parte en el documento del Programa de Acción Específica 2007- 2012 APV, identifica que los sistemas de referencia y contrareferencia son en general ineficaces, lo que lleva a que se interrumpa el seguimiento de las pacientes y que se pierda información importante para asegurar la
continuidad de la atención,45 situación que se corrobora con los resultados
encontrados en el presente estudio.
En países de América Latina se ha dado importancia al sistema de referencia y contrareferencia existiendo normas técnicas al respecto con la
56
finalidad de favorecer el proceso de vigilancia durante el embarazo, parto y puerperio. Estrategia que ha favorecido la atención oportuna y preventiva
evitando las complicaciones y la muerte materna.54
El tercer nudo crítico se ubicó en el primer nivel de atención en la etapa
de puerperio. Se identificó un ausentismo por parte de las pacientes en los primeros 7 días del posparto, sin embargo encontrando esta deficiencia no se realizaron acciones de seguimiento o visita domiciliaria ante la inasistencia de las puérperas por parte del personal profesional del CS. Asimismo las madres refirieron haber acudido para la atención de sus recién nacidos sin embrago a ellas no se les ofreció la atención médica como pacientes puérperas por parte del personal de salud perdiendo una
oportunidad valiosa para ofrecer acciones que establece la NOM,6 así como
el manual de atención embarazo saludable, parto y puerperio seguros y
recién nacido sano,19 el manual de organización y procedimientos de la red
de SSa23 y las estrategias estipuladas como líneas de acción en el
programa APV.45
Por su parte la SSa a emitido adicionalmente manuales de Atención de
Salud para el primer nivel,19, 25 a fin de especificar los servicios básicos de
acuerdo a su complejidad tanto para la madre como para el niño menor de 5 años y especifica efectuar la referencia oportuna en caso de no disponer
el servicio requerido que amerite mayor complejidad.23,24
El hecho de que las puérperas y su RN no acudan al CS o que el personal de salud no realice el seguimiento de las mujeres con fecha probable de parto en el mes, puede repercutir negativamente en la madre, su recién nacido y en el establecimiento de salud. En este sentido, se desconocería la evolución del puerperio, la ocurrencia de complicaciones u otro factor de riesgo que cause daño a su salud; y al CS le implicaría bajas coberturas, pérdida de oportunidades en promoción de salud (nutrición, lactancia
57
materna exclusiva, planificación familiar, espaciamiento óptimo, etc.),
inmunizaciones, así como percepción negativa por parte de la usuaria.4
En un estudio realizado en México (IMSS) se reporta que solo el 42.9% del
total de puérperas egresadas asistió a una consulta de puerperio.17 Los
resultados del presente estudio coinciden con estos resultados a pesar de que la muestra del estudio cuantitativamente es pequeña. Contrariamente estudios realizados en Bangladesh encontró que las madres que recibieron atención posparto dentro de los 42 días, tuvieron revisiones en mayor proporción, así como el conocimiento de estas en al menos dos signos de peligro del puerperio incrementó notablemente (17.2 a 64.3%, 2002 al 2004), logrando asimismo mayor conocimiento en el campo de la salud
reproductiva.55 Esta evidencia nos muestra la importancia de las acciones
de seguimiento y control en las puérperas mexicanas.
El cuarto nudo crítico se ubicó en la consulta externa del primer nivel. Se
identificó una deficiente y/o parcial evaluación clínica de la puérpera cayendo en incumplimiento de la NOM. Este hallazgo se hizo a través de las entrevistas y la lista de chequeo aplicado en la unidad de atención. A pesar que el personal de salud reporta conocer las actividades que debe realizarse en las puérperas, durante el proceso no lo ejecutan,
incumpliendo así con la NOM6 De este modo repercute negativamente en la
calidad de los servicios de atención y genera una percepción negativa
desde el punto de vista de la usuaria.45, 49
No obstante, se observó que el personal médico del primer nivel que atiende a la puérpera, registra en los expedientes clínicos información relacionada con el examen clínico aun cuando éste no se haya realizado adecuadamente. Cabe resaltar que la correcta atención a la paciente en el puerperio mediato y tardío debe ser uno de los procesos de mayor vigilancia por parte del los prestadores de servicio,56 ya que va a permitir
58
identificar precozmente complicaciones y aplicar medidas profilácticas
necesarias relacionadas con este periodo.21
También existe evidencia de la importancia en la atención a la mujer en el posparto y del recién nacido, como estudios realizados en Bangladesh, Bolivia, Malawi, Malí, Nepal y Pakistán a fin de mejorar la atención de RN y madres en el posparto. Antes de la intervención la atención del posparto solo era del 2% (Bangladesh) y 14% en (Bolivia), luego de la intervención hubo incremento del 32% y 30% respectivamente, evidenciándose incrementos importantes en la cobertura de atención posparto y del recién nacido en la mayoría de los países, así como una atención posnatal domiciliaria.57
Igualmente existe una guía práctica de la OMS sobre la atención de la madre y recién nacido en el posparto desarrollado por expertos a nivel mundial con la finalidad de mejorar la atención integral, culturalmente sensible y que responda a las necesidades de las mujeres. Dicha guía propone acciones específicas de promoción, prevención y recuperación en el puerperio. Asimismo plantea otras acciones que se relacionan con aspectos sociales, culturales de la familia y la comunidad y que deben responder a las necesidades de la madre y su bebé durante esta etapa
especial.4Sin embargo la NOM tiene acciones preventivas y promocionales
que va de acuerdo a esta guía, pero aún sigue limitada para todo lo que
acontece en la atención del puerperio.6
Finalmente en el estudio se encontró que los profesionales entrevistados en su totalidad reportaron conocer escasamente la NOM y las acciones que se realizan en el puerperio, por lo tanto los procesos de atención en el posparto se cumplen parcialmente, resultados obtenidos de las entrevistas, observación y verificación con la lista de chequeo aplicada en servicio.
59
Limitaciones
Debido a la naturaleza del estudio los resultados representan únicamente los procesos de atención a puérperas observadas en los centros de salud de la SSa del municipio de Cuernavaca.
En cuanto a la diferencia entre las pacientes entrevistadas y los procesos de atención en consultorio observados se puede explicar dado que no todas pasaron a revisión por el profesional de salud.
Asimismo el limitado número de pacientes puérperas que asistió a los CS, no permitió obtener una muestra que permita realizar un mejor análisis cuantitativo.
60
7.
RecomendacionesLos resultados presentados en el estudio han permitido identificar algunas recomendaciones para los tomadores de decisiones en todos los niveles enlistadas a continuación:
1. Existe una necesidad evidente de realizar otras investigaciones de tipo analítico basado en la NOM y las guías elaboradas por la SSa para el primer nivel de atención y las del programa APV, que midan las acciones que los proveedores de salud realizan en el puerperio.
2. Es importante ejecutar reuniones periódicas de coordinación con los responsables de los programas y direcciones relacionados con la salud materna, con la finalidad de proponer acciones que permitan sistematizar y socializar la información entre todos los actores.
3. Se sugiere establecer mayor comunicación entre autoridades de salud y profesionales expertos o especialistas del segundo nivel de atención, con el fin de evaluar el cumplimiento de la NOM con relación al tiempo de estancia hospitalaria posparto eutócico y distócico y prevenir complicaciones maternas.
4. Es necesario establecer el monitoreo y seguimiento por parte de los Responsables estatales del Sistema de Referencia y Contrareferencia, a todos los niveles con el fin de apoyar a la vigilancia y seguimiento de las pacientes referidas y contrareferidas.
5. Se evidenció la necesidad de supervisar periódicamente a los CS por parte del nivel jurisdiccional y estatal con el fin de mejorar la ejecución de
61
las acciones preventivas promocionales y proponer acciones de mejora para el uso de registros y sistematización de la información de salud materna.
6. Realizar capacitaciones y evaluaciones periódicas al recurso humano administrativo y operativo de los SS sobre el cumplimiento de la NOM.
7. Promover la revisión crítica de la NOM con la finalidad de garantizar la atención integral y de calidad durante el embarazo, parto y puerperio para ser compatible con la normatividad internacional y considerar la inclusión de la atención quirúrgica del parto.
8. Se propone normar o regular la utilización de la hoja de referencia a partir de las 32 semanas que debe ser emitida por el médico, con la finalidad de disminuir el acceso de pacientes con información incompleta sobre la evolución del embarazo a otros niveles de atención.
9. Elaboración de materiales educativos de prevención y promoción de salud materna en el puerperio adaptados de acuerdo a la realidad local.
10. Implementar estrategias para aprovechar oportunidades dentro del CS cuando las madres acuden por una atención diferente a la del puerperio. Motivarlas y concientizarlas para que realicen su control posparto con el médico.
62
8.
AnexosAnexo 1 Carta de solicitud para desarrollar el proyecto de
investigación: “Nivel de cumplimiento del componente de proceso de atención a puérperas de la Norma Oficial Mexicana 007-SSA2- 1993 en el primer nivel de atención en
Cuernavaca, Morelos 2011”.
Anexo 2 Carta de Autorización de Proyectos por parte de los Servicios
de Salud de Morelos; Departamento de Enseñanza e Investigación.
Anexo 3 Carta de aprobación de la Comisión de Bioseguridad.
Anexo 4 Carta de aprobación de la Comisión de Ética.
Anexo 5 Carta de aprobación de la Comisión de Investigación
Anexo 6 Carta de la Jurisdicción 1 de presentación y solicitud de
apoyo para el desarrollo de la investigación dirigido a los responsables de los CS del estudio.
Anexo 7 Carta de Consentimiento para los profesionales de Salud
Anexo 8 Carta y tarjetas de consentimiento oral a mujeres que
participan del estudio.
Anexo 9 Guías de entrevistas por actores en el estudio.
Anexo 10 Lista de chequeo, validada Anexo 11 Operacionalización de variables.
Anexo 12 Norma Oficial Mexicana 007-SSA2-1993
Anexo 13 Ficha técnica estadística de atención de los CS del estudio. Anexo 14 Carta de procesos: Atención en el puerperio según NOM
63
Operacionalización de variables
Variable Definición conceptual Definición Operacional Unidad de medición Fuente
Preparación
Preparación del equipo
médico para la atención en el puerperio mediato y tardío.
Se cuenta con todo el equipo médico para realizar la
atención en el puerperio. 0= No 1= Si
99= No aplica
Lista de chequeo
Recepción del paciente con calidad y respeto, saluda y se presenta el médico de la atención.
Cumple como mínimo 2
características 0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Invitación a la paciente a sentarse como parte de su comodidad y confianza a la atención
Invitó a la paciente a sentarse 0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Motivo de su consulta con palabras no médicas a la puérpera.
Preguntó el motivo de su
consulta con palabras
sencillas.
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Escuchará a la paciente el
motivo de su consulta. Escuchó a la paciente con atención sin interrumpirla. 0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Interrogatorio Anamnesis y antecedentes obstétricos actuales Preguntó: Nombres y apellidos 0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Edad 0= No 1= Si 99= No aplica Lista de chequeo Paridad 0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Número de hijos actuales
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Fecha del último parto 0= No 1= Si
99= No aplica
64
Tipo de parto (vaginal o cesárea)
0= No 1= Si
99= No aplica
Lista de chequeo ¿Cómo se había sentido
después del nacimiento de su bebé?
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Examen Físico
Exploración física de la paciente a partir de los signos y síntomas propios del
periodo del puerperio
mediato y tardío.
Se observó y realizó la palpación:
Se lavó las manos con agua y jabón, antes de examinar.
0= No 1= Si
99= No aplica
Lista de chequeo Observó el aspecto general
de la mujer.
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Explicó el examen que se le realizará
0= No 1= Si
99= No aplica
Lista de chequeo Tomó presión arterial, pulso y
temperatura
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Inspeccionó conjuntivas y las palmas de las manos
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Examinó mamas
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Examinó en el abdomen: altura uterina e involución uterina.
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
En caso de cesárea: verificó herida operatoria y/o retiro de puntos.
0= No 1= Si
99= No aplica
Lista de chequeo Examinó las piernas
0= No 1= Si
99= No aplica Lista de chequeo
Se colocó guantes para el examen ginecológico
0= No 1= Si
65
Examinó periné y los genitales externos para determinar signos de traumatismos, infecciones y estado de la episiorrafia si hubiera. 0= No