El paciente psicótico y la experiencia subjetiva con el tratamiento

Como se ha esbozado en los dos apartados anteriores, el estudio de la experiencia subjetiva bajo efectos de un tratamiento como el antipsicótico es complicado, ya que los pacientes desarrollan respuestas adaptativas a los efectos secundarios, la percepción de sí mismos está sesgada y existe un componente de estigma social que engrana complejidad. La introducción de un antipsicótico lleva al paciente a interpretar los cambios psicológicos que sufre, hecho que repercute

directamente en la respuesta comportamental y en el resultado clínico final (Awad 1989).

Así, según Naber (1995), el discomfort cognitivo y emocional derivado de la cumplimentación de neurolépticos ha recibido diversas nomenclaturas a lo largo de los años: “agotamiento post-remisión” (1967), “depresión farmacógena” (1969), “depresión acinética” (1975-1978), “disforia por neurolépticos” (1991), “depresión neuroléptica” (1991), “anhedonia inducida por neurolépticos” (1991), “síndrome deficitario inducido por neurolépticos” (1993). Los diferentes matices clínicos, con sus repercusiones, se han intentado englobar sindrómicamente y, de esta forma, ser medidos. La motivación para ello se ha basado, más allá del interés fenomenológico, en la evidencia de que cuando la experiencia subjetiva es desfavorable el pronóstico claramente empeora.

Teniendo este proceso en cuenta, la noción de “respuesta disfórica” a los neurolépticos como desorden de la tolerancia vinculado a la interacción de aspectos farmacodinámicos de los agentes con la neurobiología individual propuesto por Voruganti y Awad en el año 2004, debería ser completado con el “proceso subjetivo” asociado a la personalidad del individuo y al contexto (Barberá et al. 2006). De esta forma, mientras la primera noción de respuesta disfórica sería accessible a la medida mediante escalas psicométricas al uso, los procesos subjetivos resultarían difícilmente cuantificados de esta manera y, comprensiblemente, se escaparían de la simplificación inherente a los métodos experimentales clásicos (Munárriz y Sanjuán 2001).

Bajo la tesitura expuesta y con el aval de la literatura revisada, cabe destacar la diferenciación de dos cuadros dentro de la experiencia subjetiva con los antipsicóticos (Tabla 1).

El primero guarda relación con la experiencia inmediata que produce la medicación y se correspondería con lo que Van Putten denominó “disforia a

neurolépticos” en 1978. Se ha sugerido que esta sensación desagradable aguda, puede guardar relación con el grado de bloqueo D2 a nivel límbico. De Haan y colaboradores (2003), trataron de establecer mediante SPECT el nivel de ocupación D2 necesario para provocar el grado óptimo de experiencia subjetiva, tanto con olanzapina como con haloperidol. Mediante una prueba efectuada a un grupo de 24 pacientes esquizofrénicos, llegaron a la conclusión que el grado ideal de ocupación rondaría el 60-70%. Según este modelo, la disforia a los neurolépticos estaría estrechamente relacionada con los perfiles farmacodinámicos, moleculares y farmacogenéticos de cada paciente (polimorfismos en D2). Esta hipótesis coincide con la propuesta de Kapur (2003), quien plantea que el mecanismo antipsicótico reside en la disminución del efecto emocional exagerado derivado de una liberación excesiva de dopamina. La pregunta no respondida hasta la fecha reside en ver hasta qué punto las respuestas disfóricas están relacionadas con el nivel de ocupación D2, de forma independiente o a través de los efectos secundarios extrapiramidales.

En el otro extremo estaría la “experiencia subjetiva” como vivencia compleja a medio-largo plazo; se trata de las explicaciones que elabora el paciente sobre el efecto de la medicación. Esta teoría, generada de forma consciente e inconsciente, es el resultado de la disforia inicial asociada a la personalidad, el grado de insight, la percepción de eficacia de la medicación, los efectos secundarios a medio plazo y el entorno familiar y cultural. Guarda relación con la calidad de vida, es un constructo mucho más complejo en el que influyen muchas más variables que en la disforia a neurolépticos.

Creemos que es muy importante diferenciar ambos conceptos para, de esta forma, poder empatizar con el proceso intrapsíquico y físico aquejado por los pacientes.

Tabla 1. Diferencias entre efecto agudo “disforia a neurolépticos” y efecto a medio- largo plazo “experiencia subjetiva”

Por todo lo expuesto, el punto de vista sobre la eficacia de un fármaco desde la perspectiva del paciente, puede ser muy diferente de la del clínico (Van Putten et al. 1984 y Fitzgerald et al. 2003), por ejemplo, el efecto calmante y relajante puede ser mejor valorado que la actividad antipsicótica como tal (Angermeyer et al. 2001). En diversos estudios se ha comprobado que la perspectiva del psiquiatra al respecto tiende a resultar más optimista que la realidad vivida por el afectado (Hellewell 2000).

Una buena revisión bibliográfica que enfatiza en estos aspectos, es la llevada a cabo por Marder en el año 2005. Así, en la misma se asume la evidencia de que los antipsicóticos de segunda generación causan menor experiencia de disforia, lo que se atribuye al grado de bloqueo dopaminérgico comprobado en estudios de neuroimagen.

Se discute si la disforia es el resultado de efectos secundarios extrapiramidales (particularmente acatisia y acinesia) o es una consecuencia directa del bloqueo de dopamina. En la línea de lo anteriormente expuesto, la primera opción contemplaría la “experiencia subjetiva” derivada de la repercusión de los efectos extrapiramidales y la

Disforia a Neurolépticos Experiencia Subjetiva Momento de aparición Efecto inmediato con primeras dosis Elaboración con el uso crónico

Posible explicación etiopatogénica Grado de bloqueo D2

Sumatorio de vivencias con la medicación, personalidad y el entorno

del paciente

Relaciones Vulnerabilidad genética _{Farmacodinamia} Afectación de la calidad _{de vida subjetiva} Repercusión clínica _{Intolerancia inmediata} Rechazo Mala cumplimentación _{a largo plazo}

Escalas más adecuadas NDS _DRI

DAI ROMI SWN MARS

segunda la sensación sufrida las primeras horas o días tras la toma, incluso antes de tener lugar el efecto terapéutico (“disforia” por neurolépticos).

Los datos de revisión que exponen, coinciden con resultados bibliográficos que hemos anticipado al inicio de este manuscrito y que continuaremos analizando en apartados posteriores. En resumen, los autores que mencionamos a continuación han sido destacados en la materia que nos ocupa:

- Sawner – Forner (1961) fue el primero en apreciar la importancia de los efectos secundarios en la experiencia del sujeto y en la repercusión que ello tiene en la relación terapéutica.

- Van Putten (1978) fue el primero en documentar el impacto de la disforia en el resultado clínico. También fue el primero en proponer la asociación entre SEP como acatisia y acinesia como determinantes de la disforia.

- Hogan y Awad (1992) replican esta relación entre experiencia subjetiva y resultado clínico posterior. Asocian también la disforia con SEP. Awad y colaboradores (1997) también plantean que los determinantes de la calidad de vida subjetiva se centran en la respuesta clínica junto a la acatisia y disforia.

- Halstead et al. y Newcomer et al. (1994), relacionan la acatisia con la disforia y proponen una relación con la dosis de tratamiento.

- Browne et al. (1998) abogan por la importante relación entre la disforia inducida por neurolépticos y la calidad de vida.

- De Haan et al. (2003), como hemos mencionado al inicio de este apartado, monitorizan la ocupación de los receptores D2 y la respuesta subjetiva en pacientes tratados con haloperidol y olanzapina.

- Voruganti y Awad (2004 y 2005) sugieren una vulnerabilidad individual al desarrollo de disforia. Así, los individuos con baja actividad dopaminérgica, serían más

vulnerables a la disforia neuroléptica. Los autores van más allá y proponen mecanismos independientes entre disforia y SEP. Aunque ambos se relacionarían con la ocupación D2, en la región del Núcleo Accumbens se traduciría en disforia y en el sistema nigroestriado en SEP.

Como vemos, autores actuales y muy relevantes en el estudio de la experiencia subjetiva, por separado, apostarían por una mejor experiencia subjetiva con antipsicóticos atípicos atendiendo a su mecanismo de acción. Este puede ser el avance más importante derivado de estos fármacos, desde este punto de vista.

1.4 Metodología cuantitativa en la evaluación de la experiencia subjetiva