Objetivos de la propuesta

El principal objetivo de la propuesta es poner a disposición de los internos y residentes que brindan servicios en la emergencia del Hospital Regional Docente Ambato, una guía práctica que protocolice de manera sencilla y didáctica la atención al paciente con traumatismo abdominal.

3.2. Beneficiarios de la Propuesta

Los beneficiarios directos de la propuesta serán los internos y residentes que contarán con un material actualizado y estructurado de manera tal que oriente, facilite y agilice la atención a pacientes que sean atendidos por traumatismo abdominal en el Hospital General Docente Ambato, lo cual paralelamente, beneficiará a los pacientes con esta afección, ya que recibirán una atención más diligente y eficiente, lo que redundará en una disminución de la morbimortalidad, con la consiguiente disminución de los gastos hospitalarios.

3.4. Presentación de la Propuesta

Guía práctica de atención hospitalaria al paciente con traumatismo abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato.

El objetivo prioritario en todo paciente politraumatizado es preservar la vida con acciones y procederes ágiles y bien estructurados. En este sentido, la prioridad es determinar si existe lesión abdominal, si la inestabilidad hemodinámica es debida a sangrado abdominal y si se requiere tratamiento conservador o quirúrgico. El diagnóstico exacto de la lesión no es prioritario en esta fase.

Primera Evaluación-Reanimación

El tratamiento general inicial es común a todos los traumatismos (ABCDE) con especial énfasis en la evaluación circulatoria por la posible presencia de shock debido a hemorragia abdominal. Si existen signos de shock se canalizará una o dos venas con agujas de calibre 18, 16 o 14 Fr. y se administrará Lactato Ringer o Solución Salina normal 2.000 cc en un adulto y 10 a 20 cc/kg de peso en los pacientes

56 pediátricos. Se aprovechará para tomar muestra sanguínea para analítica: hematocrito, coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica con amilasa/lipasa y transaminasas (valores de transaminasas 10 veces superiores a los normales se consideran marcadores de lesión hepática. Los niveles iniciales de hemoglobina no reflejan la cantidad del sangrado intraabdominal. Una caída progresiva del hematocrito puede significar sangrado continuo). Una vez iniciados los líquidos endovenosos, se debe evaluar la respuesta con base en los signos vitales, el estado de consciencia y la diuresis. La respuesta a esta infusión puede ser:

a) Los signos vitales y en particular la tensión arterial sistólica, continúan alteradas o hay una respuesta mínima. Este comportamiento indica que existe un choque severo por una pérdida hemática importante, muy probable por encima del 40% de la volemia; o bien existen factores asociados que impiden una recuperación adecuada, por ejemplo, herida cardíaca asociada. En el primer caso la presión venosa está baja y en el segundo elevada. Es de capital importancia determinar en este momento el origen de la hemorragia, a efecto de evitar una pérdida de tiempo preciso realizando maniobras, procedimientos o cirugías que no resuelven el problema, por ejemplo, realizar una laparotomía, mientras el paciente se desangra por una herida torácica. b) La respuesta es transitoria, es decir, con mejoría parcial y luego un deterioro. En estos casos las pérdidas se estiman entre 20% y 40% de la volemia, o bien existe una hemorragia oculta no controlada. En tal caso se debe investigar rápidamente el origen de esta hemorragia y proceder a su tratamiento. Cuando es de origen abdominal, la laparotomía es urgente, pues es el único medio para obtener un buen resultado. También se puede realizar el lavado peritoneal o la sonografía abdominal, pero la tomografía axial computarizada está contraindicada, quedando solo para pacientes con estabilidad hemodinámica.

57 Figura 2. Propuesta de flujograma de evaluación primaria al paciente con trauma abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes.

Segunda evaluación

La evaluación de las posibles lesiones abdominales se realizará durante el segundo examen físico y se completará con la fase de estudios y el tratamiento definitivo. El examen clínico repetido es la clave para el diagnóstico precoz de la lesión intraabdominal.

Inspección: Se deben examinar heridas y marcas de la piel. Las marcas en abdomen, flancos y/o espalda asociadas a dolor a la palpación y defensa muscular son indicativas de lesión intraabdominal. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) en lesiones pancreáticas o en el flanco (signo de Turner) en hemorragias retroperitoneales son signos tardíos. En niños es muy frecuente la dilatación refleja de la cámara gástrica, simulando un abdomen agudo. El sondaje gástrico disminuye el riesgo de aspiración, mejora la ventilación y facilita la exploración abdominal. La distensión abdominal progresiva es signo de sangrado intraabdominal. Si ocurre en la primera hora tras el trauma sugiere un sangrado masivo, habitualmente ruptura hepática y es indicación de laparotomía inmediata. Hasta un 30% de la volemia puede estar en el abdomen sin apreciarse distensión abdominal.

Cualquier paciente con traumatismo importante en el tórax (caída, lesión penetrante) obliga a descartar un TA asociado. La lesión esplénica está presente en un 20% de

58 pacientes con fracturas costales bajas izquierdas y la lesión hepática en un 10% de las fracturas costales bajas derechas.

Palpación: El signo capital de trauma abdominal es el dolor a la palpación. El dolor debe ser analizado en todos sus aspectos: localización, tipo, irradiación, relación con respiración, intensidad, etc. La ausencia de dolor en exploraciones repetidas probablemente descarte la presencia de lesión abdominal. El dolor sin shock puede atribuirse a contusión de pared, fracturas costales bajas una vez descartadas lesiones intraabdominales. Si el dolor se acompaña de shock se sospechará rotura esplénica o hepática. Puede aparecer contractura de la pared abdominal, incluso “vientre en tabla”, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresión peritoneal. El dolor a la palpación, la defensa involuntaria y la distensión pueden ser signos de peritonitis. En trauma abdominal abiertos se pueden encontrar evisceraciones, con la consiguiente pérdida de líquido y riesgo de isquemia. Las asas deben ser cubiertas con compresas empapadas con suero salino para mantener la humedad. No se deben intentar reintroducir por riesgo de una lesión mayor.

Percusión: El timpanismo en el hipocondrio izquierdo y epigastrio es signo de dilatación gástrica. Si es difuso puede indicar neumoperitoneo. La matidez en flancos, desplazable con la movilización del paciente orienta a la existencia de líquido libre intraperitoneal. El signo de Jöbert consiste en timpanismo a la percusión en el hipocondrio derecho por interposición de aire en el espacio hepatofrénico. Es indicativo de rotura de vísceras huecas (perforación de estómago o duodeno).

Auscultación: La ausencia de ruidos hidroaéreos indica íleo paralítico, que puede ser secundario a la presencia de líquido libre. La exploración física continuará a nivel pélvico y perineal. La hematuria debe hacer pensar en una lesión del sistema urinario. La presencia de sangre en el tacto rectal orienta a una lesión intestinal baja.

La realización de exámenes imagenológicos y otras pruebas diagnósticas, dependerá del estado del paciente y de su respuesta a las medidas de reanimación. En el hospital se dispondrá de ecosonografía y TAC según el estado del paciente. El lavado peritoneal diagnóstico se realizará solo en traumatismos graves inestables que requieran cirugía extraabdominal urgente (p.ej., neurocirugía) sin posibilidad de descartar previamente un trauma abdominal con pruebas de imágenes. Este se realizará por un residente entrenado o un especialista.

El siguiente flujograma resume la propuesta de manejo del paciente politraumatizado con sospecha de traumatismo abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato:

59 Figura 3. Propuesta de manejo al paciente politraumatizado con traumatismo abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato. Autora: Diana Maribel Caicedo Reyes.

60 CONCLUSIONES GENERALES

1. Predominaron los hombres entre los 18 y 25 años de edad, con traumatismos abdominales cerrados.

2. Dentro de los mecanismos de lesiones, predominaron las caídas de alturas con un 38.7%, seguidos de las heridas por arma blanca con 29%.

3. El 61,3% de los pacientes sufrieron lesiones asociadas al traumatismo abdominal.

4. Más de las tres cuartas partes de los pacientes (77,4%) fueron rescatados y llevados al hospital en los 30 minutos siguientes al traumatismo y el 100% recibió asistencia médica inmediata.

5. Casi dos tercios de los pacientes (61,3%) llegó al servicio de emergencia en estado de shock.

6. La principal conducta médica tomada a la llegada de los pacientes, fue enviarlos directamente a quirófano, realizándose la revisión primaria y reanimación de emergencia, en el 6,5% de los casos.

7. La gran mayoría de los pacientes (96,8%) recibió tratamiento quirúrgico, encontrándose predominio de lesiones esplénicas y hepáticas, con 29% y 25,8% respectivamente.

8. La mortalidad de la serie fue de 3,2%.

9. La mayoría de los internos y residentes encuestados manifestaron estar poco preparados para atender a pacientes con traumatismos abdominales; haber recibido poco entrenamiento en el hospital y no conocer el protocolo de atención a estos pacientes.

61 RECOMENDACIONES

Al término de la presente investigación, se recomienda publicar sus resultados para que sirva de referente a otras instituciones de la provincia y el país.

De igual forma, se recomienda la presentación, aprobación y divulgación de la propuesta, así como programar cursos recurrentes de capacitación sobre traumatismos abdominales en el Hospital Regional Docente Ambato para mejorar la calidad de atención a pacientes con traumatismos abdominales en dicha institución. Otra recomendación sería presentar este trabajo en la jornada científica estudiantil de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, para despertar en los estudiantes la motivación a investigar sobre esta importante temática.

También se recomienda llevar a cabo una campaña educativa sobre la importancia de reforzar las medidas de seguridad en los trabajos que se realizan en alturas, así como la importancia del cinturón de seguridad y airbag en los vehículos.

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66 ANEXOS

Anexo 1.

Ficha de recolección de datos

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Título de la investigación: Atención al paciente con trauma abdominal en el Hospital Regional Docente Ambato en el Periodo Julio – Diciembre del 2015.

Investigadora: Diana Maribel Caicedo Reyes

Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Regional Docente Ambato Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los Andes. Uniandes.

No. Consecutivo: ________ Historia clínica: ______________________ I. Edad: 1. De 18-25 años _____ 2. De 26 a 35 años____ 3. De 36 a 40 años____ 4. De 41 a 50 años____ 5. De 51 a 65 años____ 6. > 65 años_____

III. Tipo de trauma abdominal 1. Abierto___

2. Cerrado____

V. Lesiones concomitantes 1. Si____

2. No___

VI. Llegó en estado de shock 1. Si___

2. No___

VIII. Tiempo desde que sufrió el trauma

II. Sexo

1. Masculino: ____ 2. Femenino: ____

IV. Mecanismo lesional 1. Caída de una altura ____ 2. Accidente de automóvil__ 3. Atropellamiento___

4. Accidente de motocicletas__ 5. Exposición a onda expansiva___ 6. Herida por arma blanca___ 7. Herida por arma de fuego____ 8. Golpe o contusión roma____ 9. Otro (Explicar)____

67 hasta la llegada al hospital

1. < 30 minutos

2. De 30 minutos a 1 hora 3. De 1 a 6 horas

4. > 6 horas

IX. Tiempo de comienzo de la atención hospitalaria 1. Inmediatamente___ 2.< 30 minutos___ 3. De 30 minutos a 1 hora___ 4. De 1 a 6 horas___ 5. > 6 horas____

XII. Tipo de egreso 1. Vivo___

2. Fallecido___

VII. Conducta médica tomada 1. Revisión primaria-reanimación- revisión secundaria___

2.Directo a sutura, Rx, US o TAC___ 3. Directo a quirófano___

4. Directo a sala de ingreso___ 5. Directo a referencia___

X. Tratamiento quirúrgico 1. Si___

2. No___

XI. Órgano Afectado 1. Hígado____ 2. Riñón____ 3. Estomago____ 4. Colon_____ 5. Bazo____

XIII. Momento de la muerte 1. Prequirúrgica__

2 Transoperatoria__

3. Postoperatoria <48 horas___ 4. Postoperatorio > 48 horas___

68 ANEXO 2

Encuesta a internos y residentes

Estimado usuario, esta es una encuesta anónima para determinar su autopercepción sobre nivel de conocimientos acerca del protocolo de atención al paciente con trauma abdominal vigente en el hospital. Se agradece que proporcione la respuesta que considere más adecuada a su realidad con la mayor sinceridad.

1. ¿Conoce usted el protocolo de atención al paciente con trauma abdominal vigente en el hospital?

a. Perfectamente___ b. Poco más o menos____ c. No lo conozco 2. ¿Cuenta en el servicio de emergencia con un algoritmo del manejo del paciente

con trauma abdominal?

a. Si_____ b. No_____ c. Desconozco____

3. ¿Se siente capacitado o entrenado para recibir en emergencias a pacientes con traumatismo abdominal?

a. Perfectamente_____ b. Poco más o menos_____ c. No _____ 4. ¿Cuándo ha recibido a pacientes con traumatismo abdominal aplica el

protocolo vigente en el hospital?

a. Siempre_____ b. A veces_____ c. Nunca____

5. ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para atender a pacientes con trauma abdominal en el Hospital?

a. Frecuentemente_____ b. Una vez_____ c. Nunca_____

6. ¿Considera importante adecuar el protocolo de atención al paciente con trauma abdominal a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible en emergencias el algoritmo o flujograma de atención a estos pacientes?