HEALTH PLAN (OHP):
QMB + OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos
Este paquete de beneficios es para personas que reúnen las condiciones para que Medicaid pague su costo compartido de las Partes A y B de Medicare. Si usted recibe QMB + OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos, usted obtendrá los beneficios anotados en la tabla a continuación.
Las cantidades del costo compartido anotadas en la Sección II para los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare son pagadas por el plan de salud de Medicaid en nombre de usted. Su proveedor no puede cobrarle a usted ninguna cantidad que sea mayor a la que sus planes de Medicare y Medicaid pagan.
Usted todavía tendrá que pagar sus copagos para medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.
OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos
Este paquete de beneficios es para las personas que sólo reúnen las condiciones para que Medicaid pague sus costos compartidos de las Partes A y B de Medicare para los servicios normalmente cubiertos por OHP. Si usted recibe OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos, usted obtiene los beneficios anotados en la tabla a continuación.
Las cantidades del costo compartido anotadas en la Sección II para los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare serán cubiertas solamente para los servicios que OHP cubriría normalmente. Su proveedor no puede cobrarle a usted un saldo por ninguna cantidad que sea mayor a la que sus planes de Medicare y Medicaid pagan por servicios normalmente cubiertos por OHP.
Si usted recibe un servicio cubierto por Medicare que normalmente no es cubierto por OHP, usted mismo tendrá que pagar los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Consulte la página 43 para ver más información sobre los servicios que no son cubiertos por OHP.
(no incluye todos los servicios disponibles):
1 - Primas y otra información
importante Éste es un breve resumen. Consulte su manual del miembro de OHP para obtener una descripción detallada de los beneficios de Medicaid disponibles para los residentes de Oregon que reúnen las condiciones correspondientes.
Éste es un breve resumen. Consulte su manual del miembro de CareOregon Plus para obtener una descripción detallada de los beneficios de Medicaid disponibles para los residentes de Oregon que reúnen las condiciones correspondientes. Todo el costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid.
2 - Elección de médico y hospital
(Para más información, véase Atención médica de emergencia - #15 y Atención necesitada con urgencia - #16).
Permite que los pacientes acudan a cualquier proveedor que acepte Medicaid.
Permite que los pacientes acudan a cualquier proveedor que acepte Medicaid.
Debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red.
Se requieren remisiones para hospitales y especialistas dentro de la red (para ciertos beneficios).
ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
3 - Atención hospitalaria para
pacientes hospitalizados Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. CareOregon (costos del miembro) Beneficios Oregon Health Plan Medicaid
4 - Atención de salud mental
como paciente hospitalizado Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. 5 - Centro especializado de
enfermería
(En un centro especializado de enfermería certificado por Medicare)
Copago de $0 para servicios
cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.
6 - Atención de salud a domicilio (Incluye servicios médicamente necesarios e intermitentes de atención especializada de enfermería, de un asistente de atención de salud a domicilio y de rehabilitación, etc.)
Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
7 - Cuidados paliativos
ATENCIÓN DE SALUD AMBULATORIA
8 - Consultas en el consultorio
del médico Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
9 - Servicios quiroprácticos Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
10 - Servicios de podiatría Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
11 - Atención de salud mental
ambulatoria Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
12 - Atención ambulatoria para drogodependencia / alcoholismo
Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
13 - Cirugía / servicios
ambulatorios Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
14 - Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios).
Copago de $0 para servicios
cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. 15 - Atención médica de
emergencia
(Usted puede acudir a cualquier sala de emergencias si usted cree razonablemente que necesita atención médica de emergencia).
Copago de $0 para servicios
cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.
16 - Atención necesitada con urgencia
(Ésta NO es atención médica de emergencia, y en la mayoría de los casos, se realiza fuera del área de servicio).
Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS AMBULATORIOS
18 - Equipo médico duradero Copago de $0 para servicios
cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.
19 - Prótesis Copago de $0 para servicios
cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid. 20 - Capacitación para el
autocontrol de la diabetes, terapia nutricional y suministros
Copago de $0 para servicios
cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.
21 - Pruebas diagnósticas, radiografías y servicios de laboratorio
Copago de $0 para servicios
cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.
SERVICIOS PREVENTIVOS
22 - Examen de densitometría
ósea Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.*
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
23 - Exámenes colorrectales Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos
24 – Vacunaciones de rutina Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid, a excepción de vacunaciones administradas para viajes y otros motivos.
Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.
25 - Mamografías (pruebas anuales)
Cubiertas anualmente bajo Medicaid
Copago de $0 para servicios
cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.
26 - Pruebas de Papanicolaou y exploraciones
ginecológicas
Cubiertas anualmente bajo Medicaid
Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
Copago de $0 para servicios de pruebas de Papanicolaou cubiertos por Medicaid. 27 - Exámenes de detección del
cáncer prostático Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
28 - Enfermedad del riñón
(nefropatía) terminal Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
29 - Medicamentos con receta Copago de $0 por medicamentos genéricos preferidos y medicamentos de marca preferidos. Copago de $1 a $3 por medicamentos genéricos no preferidos y medicamentos de marca no preferidos.
Los medicamentos para salud mental son cubiertos por el Estado y no por su plan de atención médica gestionada de Medicaid.
Copago de $0 por ciertos medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos.
Los medicamentos para salud mental son cubiertos por el Estado y no por su plan de atención médica gestionada de Medicaid.
Medicamentos de la Parte D - son cubiertos por su plan de
salud de Medicare (consulte la Sección II para ver información más detallada).
Medicamentos de la Parte B - Usted paga un deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte B. Dentro de la red
Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid (sin incluir los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B). Podrían aplicarse reglas de previa autorización. Dentro de la red
Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid para medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B. Podrían
29 - Medicamentos con receta
(Continuación) Medicamentos cubiertos por Medicaid
• Medicamentos que no
requieren receta cuando estén acompañados por una receta médica
• Benzodiacepinas y barbitúricos cuando estén acompañados por una receta médica
• Medicamentos cuando se utilicen para el alivio de síntomas de la tos o resfriados, cuando estén acompañados por una receta médica
• Vitaminas y minerales cuando estén acompañados por una receta médica
Los medicamentos para salud mental no son cubiertos por CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP.
Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará a usted el formulario. También puede ver el formulario en la página web en
30 - Servicios dentales Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para servicios diagnósticos dentales y
revisiones preventivas de rutina cubiertos por Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
Copago de $0 para servicios diagnósticos dentales y
revisiones preventivas de rutina cubiertos por Medicaid.
31 - Servicios para la audición Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
32 - Servicios para la vista Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
33 - Exploraciones físicas Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
34 - Educación sobre la salud /
35 - Otros servicios no cubiertos por Medicare que serán cubiertos por el Oregon Health Plan: Servicios preventivos: Administración de casos
de maternidad, incluyendo asesoramiento nutricional, atención materna y para recién nacidos, exámenes de revisión general para niños sanos y vacunaciones
Servicios de planificación familiar:
Incluyendo anticonceptivos orales (pastillas), condones, implantes anticonceptivos y esterilizaciones con Depo- Provera®
Otros servicios del Oregon Health Plan:
Servicios para una muerte digna* Abortos provocados*
*Tenga en cuenta lo siguiente: estos servicios son cubiertos por el Estado y no por su plan de atención médica gestionada de Medicaid.
Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por
Medicaid.
Copago de $0 para servicios de radiografías, laboratorio, vacunaciones de rutina y planificación familiar cubiertos por Medicaid.
Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.
Copago de $0 para servicios de radiografías, laboratorio, vacunaciones de rutina y planificación familiar cubiertos por Medicaid.
Dentro de la red
Copago de $0 para servicios preventivos y de planificación familiar cubiertos por Medicaid. Podrían aplicarse reglas de previa autorización.
Servicios no cubiertos por CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP:
• Servicios para una muerte digna
Servicios que no son cubiertos por el Oregon Health Plan
Medicaid (Exclusiones):
No se cubren todos los tratamientos médicos. Cuando necesite tratamiento médico,
comuníquese con su proveedor de atención primaria. Éstas son algunas de las exclusiones (no se incluyen todas las exclusiones):
• Medicamentos con receta cubiertos por la P arte D de Medicare
• Condiciones en las que un tratamiento “casero” sea eficaz, como por ejemplo, la aplicación de una pomada, poner una articulación dolorosa en reposo, beber líquidos en abundancia o tener una dieta blanda. Tales condiciones incluyen: - Úlceras bucales
- Rozaduras (dermatitis de pañal) - Llagas / callos
- Quemaduras de sol
- Intoxicación por alimentos - Esguinces
• Artículos para comodidad o conveniencia personal (radios, teléfonos, bañeras de hidromasaje, caminadoras eléctricas, etc.) • Servicios que son principalmente para fines
• Condiciones en las que el tratamiento normalmente no es eficaz, tales como: - Algunas cirugías de la espalda - Cirugía para la articulación
temporomandibular (TMJ) - Algunos trasplantes
• Servicios realizados por un pariente cercano o un miembro de su hogar
• Todos los servicios recibidos fuera de los Estados Unidos
• Atención médica que no sea de emergencia si usted acude a un proveedor que no pertenece a CareOregon Advantage Plus HMO–POS SNP. • Otros servicios no cubiertos incluyen, entre
otros, los siguientes: - Circuncisión (de rutina) - Programa para bajar de peso - Servicios para la infertilidad
Si tiene preguntas acerca de servicios cubiertos o no cubiertos, comuníquese con el servicio al cliente de CareOregon, al (503) 416-4100, o sin costo al 1-800-224-4840. Los usuarios de TTY/ TDD pueden llamar al 1-800-735-2900.