Figura 9. Isoformas del gen Par1/Emk1.
Esquema que muestra las isoformas generadas por el splicing alternativo de los exones 2 y 16, y por el uso de dos promotores denominados 1a y 1b.
5.3. DIAGNÓSTICO DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA DEL TRANSPLANTE
Cuando un injerto renal presenta un deterioro progresivo de la función renal, el diagnóstico definitivo se establece mediante la realización de una biopsia renal. Sin embargo en muchas ocasiones la lesión observada es inespecífica y se encuentra ya en una fase irreversible. Este hecho animó a la práctica de biopsias de protocolo sobre injertos clínicamente estables. Las biopsias de protocolo han demostrado que existe una falta de correlación entre función renal y lesión. Asimismo, han permitido identificar lesiones precoces asintomáticas con valor pronóstico (36,47,180). De esta forma, se ha asociado el engrosamiento crónico de la íntima arterial en la biopsia realizada a los 12 meses con una reducción del 14,2% en la supervivencia del injerto a los 10 años (47). Además, la ausencia
1a 1b 2 3 15 16 17 15 15 16 17 17 1a 3 Emk1 A 1b 3 Emk1 B 1b 2 33 Emk1 C Emk1 D Emk1 E 5’ 3’
de fibrosis intersticial crónica a los 12 meses se asocia con una supervivencia del injerto a los 10 años del 90%, en comparación con un 60% en el caso de existir fibrosis (35).
La evaluación de las biopsias de protocolo se enfrenta a un problema metodológico, la reproducibilidad del diagnóstico entre diferentes grupos. En este sentido, en un estudio europeo en el que participaron 23 centros expertos, que tenía por objeto conocer el grado de concordancia de los diagnósticos histológicos, se ha puesto en evidencia una considerable variación entre observadores (181). En este estudio se recomendaba cautela a la hora de interpretar los datos procedentes de diferentes instituciones y se proponía que en los ensayos multicéntricos el análisis de las biopsias se realizara en un único centro. Para mejorar la precisión en la valoración de las lesiones y la reproducibilidad se ha recurrido al estudio morfométrico para cuantificar la fracción de volumen del intersticio y de la íntima (182).
En el servicio de nefrología del Hospital de Bellvitge desde 1988 está llevándose a cabo en pacientes transplantados un estudio prospectivo con biopsias de protocolo (32,36,47,180,182). El protocolo consiste en la practica de una biopsia entre los 3-6 meses después del transplante a aquellos pacientes que firman el consentimiento informado y que cumplen los siguientes criterios: 1) creatinina sérica < 300 Pmol/L; 2) proteinuria < 1g/día; y 3) función renal estable, definida como una variabilidad inferior a un 15% en las dos semanas anteriores y posteriores a la realización de la biopsia. Hasta 1999 se realizó una segunda biopsia un año después del transplante de forma independiente a su creatinina y a su proteinuria. Además, durante el periodo 1995-1997, y de forma sistemática desde 1999 se está recogiendo una biopsia basal en el momento de la extracción del riñón. Como resultado de esta experiencia se ha llegado a las siguientes conclusiones: 1) La prevalencia de NCT a los 3 meses del transplante es del 42 %, siendo el 83% de grado leve, y el 17% restante de grado moderado. 2) La NCT sin vasculopatía es 5-6 veces más frecuente a los 3 meses del transplante que la NCT con vasculopatía. 3) El diagnóstico de NCT tiene un valor pronóstico independiente de otros parámetros clínicos clásicamente asociados con la supervivencia del trasplante como el rechazo agudo, la creatinina sérica en el momento de la
biopsia o la proteinuria, y aumenta el riesgo de perder el injerto 6 veces. 4) La incidencia de la NCT aumenta en función del tiempo, siendo al año del trasplante aproximadamente un 55% y a los dos años un 66%. 5) La incidencia de vasculopatía aumenta rápidamente durante los primeros 3-4 meses y más lentamente a partir de este momento. 6) El ensanchamiento del volumen intersticial progresa durante los 6 primeros meses y se estabiliza posteriormente.
Un aspecto a destacar sobre las biopsias de protocolo es su utilidad para estudiar los factores de riesgo asociados a la aparición de la NCT. De esta forma se ha identificado que la edad del donante, el rechazo agudo, la toxicidad por ciclosporina, la infección por citomegalovirus, la isquemia fría y la función retrasada del injerto se asocian con NCT sin vasculopatía. Por otro lado, la hipercolesterolemia es el único factor asociado con la presencia de NCT y vasculopatía (32). Técnicas más exactas como la histomorfometría, han permitido establecer una asociación entre el crecimiento del intersticio, la superficie corporal del receptor y la necrosis tubular aguda. El tamaño de la íntima se ha asociado con las características del donante, grado de histocompatibilidad entre donante y receptor y la presencia de hipercolesterolemia en el receptor (182). Además, las biopsias de protocolo han permitido detectar diferentes grados de inflamación sin repercusión clínica, pero que han demostrado tener una gran relevancia en el desarrollo posterior de la NCT (33,183,184). Sin embargo el significado de esta inflamación subclínica sigue siendo motivo de discusión y aunque algunos autores han sugerido que tendría un papel inmunorregulador y por la tanto potencialmente beneficioso, existen trabajos preliminares que han demostrado que el tratamiento precoz del rechazo subclínico comporta menos fibrosis y mejora el pronóstico del aloinjerto (185).
Finalmente, se han propuesto las lesiones observadas en las biopsias de protocolo como variables de eficacia para el diseño de ensayos clínicos. Las biopsias permitirían reducir el tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento necesario, en comparación con
los estudios epidemiológicos clásicos, para valorar el efecto de un tratamiento en la aparición o en la progresión de la NCT (32).