Actualmente existen pocos datos biológicos para indicar si la Aps es parte del grupo de las EAS, si se trata de una entidad separada o si es una enfermedad heterogénea con las formas axial/oligoarticular que pertenecerían a las EAS y la variante poliarticular a la AR. Esta cuestión sólo se resolverá cuando se determine completamente la patogénesis de la enfermedad, lo que conducirá a una clasificación etiológica en vez de fenotípica. Pero los estudios histológicos (104,105) y de comportamiento clínico en pacientes con Aps frente a AR apuntan que el clasificarla dentro de las espondiloartropatías es más acertada que la que hacerlo en relación con la AR.
Al igual que en la afectación cutánea las lesiones de psoriasis se encuentran en zonas de extensión en relación al roce, en cuanto a la afectación entesítica también son zonas de extensión, de roce, de inserción ligamentosa (entesis), pudiendo estar en relación con el fenómeno de Koebner (con mínimo traumatismo se reproducen lesiones inflamatorias de psoriasis en la piel) al igual podía suceder en la entesopatía psoriásica. El desarrollo de entesitis en muy tempranos estadios de la Aps, afectando con mayor frecuencia a la fascia plantar y tendón de aquiles (31), con la objetivación de edema óseo medular demostrado por RMN, apoyan la base de un factor biomecánico (traumatismo de repetición) en su patogénesis (53,102).
La inflamación es un complejo proceso que puede ser definido como la respuesta del tejido vivo al daño. Esta respuesta ocurre en tejidos vascularizados, depositando células y moléculas esenciales en los lugares inflamados y tejidos extravasculares. Así se protege al huésped de microorganismos patógenos y se repara los tejidos de daños por agentes físicos o químicos.
La membrana sinovial es una estructura especializada que tapiza la cara interna de las articulaciones diartrodiales, las vainas de algunos tendones y las bolsas serosas. Consta de una capa íntima superficial (compuesta de uno a cuatro estratos de sinoviocitos fibroblásticos y macrofágicos) y una capa profunda de tejido colágeno (106).Produce el líquido articular que lubrica y nutre al cartílago avascular, y regula la presión y la temperatura local. También participa en la defensa y la respuesta inmunitaria intraarticular. Los sinoviocitos macrofágicos fagocitan y eliminan los desechos y las partículas intraarticulares.
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La membrana sinovial es una estructura ricamente vascularizada, con una peculiaridad que probablemente tenga su importancia en la fisiopatología articular, y es que al carecer estas estructuras de membrana basal, puede que no se limite el paso de células inflamatorias.
La respuesta inmune innata es el primer mecanismo de defensa inmunológica frente a antígenos extraños. Se caracteriza por ser muy rápida, no especifica y no conservar memoria inmunológica. Cuando los mecanismos de esta respuesta innata no son capaces de erradicar el antígeno, se pone en marcha la respuesta adaptativa, que tarda varios días
Figura 7. Esquema bidimensional de la sinovial:
Cartílago con sus condrocitos. Líquido sinovial
Capa intima superficial de la membrana sinovial, compuesta por sinoviocitos, vemos capilares y otros tipos de células.
Capa colágena o subíntima, donde se observan arteriolas, vénulas, vasos linfáticos, fibroblastos y otras células.
Figura 8. Esquema tridimensionalde la sinovial:
Líquido sinovial
Capa intima superficial de la membrana sinovial, compuesta por sinoviocitos, vemos capilares y mastocitos.
Capa colágena o subíntima, donde se observan arteriolas, vénulas, vasos linfáticos, fibroblastos y otras células
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en ser operativa, debido al tiempo requerido para la activación, proliferación y diferenciación de los linfocitos T y B en las correspondientes células efectoras.
Los linfocitos T vírgenes circulantes entran en los órganos linfoides secundarios y así reconocen la combinación específica de péptido antigénico-molécula del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en la superficie de una célula presentadora de antígenos (CPA), que desencadena la respuesta inmune adaptativa. La dosis, naturaleza y tiempo de exposición del antígeno, así como las citoquinas producidas durante la respuesta innata, influirán de manera determinante en la diferenciación funcional de las subpoblaciones de los linfocitos T colaboradores (T helper; Th) CD4+ a células Th1, Th2 o Th17.
Existen estudios que diferencian la patogenia de la Aps de la de la AR, apoyándose dicha diferenciación en aspectos más relacionados con la afectación cutánea (105). En la observación macroscópica de la sinovial de los pacientes con Aps se observa diferencias frente a la de la AR, la presencia de abundantes vasos tortuosos, dilatados, mientras que en la AR son vasos también abundantes pero con morfología lineal.
Al microscopio, la angiogénesis se manifiesta por la presencia de múltiples vasos de paredes finas (neovasos). Esta formación de nuevos vasos (angiogénesis), que es característica de los procesos inflamatorios crónicos y de tumores, es especialmente importante en la Aps ya desde sus inicios. En la membrana sinovial de pacientes con Aps se ha encontrado una expresión significativamente superior a la AR de diferentes factores angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y la angiopoyetina (Ang-2) (107). En un estudio de Aps en tratamiento con infliximab se observó que la mejoría clínica coincidió con disminución de VEGF y de Ang-2 junto con la disminución de neovasos (108).
Otras características de la histopatología sinovial, que clásicamente se han presentado como típicas de AR, es la hiperplasia del revestimiento y la presencia de folículos linfoides, siendo muy variables según la actividad de la enfermedad(109).
Se ha demostrado que el TNF-α induce la destrucción ósea por la vía del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL) en la Aps, de forma similar a la AR (76).
Sin embargo, hay autores que han puesto en duda que la sinovitis psoriásica sea causante de la destrucción ósea, y otros han indicado que en la Aps la sinovitis sería un fenómeno secundario producido por la extensión de la entesitis (103).
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Figura 9. Esquema bidimensional de la sinovial inflamada.
Aunque los linfocitos T CD4+ (colaboradores) en la Aps son más abundantes que los CD8+ (citotóxicos) en el tejido sinovial de la AR, esta relación se invierte en el líquido articular. Además se ha encontrado oligoclonalidad de las células CD8+ del líquido sinovial, y algo menos de células CD4+, lo que indicaría que estas células se producen como resultado de estímulos antigénicos específicos. Este hallazgo es consistente con la asociación genética de la Aps a genes de HLA clase I, y facilita la identificación de posibles antígenos desencadenantes de la enfermedad. Por otro lado, la Aps exhibe en tejido sinovial y suero un perfil de citoquinas Th1 (interferón-γ, TNF- α , interleuquina 2), similar al de la AR. La infiltración por macrófagos sinoviales CD68+, que son los causantes de la producción y la secreción de citoquinas proinflamatorias esenciales para el mantenimiento de la sinovitis, como el TNF-α, no es tan intensa como en la AR.
En el tejido sinovial de las EA, incluida la Aps, los macrófagos sinoviales con receptores tipo scavenger (CD163+) son más abundantes que en AR (104). Estos macrófagos desempeñan un papel importante en las respuestas de inmunidad innata, donde la liberación de CD163+ al medio puede modular la actividad linfocítica.