PACIENTES QUE SE EXPONEN A HUMO INDIRECTO EN EL TRABAJO O ESTUDIO,

SEGÚN SU GRADO DE CONTROL GINA

CONTROLADO PARCIAL NO CONTROLADO A Asma desde niño 2 pacientes 0 0 B Asma de niño y re Activación 1 paciente 0 0 C Asma desde adulto 0 0 2 pacientes

69 Para los tres grupos se puede observar que la mayor cantidad de porcentaje de pacientes tienen una clasificación GINA de no controlados, con un total de 70.2%; lo cual se ve reflejado con el porcentaje total de 65.96%, de pacientes que mantienen un peak flow entre 50 a 80% del esperado. Lo cual como se ha explicado anteriormente se refleja en las limitaciones en su estilo de vida, por la estrechez de sus vías aéreas.

Con respecto a la utilización de gas propano para cocinar, se puede observar que un 72.97% de pacientes utilizan este combustible, en contraste con un escaso 7.93% que utilizan electricidad. Se puede observar que de este total de pacientes que cocinan con gas propano, un 69.7% cae en la categoría de no controlados. De los anteriores el grupo que mayor cantidad de sujetos presenta, es el grupo B con 75% de su muestra.

Se puede observar también que los pacientes del grupo C que son los únicos que tienen un rango rojo de peak flow, 42.86% de su muestra, presentan el valor porcentual más alto, 76.2% de pacientes en el rango no controlado de GINA, y presentan el segundo valor más elevado, 19%, de pacientes que cocinan con leña.

Con respecto a la exposición al humo de tabaco, se puede observar que los sujetos fumadores solamente fueron 2 en el estudio, uno pertenece al grupo A y otro paciente al grupo C. En cuanto a la exposición de humo indirecto en su domicilio, se encontró que es el Grupo B, el que presenta mayor porcentaje, 26.7% (4 pacientes), seguido del grupo C, que presenta un 23.8% (5 pacientes). Los anteriores que son 11 pacientes, se encuentran todos en el grupo de no controlados.

Se puede observar que la mayor exposición al humo de tabaco, es de forma indirecta y que se produce en el hogar de los pacientes, al menos de un 23.4% de los pacientes asmáticos. Factor que asociado a otros, podría estar influenciando en el control de su enfermedad, pues se ve reflejado en los grupos B y C q grupos en los que el porcentaje de no controlados es alto, por ejemplo el Grupo C que presenta hasta un 76.2% de pacientes en este rubro.

70 19. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

La totalidad de pacientes que se investigaron en el estudio fueron 64. Estos pacientes fueron catalogados en cuatro grupos, según su relación evolutiva del asma: Grupo A: asma desde la niñez, fueron 11 pacientes (17.2% de la muestra). Grupo B: asma de niño y re-activación, fueron 15 pacientes (23.4% de la muestra). Grupo C: asma desde adulto, fueron 21 pacientes (32.8% de la muestra). Grupo D: asma de niño solamente, fueron 17 pacientes (26.6% de la muestra).

Los pacientes del grupo B, que fueron los pacientes con una reactivación de la enfermedad, presentaron como factor predominante, durante la reactivación de la enfermedad, la presencia de fiebre, malestar de cuerpo y/o síntomas gripales, en un 100% de los casos. Seguido de un 93.3% que refirieron la aparición de síntomas, luego de exponerse a fuentes de aeroalergenos, en este caso el polvo doméstico. Lo anterior se podría interpretar como una adición de factores a los que el paciente se encuentra expuesto, por ejemplo si el paciente durante la remisión de asma o bien durante su primera crisis asmática, tiene la predisposición de generar una respuesta mediada por IgE, ante sustancias presentes en el polvo; ácaros, epitelios, sustancias de la cucaracha, etc. Si este paciente, que responde de manera “alérgica”, cursa con una infección respiratoria superior, en la que ya se es conocido que los factores de patogenia, virales, modifican la respuesta inflamatoria y predisponen a la entrada de aeroalergenos, sería de esperar que la respuesta inflamatoria se produzca no solo en el tracto respiratorio superior, sino en el inferior también. (40)

Los estudios en niños y adultos con asma, realizados por Nicholson y colaboradores, en Inglaterra, proporcionan pruebas concluyentes de que las infecciones virales de las vías respiratorias son la causa más importante para los episodios agudos de sibilancias. Usando la prueba de reacción en cadena de polimerasa-transcripción inversa (RT-PCR), por ejemplo, se ha encontrado que la infección por rinovirus humano (HRV) se ha convertido en la causa más importante de estos episodios agudos, que puede ser grave en algunos pacientes. El HRV puede estimular tanto los efectos inmediatos (la liberación de histamina) y tardías (eosinófilos). Además, las personas con alergias respiratorias pueden desarrollar mayores cambios en la respuesta de las vías respiratorias después de la inoculación experimental con HRV. (40)

Para los investigadores de ISAAC, la afirmación de haber presentado los síntomas clásicos de rinitis en ausencia de resfriado, lo cual se representa el cuadro 9, para los sujetos de esta investigación, indica un valor predictivo positivo de hasta el 80% para detectar rinitis alérgica. Por lo tanto se puede inferir que el 56.3% de pacientes en este estudio, presentan hasta un 80% de probabilidades de cursar con rinitis alérgica. Si a esto se le agrega que de estos pacientes con síntomas de rintis, un 86.1% presentó el signo adicional de ojos llorosos, signo que para los investigadores de ISAAC, representa el valor predictivo más alto (78%), para detectar atopia en pacientes riníticos. Es posible deducir que los pacientes presentan una propensión heredada de presentar una respuesta IgE mediada, ante estímulos a los que se encuentren sensibilizados. (97)

71 Pearce y colaboradores, revisaron la literatura desde 1980 hasta 1998 para evaluar la asociación entre la atopia con el asma, sobre todo de los países occidentales. Ellos encontraron que más del 50% de los niños y adultos con asma eran positivos para la prueba cutánea, mientras que cerca de una cuarta parte de los niños no asmáticos y los adultos también eran prueba cutánea positiva. La proporción de casos de asma atribuible a la atopia varió de 25% a 63% entre los niños y entre el 8% y el 55% entre los adultos. Cuando los estudios que usaron los niveles de IgE fueron revisados, Pearce y colaboradores, encontraron que el riesgo atribuible a la atopia para el asma en adultos y niños, variaba desde menos de 0% (es decir, protectora en un estudio con el hallazgo de una asociación inversa) a 80%. Estudios más recientes confirman la asociación de indicadores de atopia con el fenotipo de asma. (32) Ahmed y Samet, indican que claramente, el asma y la atopia se encuentran estrechamente vinculados, y las relaciones causales parecen complejas. Por otra parte, las vías causales mecanicistas permanecen difíciles de entender y requieren de más investigación. No obstante, la atopia en los padres y niños aumenta el riesgo de asma y puede ser utilizado como un factor de predicción empírica. (33)

De estos pacientes se puede observar que la mayoría, 63.9%, presentó estos síntomas en época de lluvia, durante los meses de julio a octubre. Lo cual de acuerdo a los investigadores de ISAAC, permite clasificarlos como riníticos estacionales y no perennes. Este mismo hecho de ser riníticos estacionales representa un valor predictivo positivo de un (71%) para detectar atopia, lo cual apoya el hallazgo de ojos llorosos, en el 86.1% de los pacientes con síntomas de rinitis. (96)

Con respecto a presentar estos síntomas 3 veces o menos, en el último año, el grupo control “D” presentó el valor porcentual más alto, 92.9%, mientras el grupo “B” presentó 66.7%, lo cual nos deja con el hecho de que un 34.3% de pacientes con reactivación de asma bronquial presenta más de 3 veces en un año, obstrucción nasal y estornudos por más de 4 días en ausencia de gripe.

De acuerdo a los autores del programa ISAAC, la clasificación de los síntomas de la rinitis en función del tiempo que duran, y la frecuencia en la que se manifiestan, representan la calidad del control de la enfermedad. Como se puede observar el grupo D, presenta el mejor control de estos síntomas en cuanto a severidad de la enfermedad, en contraste con el grupo C, que es el grupo que presenta el porcentaje más alto.

Así mismo se puede ver que el grupo D, tiene el porcentaje más alto en el rubro de la frecuencia más baja de afección por la enfermedad, en contraste con el grupo B que presentó la reactivación de la enfermedad. Lo cual permite inferir que los pacientes con actual remisión de la enfermedad que presentan síntomas de rinitis, se encuentran en una categoría sintomática, leve en un 92.9% de los casos y moderada en un 7.1% de los casos.

En cuanto a la interferencia con sus actividades diarias, se pudo observar que un 41.7% de los pacientes con síntomas de rinitis, indicaron que estos mismos, interfieren con sus actividades diarias, de una manera moderada a frecuente. La interferencia de los síntomas de rinitis, con las actividades diarias del paciente, es un marcador de la severidad de la rinitis, de acuerdo con los autores del ISAAC, correlaciona bien con otros marcadores para la clasificación de la rinitis

72 como es el caso de la época en la que afecta más a los pacientes; en función de la determinación de sí es estacional y si afecta de manera leve o moderada/severa a los pacientes. (97)

Es importante la observación de que el porcentaje de pacientes con diagnóstico de rinitis es solamente del 20.3% en todos los pacientes del estudio. Sin embargo esto lleva a la inferencia de que es una enfermedad sub-diagnosticada, por lo tanto no tratada y no controlada como se pudo ver en las tablas anteriores. Esto se refleja en el grupo D, que un 0% de los pacientes de este grupo ha recibido el diagnóstico. Sin embargo como se pudo ver en el cuadro 9, el 50% de los pacientes de este grupo presentó síntomas de rinitis, que para el programa ISAAC, representa que el 50% de los individuos en este grupo, en actual remisión, presentan un valor predictivo positivo de hasta el 80% de cursar actualmente con rinitis alérgica. (97) Hecho que los predispone a una reactivación de la enfermedad, según la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), que según este estudio de tesis, se encontró que en la población que consulta al Hospital Roosevelt, puede ser después de una media de 16.6 años, con un intervalo de confianza que va desde 10.4 años hasta 22.8 años.

La conexión entre el asma y la rinitis alérgica ha sido cada vez más evidente, en los últimos años y esto ha sido reconocido en la recientemente desarrollada Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Esta guía resalta la importancia del concepto “una vía aérea, una enfermedad”, y declara que el tratamiento temprano de la rinitis alérgica pueda ayudar en la prevención del asma. Por ejemplo, el tratamiento de pacientes con asma y rinitis alérgica, con antihistamínicos, ha mostrado beneficio de síntomas para ambas enfermedades, según Janson, C. y colaboradores (5)

De acuerdo a J. Bousquet y colaboradores, la evidencia epidemiológica consistentemente demuestra la coexistencia frecuente de asma y rinitis en los mismos pacientes. El asma está presente en un 20-50% de los pacientes con rinitis. En un estudio, 20,000 hogares fueron estudiados para encontrar síntomas de rinitis, un 84% resultó positivo. (24)

En Suecia, J. Bousquet y colaboradores, también demostraron la asociación entre asma y la rinitis alérgica, se encontró que en un adulto con historia familiar de asma o rinitis tiene el riesgo de desarrollar asma, incrementado de 3 a 4 veces; y un riesgo de 2 a 6 veces mayor para desarrollar rinitis alérgica, en comparación con adultos sin historia familiar. (24)

El hecho de que los grupos de pacientes con asma en la actualidad (A, B y C), presenten síntomas inflamatorios de vías respiratorias bajas y altas, en presencia del polvo, indica que podrían estar sensibilizados frente a ácaros del polvo, cucarachas u otros aeroalergenos que se encuentren en el polvo doméstico. Todos los grupos en porcentajes mayores al 90%.

Sin embargo, los pacientes que se encuentran en remisión, que presentaron asma solamente de niños (Grupo D), presentaron en un 70.6%, alguno de éstos síntomas, por lo que se puede deducir que a pesar de que la respuesta inflamatoria no es lo suficientemente fuerte para producir un cuadro de bronco espasmo, la sensibilización existe, al menos para producir inflamación de la vía respiratoria superior, y provocar síntomas de rinitis alérgica.

73 El hallazgo anterior es congruente con los estudios experimentales de T. Noma y colaboradores, quienes indican que la producción de IL-1 por las células mononucleares, de la sangre periférica (PBMC), expuestas al antígeno de D. farinae, la cual puede reflejar la infamación de las vías aéreas, se vio reducida en los pacientes con remisión del asma, la cual es proporcional a medida que la edad avanza. Se cree que en los pacientes con remisión del asma, existen mecanismos supresores a la respuesta de las PBMC, inducida por D. farinae. Éste antígeno puede inducir el mecanismo supresor a la respuesta a lipopolisacáridos así como a su propia respuesta, en pacientes con remisión del asma. (95)

De acuerdo a T. Hirsch y colaboradores, la exposición y sensibilización al alérgeno de la cucaracha es un factor de riesgo importante para el asma en las ciudades de Estados Unidos. Se ha reportado que entre el 25% y 37% de los niños asmáticos han desarrollado hipersensibilidad mediada por IgE, contra los alérgenos de la cucaracha. Entre 100 pacientes presentando crisis asmática en un hospital en Chicago (13 niños y 87 adultos), 60 estaban sensibilizados a la cucaracha. (66)

T. Hirsch y colaboradores, realizaron un estudio en alumnos de 5 a 11 años en escuelas del este de Alemania, encontraron que los niños sensibilizados a los alérgenos de la Blatella germánica, presentaron un riesgo mayor a desarrollar asma o rinoconjuntivitis alérgica, comparados con los niños no sensibilizados a la cucaracha. Sin embargo encontraron que esta asociación se presentaba más fuertemente a otros alérgenos como el polen o el Dermatophagoides pteronyssinus (ácaro del polvo). (66)

Según Janson, C. y colaboradores, la cantidad de los alérgenos inhalados sugieren que la exposición natural al polvo de casa y todas las sustancias que en este se contienen, no es suficiente para inducir asma y que este factor juega un rol más importante en la exacerbación de la enfermedad existente. El control de la exposición a aeroalergenos es un método que puede ser beneficioso para modificar la progresión del asma. (5)

En presencia de humedad los síntomas presentan asociación con los grupos de pacientes, ya que nuevamente el grupo “D” presenta el valor más bajo (41.2%) (P=0.0029). A diferencia del grupo de reactivación del asma, “B”, que presentó estos síntomas en un 86.7%, el grupo “A” y “C”, en 90.9% y 95.2% respectivamente.

La manifestación sintomática de la inflamación de la vía aérea superior e inferior en presencia de humedad, puede ser secundaria a la sensibilización a sustancias como mohos, que forman moldes a nivel de paredes y demás estructuras húmedas en el ambiente que en el que se encuentra el paciente.

Los estudios prospectivos de cohorte han estudiado también la relación entre la exposición al moho y el riesgo de asma. De acuerdo a una revisión de la literatura, de los autores Bush R.K y colaboradores, sobre hongos (hongos que crecen en lugares húmedos, y adoptan la forma del molde, en cuya superficie se encuentren, usualmente comida) en el interior y el asma concluyó que los hongos interiores en el hogar aumentan el riesgo de asma en adultos y la exposición a los mohos en el trabajo aumenta el riesgo de sibilancias. Los autores también observaron que la exposición al moho en interiores aumenta la gravedad de asma y que la eliminación de la

74 exposición alivia o elimina los síntomas de asma. La sensibilización a moho también se ha relacionado con la presencia, persistencia y severidad del asma. (65)

La relación alérgica asociada al contacto con animales, muestra una mayor susceptibilidad en el grupo “C” (81%), seguida del grupo “B” (60%), siendo menor en los grupos “A” y “D”, lo cual es estadísticamente significativo (P=0.0077). La edad en que se diagnosticó el asma presenta una asociación (P=0.0269), misma que se debe a que conforme la edad de diagnóstico es mayor, la proporción de personas con síntomas aumenta

Lo anterior se puede ver asociado a los hallazgos de Ownby D.R y colaboradores, en su estudio de 474 niños en los Estados Unidos, indicó que la exposición a dos o más perros o gatos en el primer año de vida puede reducir el riesgo subsiguiente de sensibilización alérgica a los alérgenos múltiples en la infancia. (63)

Se pudo observar que los pacientes del Grupo B presentan el porcentaje más alto de pacientes, 40% de su muestra, con un peak flow entre el 80 y el 100% del esperado, lo cual es congruente con el hecho de que son el grupo de pacientes con mayor porcentaje de GINA controlado, 26.7%, y estos pacientes utilizan en un 80% gas propano para cocinar, el restante 20% utiliza leña. Sin embargo de los pacientes en este grupo que utilizan leña, los cuales son 3, se pudo observar que dos presentan niveles de peak flow en el rango verde y uno en el rango amarillo. Esto podría explicarse porque los pacientes que cocinan con leña indicaron tener la cocina en campo abierto.

S.E Moran y colaboradores, condujeron un estudio en adultos de Gran Bretaña, quienes fueron seguidos desde nacimiento hasta las edades de 23 y 33 años, quienes estuvieron expuestos a la cocina con gas propano durante la niñez y adultez, con la finalidad de medir su función ventilatoria. Encontraron que los sujetos que usaron gas para cocinar en el momento del estudio tenían un FEV1 y FEV1/FVC, significativamente más bajos que los que utilizaron estufas eléctricas. La función ventilatoria de los sujetos que utilizaron tanto estufas de gas y eléctricas, a través de su vida, fue intermedia.(60) No se demostró un efecto de los óxidos de nitrógeno en el aumento de la incidencia de asma, sin embargo, la exposición a altos niveles de NO2, en la semana antes de adquirir una infección viral respiratoria aumenta la gravedad de las exacerbaciones del asma. (59)

Lo anterior se puede ver reflejado en los pacientes del grupo A y B que son pacientes que desde niños tuvieron asma, ya que desde pequeños estuvieron expuestos a cocinas con gas, en un 81 y 80%, respectivamente. Estos dos grupos reflejan los niveles de peak flow en nivel amarillo, más altos del estudio, en un 90.9% para el grupo A y 60% para el grupo B.

Se pudo observar que no hay diferencia entre el control del asma, con respecto a la exposición de cocina de gas, la gran mayoría de pacientes utilizan este combustible (80%) y el control de los pacientes que fuman o que están expuestos al humo de cigarro (38.29%), pues la gran mayoría se encuentra según la clasificación GINA como no controlados; 83.33% de no controlados para los expuestos al humo de cigarro y 69.7% de no controlados para los que cocinan con gas.

75 20. CONCLUSIONES

1.) En la población estudiada, se determinó que la mayoría de pacientes presentan un inicio temprano de los síntomas del asma bronquial, si la enfermedad remite, lo hace a partir de los 14 años, con mayor probabilidad, inclusive hasta los 18 años.

2.) Los pacientes, con actual remisión de los síntomas, presentaron la característica de haber sido asmáticos por menos tiempo, en contraste con el grupo de pacientes que reactivó la enfermedad, lo cual fue estadísticamente significativo. Este hallazgo es compatible con otros estudios. Se deduce que los pacientes con una duración del asma entre 5.6 y 7 años, tienen una gran probabilidad de no reactivar la enfermedad en un futuro.

3.) La sintomatología de una infección respiratoria, fue el factor predominante en la presencia de las crisis asmáticas, que refirieron los pacientes, tanto en el momento de reactivación, en los pacientes del grupo B; así como durante la primera crisis que recordaron los pacientes de los otros grupos. Llegando a estar presente en un 100% de