Existen una serie de alteraciones cardiacas que se asocian a alto riesgo de ictus: Arritmias auriculares: fibrilación/flutter, enfermedad del seno Trombo en aurícula izquierda
Tumores cardiacos primarios Vegetaciones
Válvulas protésicas Miocardiopatía dilatada Cardiopatía isquémica Enfermedad valvular cardiaca Endocarditis
Cirugía cardiaca Cateterismo cardiaco Implantación de marcapasos
Prótesis valvular cardiaca: los portadores de éstas con o sin FA deben recibir anticoagulación a largo plazo con un INR diana en función del tipo de válvula (biológica INR 2-3; mecánica 3-4).
Cardiopatía isquémica: los pacientes con IAM presentan riesgo elevado de ictus (0,8%), la mayoría de ellos isquémicos. El riesgo es mayor cuanto menor es la fracción de eyección y si se añaden FA y presencia de trombo mural. El riesgo de ictus es mayor durante el primer mes tras el IAM. Se recomienda la anticoagulación oral en elevaciones del ST post-IAM con trombo mural en VI y un segmento acinético extenso del ventrículo izquierdo.
Insuficiencia cardiaca crónica: no se ha demostrado superioridad de la ACO respecto de la antigregación en pacientes con FE<35%, en prevención primaria de ictus.
Foramen oval permeable (FOP): se asocia a ictus en gente joven especialmente si coexiste aneurisma del septo interauricular. No hay estudios que hayan evaluado la utilidad de tratamientos antitrombóticos o intervencionistas en prevención de un primer ictus, fundamentalmente por su bajo riesgo.
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ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA
La presencia de estenosis carotídea aterosclerótica asintomática se asocia a riesgo de ictus. El riesgo anual de ictus en estenosis del 50-99% se sitúa entre un 1 y un 3,4%, siendo mayor el riesgo en estenosis progresivas, mayores del 75%, con enfermedad cardiaca o en varones. La estenosis carotídea asintomática es además un indicador de cardiopatía isquémica subyacente.
Los resultados de distintos ensayos clínicos de endarterectomía carotídea en estenosis asintomáticas han reflejado una reducción de la incidencia de ictus ipsilateral (RR=0,47-0,54) y de cualquier ictus, aunque el beneficio absoluto es pequeño (1% al año), mientras que los riesgos asociados al procedimiento suelen ser mayores del 3%. Por lo tanto, el tratamiento médico con antiagregantes junto con estatinas (estabilizan la placa aterosclerótica), es la opción más adecuada en la mayoría de pacientes.
La endarterectomía carotídea debería de valorarse en individuos con elevado riesgo de ictus ipsilateral (varones con estenosis mayores del 80% progresivas), siempre y cuando la expectativa de vida sea mayor de 5 años y el centro donde se realice tenga una tasa de complicaciones perioperatorias ≤ del 3%.
No hay datos concluyentes sobre los riesgos y beneficios de la angioplastia carotídea respecto a la endarterectomía.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) para la prevención del ictus:
Los pacientes con estenosis carotídea asintomática deben ser estudiados para descartar otros factores de riesgo vascular y aplicar el mejor tratamiento médico y estilo de vida saludable.
La selección de pacientes asintomáticos para revascularización carotídea, debe ir prececida de una cuidadosa evaluación de comorbilidades,
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La endarterectomía profiláctica debe ir acompañada del empleo de antiagregante plaquetario.
La endarterectomía profiláctica puede ser útil en pacientes muy seleccionados, con estenosis >70% y cuando la morbi-mortalidad del centro sea <3%.
La angioplastia profiláctica podría considerarse en pacientes muy seleccionados, con estenosis >70%, pero sus ventajas frente la tratamiento médico no están bien establecidos.
No está recomendado realizar screening poblacional de estenosis carotídea en asintomáticos.
DROGAS DE ABUSO
Se ha documentado un aumento del riesgo de ictus con distintas drogas ilícitas como por ejemplo la cocaína, heroína y anfetaminas.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
El riesgo absoluto de ictus es en general bajo. Sin embargo, existen mujeres con mayor riesgo como las mayores de 35 años, fumadoras, con HTA, DM, migraña o antecedentes de enfermedad tromboembólica. En estas mujeres se recomienda no utilizar anticonceptivos orales.
Los anticonceptivos de última generación con dosis bajas de estrógenos, tienen menor riesgo.
TERAPIA HORMONAL POSTMENOPÁUSICA
En los estudios de la Women´s Health Initiative (WHI) en prevención primaria de enfermedad cardiovascular, se apreció un aumento significativo de la tasa de ictus en torno al 40% tanto en mujeres con útero intacto tratadas con estradiol más
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medroxiprogesterona, como en mujeres histerectomizadas tratadas solamente con estradiol. Por lo tanto:
No debe utilizarse terapia hormonal sustitutiva en prevención primaria de ictus en postmenopáusicas
MIGRAÑA
Tener migraña se asocia con mayor riesgo de ictus isquémico en mujeres jóvenes, especialmente la migraña con aura. También parece haber un asociación entre mayor frecuencia de ataques de migraña (>12/año) e ictus. Los mecanismos no están bien aclarados. Una razón podría ser la mayor frecuencia de FOP en migrañosos y por tanto de embolias paradógicas, sin embargo el cierre quirúrgico del FOP no demostró mejoría de la migraña.
Puesto que hay asociación entre la frecuencia de migrañas y riesgo de ictus, parece razonable el empleo de tratamientos para reducir su frecuencia, si bien no se ha demostrado que reduzcan el riesgo de ictus.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO
Más de la mitad de pacientes con ictus presentan trastornos del sueño, sobre todo Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Los trastornos respiratorios del sueño incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, incluido el ictus, además de asociarse a otros factores de riesgo como la obesidad, hipertensión, arritmias cardiacas (FA crónica y paroxística). También se asocian con mayor mortalidad a largo plazo tras el ictus.
El tratamiento con presión aérea positiva continua es el más adecuado en pacientes con apneas, aunque su efectividad en prevención de ictus es desconocida.
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HIPERHOMOCISTEINEMIANiveles de altos homocisteina en sangre pueden estar provocados por alteraciones genéticas del metabolismo como la mutación C677T de la MTHFR o por déficits nutricionales de vitaminas B6, B12 o ácido fólico. Se asocian a aumento del riesgo de enfermedad aterosclerótica, incluido el ictus.
El tratamiento con complejos vitamínicos con B6, B12 y fólico disminuye los niveles de homocisteina, pero no está claro que reduzcan el riesgo de ictus.
Recomendación:
En caso de hiperhomocisteinemia puede considerarse el tratamiento con complejo vitamínico B6, B12 y fólico, si bien su eficacia en prevención de ictus no está confirmada.
IPERCOAGULABILIDAD
Las trombofilias hereditarias o adquiridas se asocian fundamentalmente a trombosis venosas y su relación con el ictus arterial es poco consistente.
De entre todas ellas, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta2-glicoproteina) es la que se asocia con más fuerza con trombosis de origen arterial (ictus e infarto de miocardio). Se ensayó el tratamiento con AAS en prevención primaria de ictus sin haber demostrado reducción de la incidencia de eventos trombóticos.
Otras trombofilias como la mutación del factor V Leiden y la mutación G20210A de la protrombina, son más prevalentes en el ictus en el ictus criptogénico asociado a FOP, por tanto relacionado con trombosis venosa y embolia paradógica. En el caso de la trombosis venosa cerebral, se ha encontrado que el estado hipercoagulable es el principal factor predisponente.
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Recomendaciones:
La utilidad de realizar screening genético de coagulopatías hereditarias para de prevención del ictus no está establecida.
Tampoco está establecido el tratamiento específico para la prevención primaria de ictus en las trombofilias hereditarias o adquiridas.
AAS a dosis bajas no está indicada para la prevención de ictus en personas con Ac anti-fosfolípidos persistentes.
ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMARIA Recomendaciones:
El uso de AAS en prevención cardiovascular se recomienda a personas cuyo riesgo sea suficientemente alto para compensar los riesgos del tratamiento (riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años del 6 al 10%) AAS de 81-100 mg/día puede ser útil para la prevención de un primer ictus
en mujeres de alto riesgo cardiovascular, cuando se compensan los riesgos asociados al tratamiento
AAS no es útil para prevenir un primer ictus en personas de bajo riesgo AAS no es útil para prevenir un primer ictus en diabéticos en ausencia de
enfermedad cardiovascular establecida
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE UN PRIMER ICTUS
Para evaluar el riesgo de las personas de presentar un primer ictus existen tablas como la “Framingham Stroke Profile (FSP) que calcula la probabilidad de padecer un ictus dentro de los 10 siguientes años a hombres y mujeres de 55 a 85 años, sumando
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Recomendaciones:
Debería realizarse una evaluación del riesgo de ICTUS a cada paciente. El empleo de tablas de riesgo es razonable porque ayudan a identificar
personas que podrían beneficiarse de intervenciones terapéuticas que no se llevarían a cabo basándonos en la presencia de cada factor de riesgo de forma aislada.