4.3 PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD EN LOS PACIENTES ONCOLÓGICOS
4.3.1 Opciones de Preservación de Fertilidad
4.3.2.5 Particularidades de CCO en población pediátrica
Al seguir considerándose una técnica experimental, la CCO en edad pediátrica debería: restringirse a unas indicaciones muy concretas, tener en cuenta una serie de particularidades por tratarse de paciente menores y realizarse en centros con experiencia, a ser posible en el ámbito de ensayos clínicos.
Criterios de inclusión en un programa de PF
Desde hace 10 años los criterios planteados por el equipo de Wallace en Edimburgo (Figura 19) han sentado las bases de los programas de PF que incluyen a pacientes menores y globalmente son aceptados aunque con algunos matices.
Figura 19 : Criterios de inclusión de pacientes para criopreservación de tejido gonadal según el equipo de Edimburgo
Extraído de: Anderson RA. Cancer treatment and gonadal function: experimental and established strategies for fertility preservation in children and young adults
(2015)
Cálculo del riesgo de FOP
Habitualmente el cálculo de riesgo de FOP tras un cáncer pediátrico surge de la clasificación también publicada porWallace en el 2005 (Figura 20) atendiendo a la intensidad de tratamiento que iban a recibir cada uno de los pacientes diagnosticados y su posterioradaptación a los distintos protocolos según países/centros (Wallace WH 2005). La propuesta de este grupo es ofrecer técnicas de FP aquellas pacientes con un riesgo de gonadotoxicidad > 50%.
Por otra parte, cabe destacar que a lo largo del tiempo esta clasificación ha ido sufriendo alguna modificaciónsegún los datos de seguimiento de función ovárica a largo plazo y según las adaptaciones de algunos protocolos
internacionales que han intentado minimizar al máximo los efectos secundarios gonadales,como por ejemplo en la EH donde se ha substituido en la primera línea de tratamiento a la procarbacina por dacarbacina (Anderson RA 2015).
El riesgo de insuficiencia ovárica para cada caso concreto en ocasiones es difícil de calcular y algunos autores proponen un límite algo menor a la hora de plantearse técnicas de PF (> 30%) (ISFP Practice Committee 2012).
Figura 20 : Riesgo gonadotóxico calculado según diagnóstico y posible tratamiento previsto
Extraído/Traducido de:Wallace WHB. Fertility preservation for young patients with cancer: who is at risk and what can be offered?(2005).
Pronóstico y técnicas de PF
La esperanza razonable de vida, también es un punto controvertido. Globalmente las cifras de supervivencia en el cáncer infantil son superiores a las de los adultos y decidir por debajo de qué porcentaje descrito de curación a largo plazo se pueden planteartécnicas de PF no es sencillo y hasta la fecha nadie ha publicado dicho límite.Parece claro que existen algunas entidades donde la intención inicial del tratamiento ya es paliativa, y donde sería altamente cuestionable su indicación, pero globalmente en pediatría estos casos suponen una excepción (Andres MM 2009).
Edad mínima para realizar CCO
La edad máxima para su proposiciónes un punto muy controvertido especialmente entre los especialistas de reproducción ya que a mayor edad, menor es la posibilidad de encontrar una reserva folicular adecuada en la CCO.
Sin embargo se ha publicado muy pocosobre un punto de corte inferior. Dada la fisiología del ovario, es una técnica potencialmente utilizable desde el nacimiento, pero actualmente se cuenta con muy pocos datos en pacientes por debajo de los 5 años. El equipo de Donnez en su serie, publica una paciente de 10 meses (Jadoul P 2010) sin especificar si existía límite de edad inferiorentre las indicaciones, mientras que otros grupos si han considerado ofrecerla a mayores de 1 año por el riesgo anestésico añadido en pacientes menores de esta edad (Shapira M 2014).
Coincidencia con otros procedimientos que requieran anestesia La técnica habitualmente se realizapor vía laparoscópicayvarios grupos consideran importante que su ejecución coincida con otros procedimientos que requieran anestesia como inserción catéter venoso central (CVC), intervención del tumor, punción lumbar (PL) o aspirado de Médula ósea (AMO) (Anderson RA 2008)(Revel A 2009).
QT previa a la CCO
Idealmente las pacientes no deberían haber recibido ninguna QT previa, pero en el caso de las pacientes pediátricas, como ya hemos comentado y bajo la premisa de una mayor reserva ovárica, es aceptable plantearlo en aquellas de alto riesgo, que hayan recibido previamente una QT no gonadotóxica (Anderson RA 2015) (Shapira M 2014).
Consideraciones éticas y legales
La aplicación de estas técnicas ha de tener presente el marco legalde cada país, incluso comunidad autónoma. En este caso no sóloestá implicada la normativa sobre recogida y uso de células germinales, sino que además se ha de plantear en el contexto de pacientes menores de edad.
Las decisiones tomadas de acuerdo a“los mejores intereses para el niño”, respaldan a padres y profesionales cuando los menores no tienen madurez suficiente para decidir (Wallace WH 2005). Cuando hablamos del caso concreto de ensayos clínicos en menores de edad, debemos tener en cuenta además que éstos solo pueden ser realizados si ellos son los beneficiarios directos del ensayo. Si además son pacientes mayores de 12 años, la ley vigente determina, que deberían ser consultados y dar su aprobación en el caso de entender y asimilar adecuadamente la información recibida (Andres MM 2009).
La propuesta de un consentimiento informado en 2 etapas, la primera para permitir la recolección de células germinales en el momento del diagnóstico y la segunda para decidir su uso cuando el paciente alcance la edad adulta, cobra cada vez mayor importancia en algunos centros (Grundy R 2001) (Grundy R 2001) (Patrizio P 2005) (Wallace WH 2005). Por otra parte, la custodia
de las muestras en el caso de fallecimiento de los pacientes, también debería quedar recogida en estos documentos (Patrizio P 2005) (Robertson 2005).
El abordaje multidisciplinar del tema, incluyendo los aspectos biológicos ypsicosociales del paciente y su familia es fundamental, especialmente en el caso de menores.No es habitual ni fácil plantear el tema de la descendencia de pacientes tan jóvenes teniendo en cuenta que además coincide en el tiempo con una enfermedad muy grave recién diagnosticada (Andres MM 2009).