DE LA MOVILIDAD
ESTIRAMIENTOS
Actualmente, la mayoría de las intervenciones no invasivas para restablecer el ADM de los tejidos blandos implican los estiramientos. Las evidencias clínicas y experimentales demuestran que los estiramientos pueden aumentar la mo- vilidad; sin embargo, los resultados pueden no ser consis- tentes y los protocolos recomendados varían40. Cuando se
aplica un estiramiento a los tejidos conjuntivos dentro de los límites elásticos, con el paso del tiempo los tejidos pueden mostrar fluencia, relajación por estrés y deformación plás- tica41. La fluencia es el alargamiento o deformación tran-
sitoria con la aplicación de una carga fija. La relajación por estrés es la disminución con el paso del tiempo de la cantidad de fuerza necesaria para mantener una longitud determinada (fig. 6-8). La fluencia y la relajación por estrés se pueden presentar en los tejidos blandos en un período de tiempo corto y se piensa que dependen de los compo- nentes viscosos del tejido42-44. La deformación plástica es
el alargamiento producido por una carga que se mantiene después de que se haya retirado la carga (fig. 6-9). Después de la deformación plástica, el tejido tendrá un aumento perdurable en longitud. Para causar la deformación plás-
tica se debe aplicar un estiramiento controlado y durante un tiempo prolongado, al menos 30 minutos en algunos trastornos45. No se conoce cuál es el tiempo necesario para
determinar cuándo no es posible ya un mayor aumento del ADM y probablemente varía con las diferentes patologías46 y
tejidos causantes de la restricción, así como con la duración de la restricción. Además del tiempo, se debe controlar la
FIG 6-8 Relación entre tiempo, tensión y longitud durante (A) fluencia y (B) relajación tras estrés.
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fuerza, dirección y velocidad del estiramiento para producir un alargamiento óptimo de las estructuras apropiadas sin lesionar los tejidos o causar hipermovilidad.
Se pueden usar muchas técnicas de estiramiento para aumentar la longitud de los tejidos blandos. Las más utili- zadas son las de estiramiento pasivo, facilitación neuro- muscular propioceptiva (FNP) y los estiramientos balísticos (tabla 6-4). Cuando se realiza un estiramiento pasivo, se mantiene la extremidad de forma pasiva en una posición en la cual el sujeto siente un estiramiento moderado. Las fuerzas que pueden actuar para provocar un estiramiento pasivo son el propio peso del segmento corporal implica- do, la fuerza ejercida por otras extremidades o la fuerza aplicada por otra persona. Se pueden utilizar también dis- positivos externos como férulas progresivas, series de es- cayolas o férulas dinámicas para estirar de forma pasiva los tejidos. Aunque no se han establecido los parámetros óptimos para el estiramiento pasivo de tejidos normales y patológicos, generalmente se recomienda aplicar cargas pequeñas y prolongadas para minimizar el riesgo de efectos adversos. En estudios con sujetos adultos de menos de 40 años de edad y sin patologías en la extremidad inferior se observó que los estiramientos pasivos de los músculos isquiotibiales realizados durante 30 o 60 segundos, 5 veces a la semana durante 6 semanas, aumentaron el ADM pasivo en mayor medida que lo que se observó con los estira- mientos realizados con la misma frecuencia pero durante sólo 15 segundos, mientras que no había diferencias en los efectos alcanzados entre los estiramientos de 30 y los de 60 segundos de duración47,48. Sin embargo, en personas
de más de 65 años de edad, que estiraron los músculos is- quiotibiales 5 veces a la semana durante 6 semanas, los ejercicios de estiramiento de 60 segundos de duración aumentaron el ADM pasivo en mayor medida que los de 15 o 30 segundos de duración49-51. No se ha encontrado que
las técnicas de estiramiento pasivo tengan efectos a largo plazo sobre las contracturas en pacientes con enfermedades neurológicas52-55.
La manipulación de una articulación cuando el paciente está anestesiado permite un estiramiento pasivo con fuerzas elevadas de los tejidos blandos para aumentar el ADM. La manipulación bajo anestesia puede producir un aumento
rápido del ADM, porque se pueden aplicar fuerzas elevadas que de otra forma serían dolorosas o causarían espasmos musculares. Estas fuerzas pueden causar mayores aumen- tos de la longitud de los tejidos blandos y pueden romper adherencias para aumentar la movilidad; sin embargo, con estas técnicas el riesgo de lesionar estructuras o de exacerbar la inflamación puede ser mayor que con los estiramientos cuando el paciente está despierto.
Las técnicas de FNP para el estiramiento muscular inhi- ben la contracción del músculo que está siendo estirado y facilitan la contracción de su oponente56. Esto se consigue
pidiendo al paciente que contraiga de forma activa los mús- culos que se van a estirar y a continuación los relaje antes de la aplicación de la fuerza de estiramiento. Las técnicas FNP tienen la ventaja frente a otras técnicas de estiramiento de incluir un componente de aprendizaje motor gracias a las contracciones musculares activas repetidas; sin embargo, su uso está en muchos casos limitado por la necesidad de una persona cualificada que debe ayudar al paciente a realizar la técnica correctamente.
Los estiramientos balísticos son una técnica en la cual el paciente realiza movimientos cortos y con rebote al final del ADM disponible. Aunque algunas personas realizan este tipo de estiramientos, generalmente no se utilizan o recomien- dan los estiramientos balísticos porque pueden aumentar la tensión en los tejidos al activar el reflejo de estiramiento57.
MOVILIDAD
La formación de contracturas es un proceso relacionado con el tiempo que puede verse inhibido por la movilidad27.
La movilidad puede inhibir la formación de contracturas al romper físicamente las adherencias entre las estructu- ras grandes y/o limitar la formación de puentes cruzados intermoleculares. La movilidad activa o pasiva estira tam- bién los tejidos, promueve su lubricación y puede alterar su actividad metabólica26. Como el ADM activo puede
estar contraindicado en las fases iniciales de la curación, particularmente tras una lesión o cirugía del tejido con- tráctil, se puede usar la movilidad pasiva suave para limitar la formación de contracturas en esta fase. Por ejemplo, se puede usar la movilidad continua pasiva (MCP) para pre- venir la pérdida de movilidad después de un traumatismo
TABLA 6-4 Tipos de estiramiento
Método Descripción Ejemplos Comentarios
Pasivo Se mantiene la extremidad de forma pasiva en una posición en la cual el sujeto sienta un estiramiento moderado
Estiramiento manual progresivo Férulas con aumento progresivo
del arco Férulas dinámicas
La percepción del dolor es un factor Da lugar a aprendizaje motor
No se han establecido parámetros óptimos FNP Contracción muscular activa seguida de
relajación en conjunción con estiramiento pasivo
Contraer-relajar Mantener-relajar El sujeto resiste y ayuda
Requiere la ayuda de una persona experta en la aplicación de la técnica
Puede dar lugar a aprendizaje motor Balístico Movimientos activos, rápidos, de poca am-
plitud en el extremo del ADM disponible
Estiramiento activo con «rebote» al final del arco
Generalmente no se recomienda o utiliza porque puede aumentar la tensión en el tejido al activar el reflejo de estiramiento en músculos normales y espásticos
ADM, arco de movilidad; FNP, facilitación neuromuscular propioceptiva.
Datos de Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P y cols.: A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle, J Physiol 497:291-298, 1996; Zito M, Driver D, Parker C y cols.: Lasting effects of one bout of two 15-second passive stretches on ankle dorsiflexion range of motion, J Orthop Sports Phys
Ther 26:214-221, 1997; Bandy WD, Irion JM, Briggler M: The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles, Phys Ther 77:1090-1096, 1997.
o una cirugía articular58. Los protocolos de investigación y
clínicos para la utilización de la MCP pueden variar consi- derablemente, pero se ha observado que el añadir la MCP a los tratamientos de fisioterapia tras una artroplastia total de rodilla puede dar lugar a un mayor ADM en la flexión activa de la rodilla, reducir la necesidad de manipulación pos- toperatoria, mejorar la orientación de las fibras de colágeno e inhibir la formación de edema59,60.
CIRUGÍA
Aunque las formas no invasivas de estiramiento y mo- vilidad suelen resolver o prevenir las restricciones de la movilidad, a veces estas formas no invasivas no son efectivas y puede ser necesaria la cirugía para optimizar la movilidad. La cirugía es necesaria si la movilidad está restringida por un bloqueo mecánico, sobre todo si el bloqueo mecánico es óseo. En estos casos, la interven- ción quirúrgica elimina parte o todo el tejido causante del bloqueo. También puede ser necesaria la cirugía si las técnicas de estiramiento no estiran adecuadamente una contractura o si disminuye la longitud funcional del tendón debido a la hipertonía. Por ejemplo, es frecuente realizar intervenciones de Z-plastia para estirar el tendón de Aquiles en niños con la flexión dorsal limitada por con- tracturas congénitas en flexión plantar o por hipertonía de los músculos flexores plantares. La Z-plastia se realiza cuando se espera que permita una marcha más funcional que la que se consigue con el uso sólo de técnicas no invasivas. Las intervenciones quirúrgicas para aumentar el ADM se realizan también con frecuencia en adultos. Se puede realizar una liberación quirúrgica para recuperar la movilidad limitada por una contractura de Dupuytren, y se puede realizar una tenotomía cuando la longitud de los tendones limite la movilidad. Se puede realizar también una intervención quirúrgica para liberar las adherencias y estirar el tejido cicatricial que se haya formado tras una inmovilización prolongada. Por ejemplo, los pacientes con quemaduras extensas que han recibido una intervención médica limitada, desarrollan a menudo contracturas que no se pueden estirar lo suficiente para permitir la funcio- nalidad completa y requieren la intervención quirúrgica. Normalmente la cirugía se realiza la mayoría de las veces para liberar adherencias que se forman tras una lesión si la formación de tejido cicatricial se ve acentuada por una inflamación o infección prolongada.