Cumplimiento y controles durante el tratamiento
Debe realizarse seguimiento del tratamiento, cuyo objetivo es controlar el cumplimiento del mismo y evaluar su eficacia, así como la identificación y manejo de los efectos secundarios al tratamiento.
Para ello es conveniente establecer un número fijo de visitas, que serán como mínimo a los 15 días, al mes, y en los meses 2º, 4º y 6º desde el inicio del tratamiento. En estas visitas se deben realizar controles clínicos, bacteriológicos, analíticos y radiológicos que se consideren necesarios.
El control clínico tiene como objetivo detectar precozmente una posible toxicidad del trata- miento que podría motivar su abandono, registrar la eficacia y cumplimiento de la medicación ajustando las dosis si fuera oportuno y valorar posibles interacciones con cualquier medicación concomitante15.
Los controles bacteriológicos, en aquellos casos en los que es factible la obtención de la muestra, se realizará en el primer, segundo, cuarto mes y al finalizar el tratamiento. Si el segun- do cultivo permanece positivo, el seguimiento será mensual15.
Se admite que los controles radiológicos que se deben efectuar para controlar la eficacia del tratamiento, se realizarán en el primer o segundo mes de tratamiento y al finalizar, o en cual- quier momento que se sospeche una complicación.
En general el seguimiento analítico de la función hepática, hemograma y bioquímica se rea- liza antes de iniciar el tratamiento, a los 15 días y a intervalos regulares aproximadamente cada dos meses durante la duración del mismo, sobre todo en las personas mayores de 35 años, y en las personas con sospecha de toxicidad hepática, con independencia de la edad. El esquema de seguimiento propuesto se puede consultar en la tabla 7.
tabla 7.-controlesmínimosdeseGuimiento3,42
15 días 1º mes 2º mes 3er mes 4º mes 5º mes 6º mes
Evaluación Clínica: Estado general • Adhesión tratamiento • Intolerancia fármacos • Educación sanitaria • X X X X X X X Control microbiológico* Baciloscopia • Cultivo • X X X X X Control Radiológico** X X Control Analítico*** X X X
* En caso de persistencia de cultivos positivos, pautas alternativas, sospecha de incumplimiento terapéutico o retratamien- tos, se deben extremar los controles bacteriológicos realizando cultivos mensuales.
** En caso de sospecha de complicaciones, practicarla en cualquier momento.
*** Se realizarán los controles que se estimen oportunos, en cualquier momento, si se sospecha yatrogenia y de forma periodica si el paciente presenta patología asociada (hepatopatía, alcoholismo, nefropatía, alteraciones hematológicas…) o está recibiendo simultáneamente otros fármacos.
Además de realizar los controles mencionados, las visitas establecidas tienen como finali- dad motivar a los pacientes para que mantengan el cumplimiento del tratamiento hasta su finalización.
Se deberá registrar la composición del tratamiento administrado, los resultados de los controles realizados y el resultado final, de acuerdo a las categorías de finalización de tratamiento esta- blecidas en el protocolo de vigilancia de la enfermedad 43,44.
Todos los casos que hubieran sido previamente tratados al menos durante un mes (retratamien- to) deben recibir tratamiento y ser controlados por expertos de referencia en TB20.
Es conveniente disponer de un protocolo que recoja la base legal para la puesta en marcha de las medidas especiales en materia de salud pública, en aquellos casos en los que el paciente no acepte realizar el tratamiento antituberculoso.
Tratamiento de la tuberculosis en situaciones de abandono de la terapia, recidiva o fracaso
El principal problema derivado de los retratamientos es la aparición de resistencias, a la H sola o a múltiples fármacos. Debido a este riesgo, los pacientes que requieren un retratamiento se debe investigar el o los tratamiento anteriores y disponer del diagnóstico de susceptibilidades al menos a través de métodos clásicos (fenotípicos o de cultivo líquido) e idealmente a través de métodos de detección rápida15.
Tratamiento tras el abandono: Las interrupciones del tratamiento de la TB son frecuentes y por tanto no es raro plantearse qué tratamiento ofrecer a un paciente después de una inte- rrupción del mismo.
Los factores que más influyen en la decisión sobre si continuar o iniciar un nuevo ciclo de trata- miento estarán condicionados por la fase de tratamiento en la que se encuentre el paciente en el momento de dicha interrupción y del estado bacteriológico antes y después de la interrup- ción, así como del periodo que se ha interrumpido.
• Si la interrupción ha ocurrido en la fase inicial del tratamiento y ha durado más de 2 sema- nas, se debe comenzar de nuevo el tratamiento; si la interrupción es menor de 2 semanas, el régimen puede continuar, manteniendo el número de dosis totales programadas.
• Si la interrupción ha ocurrido en la fase de continuación, y el paciente ha recibido al menos el 80% de las dosis programadas, se puede continuar el tratamiento hasta completar el total de las dosis previstas.
• Si durante la fase de continuación el paciente no ha recibido el 80% de las dosis programa- das o la interrupción ha sido mayor de tres meses, el tratamiento debe reintroducirse desde el principio, con cuatro fármacos hasta recibir los resultados de la sensibilidad.
Con independencia de lo expuesto, en todos los casos se deben repetir cultivos y antibiograma. Si los cultivos son positivos, el régimen de tratamiento debe comenzar desde el principio con 4 fármacos, hasta conocer la sensibilidad. En todos los casos de abandono, el tratamiento se debe reintroducir como tratamiento directamente observado (TDO)15.
Tratamiento en la recidiva: Hablamos de recidiva cuando un paciente que había conseguido tener y mantener cultivos negativos, tras la finalización del tratamiento, vuelve a tener bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) o cultivos positivos, y/o empeora clínica/radiológicamente por un cuadro sugestivo de TB activa. Ciertos factores como las formas pulmonares cavitadas, las formas extrapulmonares, la infección por el VIH, la baja adherencia, la resistencia a los fárma- cos, o el tratamiento intermitente, tienen un mayor riesgo de recidiva.
En todos los casos se deben repetir cultivos y antibiograma. y deben recibir tratamiento y ser controlados por profesionales expertos de referencia en TB 20.
Tratamiento tras el fracaso: Hablamos de fracaso terapéutico en aquellas situaciones en las que el paciente tras cinco meses de iniciado el tratamiento, y habiéndolo realizado correcta- mente, no ha alcanzado la conversión bacteriológica, o bien cuando habiéndola alcanzado, presenta una reversión de ésta. También se considera que ha fracasado el tratamiento cuando hay una decisión clínica de interrumpirlo por efectos adversos o falta de respuesta 20.
En estos casos es preciso cambiar el tratamiento de primera línea por tratamiento de segunda línea.
Para los casos de MDR-TB se considera que existe fracaso terapéutico cuando dos o más de los cinco cultivos recogidos en los últimos 12 meses de terapia son positivos, o si alguno de los últimos tres cultivos es positivo.