Patogenia: los miembros del género C albicans 56 , se caracterizan por ser

oportunistas y forman parte de la microbiota de individuos sanos, por tanto, crecen a 37°C. En pacientes inmunocomprometidos, pueden c onvertirse de organismo comensal a infeccioso, y una variedad de características asociadas a la virulencia contribuyen a su patogenicidad potencial. Como ya se dijo es un hongo dimórfico que puede desarrollarse como levadura o como hongo filamentoso, esta habilidad durante la infección se cree, es un importante factor de virulencia.

C. albicans57,58,59,60 es un habitante de la boca, del sistema gastrointestinal, piel y

vagina, por lo que se consideran agentes infecciosos endógenos específicos,. Son poco virulentos, no son transmisibles y solo producen infección de la mucosa en presencia de una predisposición local o sistémica o ambas, de ahí que sean considerados hongos oportunistas. C. albicans crece mejor en superficies húmedas

y templadas, por lo que es causa frecuente de vaginitis, dermatitis asociada al uso de pañal y muguet. Algunos estudios han demostrado como en ausencia clínica de lesiones de C. albicans61, se identifica en saliva o dentro de la cavidad oral de

individuos sanos, en variadas proporciones según la edad de los individuos examinados y en determinadas circunstancias,

C. albicans62,63 tiene la capacidad para unirse a la mucina, degradarla y adherirse a

las células epiteliales. Igualmente alteraciones en el flujo salivar, composición o pH pueden alterar la expresión génica de C. albicans y permitir así el surgimiento de

factores de virulencia referentes sobre todo a la adhesión a las células epiteliales o a materiales artificiales como las prótesis removibles o los catéteres. Se ha estudiado la formación de lo que se ha llamado biopelicula de C. albicans cuando

se adhiere a los catéteres o las válvulas artificiales y aparatología ortodontica, donde se observa una organización particular de las células incluidas en una matriz

extracelular de polímeros, en las que la difusión de agentes antimicóticos se torna difícil.

La gran mayoría de las micosis de la cavidad bucal son producidas por levaduras del género C. albicans. En pacientes diagnosticados con (VIH) y SIDA 64,65,66 se

observan cuadros diferentes de candidiasis mucocutánea que pueden ser indicadores de la evolución de esta infección vírica67.

La patogénesis de la candidiasis bucal68,69 _{es compleja e implica diferentes factores} y mecanismos de los hongos y del hospedero. La posibilidad de que C. albicans

colonice las superficies bucales depende tanto de la efectividad de los mecanismos defensivos del hospedero, como de la capacidad de adhesión del hongo y de su poder de crecimiento.

La transformación de C. albicans de comensal a patógeno70 depende de la

combinación de tres grupos de factores: dependientes del hospedero, dependientes del microorganismo y factores que modifican el microambiente de la cavidad bucal. Entre los factores que dependen del hospedero están las alteraciones de la barrera mucosa, alteraciones en la saliva, períodos extremos de la vida, alteraciones hormonales, nutricionales e inmunológicas.

Los factores dependientes del microorganismo71 están relacionados con su capacidad de virulencia, lo que implica desde luego la producción de daño tisular y la evasión de los distintos mecanismos de defensa del hospedero. Por su parte, una serie de condiciones ambientales pueden modificar el microambiente existente en la cavidad bucal favoreciendo la colonización y la infección por C. albicans tales como

uso de prótesis dentales removibles, uso de antibióticos, de corticoides tópicos y el hábito de fumar.

Considerando la candidiasis como una infección endógena, el hecho de ser portador de esta levadura puede constituirse en un factor de riesgo para el desarrollo de la infección y se han determinado múltiples condiciones patológicas

inmunológica de los individuos ocasionada por alteraciones como las leucemias, el tratamiento con inmunosupresores, quimioterapia72, en individuos diabéticos no compensados, en personas con tratamiento a largo plazo con antibióticos, individuos con desnutrición crónica entre otros73.

La virulencia de C. albicans está dada por la capacidad que posee para evadir los

mecanismos de defensa del hospedero, resistencia al tratamiento antifúngicos y capacidad para lesionar los tejidos que invade74.

Los factores de virulencia están controlados por diversos genes que se expresan en número y momentos determinados. Algunos de esos genes son los que sintetizan la hexosaminidasa (hex1), varios genes involucrados en la síntesis de proteasas

aspárticas (sap1, sap2, sap3 y sap4) y el gen que le da la capacidad de producir

tubos germinales (alfa Int 1). El proceso de infección de los tejidos por C. albicans

presenta varias etapas: adhesión, colonización, penetración y respuesta inflamatoria aguda75.

La adhesión implica la unión de las blastoconidios a las células epiteliales o a los materiales protésicos, en donde en primera instancia participan las fimbrias y luego mediante la producción de tubos germinales que luego se van alargando transformándose en hifas que le permiten penetrar a los espacios intercelulares. Además se lleva a cabo la producción de enzimas hidrolíticas (proteasas acidas y fosfolipasas) que lesionan tejidos. Estos cambios morfológicos hacen que el proceso de fagocitosis no se lleve a cabo y se disminuya la reactividad de la inmunoglobulina A (Ig.A) secretora76_.

Como mecanismo de evasión, este cambio genotípico parece tener gran importancia y está directamente asociado a la virulencia. El bloqueo de la adhesión podría ser una medida terapéutica mediante el empleo de anticuerpos monoclonales antiadhesinas. Estas adhesinas son muy variadas y poseen diversos mecanismos para lesionar las células del huésped:

• Proteínas de superficie que se unen a las células epiteliales o a materiales dentales actuando sobre superficies hidrofobicas.

• Proteínas similares a integrinas: actúan sobre células epiteliales, sobre la matriz extracelular, sobre endoteliocitos o en células sanguíneas donde existen receptores o ligandos tales como moléculas de polipéptidos de la serie Arginina- Glicina-Asparagina tales como fibronectina, también se une a moléculas de complemento como C3d, fibrinógeno, colágeno y elastina.

• Proteínas de superficie que actúan sobre células epiteliales y placa dental, cuyos receptores son residuos de mucosa N-Acetil Glucosamina en glicoproteinas humanas y polisacáridos de estreptococos orales respectivamente.

• Manoproteínas fibrilares, presentes en las fimbrias, interactúan con las células epiteliales que poseen receptores específicos glicoesfingolipidicos, y también se unen a los macrófagos77.

Los tipos más patógenos producen enzimas hidrolíticas como fosfolipasas, lipasas, fosfomonoesterasas, hexosaminidasa y diferentes proteasas78_{. Las proteasas} ácidas o aspárticas poseen un espectro de amplia acción. La inmunidad humoral y, principalmente, la inmunidad celular ofrecen protección al hospedero contra el hongo. Un claro ejemplo de la relación entre deficiencia inmunológica79,80 y candidiasis es el gran incremento de pacientes con SIDA, receptores de transplantes, pacientes con neoplasias hematológicas y pacientes sometidos a quimio o radioterapia, que presentan riesgo aumentado a la infección por Candida spp., tanto en formas superficiales como provocando enfermedad sistémica que

puede incluso ser causa de fallecimiento por candidemia.

En la cavidad oral varía considerablemente la recuperación del hongo en condiciones normales81,82. Tradicionalmente se asume que la mayoría de individuos son portadores asintomáticos de Candida spp.

El flujo y la composición normal de la saliva establecen un equilibrio entre las especies de Candida spp., y los otros componentes de la microbiota83. El flujo

salivar normal arrastra las levaduras y las bacterias, que son deglutidas. No obstante, es posible que precisamente la capacidad de esta levadura para adherirse a las células epiteliales e impedir ese arrastre constituya uno de sus factores de virulencia.

4.2.4 Candidiasis en la mucosa oral84: Son variadas y tienen mucho que ver con