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2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
4.3. Periodo del estudio
Entre el 15 marzo 2011 y el 31 de octubre de 2011 4.4. Población de estudio
4.4.1. Criterios de inclusión
• Pacientes mayores de 64 años, hospitalizados para tratamiento quirúrgico de la fractura de cadera (intracapsular, subcapital, transcervical, basicervical, pertrocantérea, intertrocantérea o
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MATERIAL Y MÉTODOS
subtrocantérea de fémur). Se incluyó consecutivamente a los pacientes conforme iban llegando al servicio de urgencias.
• Pacientes que otorgaron consentimiento informado para participar en el estudio
4.4.2. Criterios de exclusión
• Fracturas o intervenciones múltiples simultáneas. • Presencia de enfermedad neoplásica activa conocida.
• Rechazo a participar por parte del paciente o tutor legal si está incapacitado.
• Edad inferior a 65 años.
• Toma de fármacos asociados a rabdomiolisis aguda –no traumática- o crónica (estatinas y fibratos) que refieran clínica sugestiva de rabdomiolisis con anterioridad a la fractura asociado a un nivel de creatinquinasa en el momento del ingreso por encima de 2 veces el límite superior de la normalidad.
• Presencia de trastornos de la fibra muscular (sospecha de golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, enfermedades hereditarias, etc.).
• Alteraciones hidroelectrolíticas graves (hiponatremia menor de 125 mEq/l, hipernatremia mayor de 150mEq/l, hipokaliemia menor de 3mEq/l, hiperkaliemia mayor de 6mEq/l).
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• Cetoacidosis diabética o estados hiperosmolares no cetósicos. • Consumo activo de heroína o cocaína.
• Enfermedad renal crónica terminal (grado 5 de la KDQOI), definida por un filtrado glomerular al ingreso menor de 15 ml/min/1.73m2, con o sin terapia sustitutiva renal (TSR).
• Antecedentes de cirrosis hepática con grado Child B o C. 4.4.3. Identificación de los pacientes
Durante el periodo de estudio, la detección de los pacientes candidatos a participar se realizó mediante llamada telefónica por parte del cirujano ortopédico que evaluó al paciente en Urgencias.
El tiempo de recogida de datos fue de 7 meses. Se incluyeron los pacientes conforme iban llegando a urgencias siempre que alguno de los miembros del equipo de investigación (1 cirujano ortopédico, 1 orto-geriatra, 3 anestesiólogos) se hallase en el hospital.
4.4.4. Validación
Al realizar la evaluación preanestésica del paciente se comprobó la ausencia de criterios de exclusión y se solicitó la firma del consentimiento informado al paciente o a sus allegados en caso de estar el paciente incapacitado (temporal o permanentemente).
92 MATERIAL Y MÉTODOS 4.5. Variables 4.5.1. Variables demográficas
Se recogieron al ingreso edad, género, peso y talla. A posteriori se calculó el índice de masa corporal (IMC).
4.5.2. Variables clínicas
4.5.2.1. Datos relacionados con la fractura y su tratamiento Se recogieron el tipo de fractura (multinomial; intracapsular, subcapital, transcervical, basicervical, pertrocantérea, intertrocantérea o subtrocantérea) y procedimiento a realizar [clavo intramedular, tornillos canulados, hemiartroplastia de cadera, artroplastia total de cadera, Proximal Femoral Nail System/Titanium Throcanteric Fixation Nail System (en adelante PFN/TFN) o Tornillo Dinámico de Cadera (Dynamic Hip Screw, en adelante DHS)] . A posteriori, se crearon variables dicotómicas del tipo de fractura (Tipo de fractura binaria; pertrocantérea o no pertrocantérea) y del tipo de intervención quirúrgica (tipo de intervención binaria: artroplastia/hemiartroplastia o cirugía no protésica).
4.5.2.2. Antecedentes patológicos
Se recogieron en forma de variable binaria (sí/no) los siguientes antecedentes: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, anemia crónica,
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MATERIAL Y MÉTODOS
estenosis de la arteria renal, hipertensión, diabetes mellitus, mieloma múltiple, hiperuricemia, hiperoxalemia, obstrucción ureteral o uretral y consumo de alcohol habitual.
4.5.2.3. Diuresis
Se recogió la diuresis intraoperatoria en ml (por protocolo quirúrgico todos los pacientes reciben sondaje vesical si no se ha realizado en el preoperatorio por motivos clínicos).
Se realizó control horario de diuresis en las primeras 4 horas postoperatorias (durante la estancia en URPA) y en cada turno de enfermería durante las primeras 48 h. Durante el primer día postoperatorio la orina se recogió mediante sondaje vesical permanente; en el segundo día la forma de recolección de orina fue más variable, según la condición clínica del paciente (sondaje permanente, sonda condón o recogida en botella).
Además de lo mencionado se registraron los episodios de oliguria definidos por el equipo asistencial y su tratamiento (responde a aporte de volumen y/o se usan diuréticos) durante todo el seguimiento postoperatorio.
4.5.2.4. Complicaciones perioperatorias
Se registró durante la valoración preoperatoria la presencia de descompensación de la patología de base o nuevas complicaciones, en forma de variable binaria (sí/no): ictericia o subictericia, insuficiencia cardiaca
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descompensada, arritmia cardiaca de nueva aparición o que requiere instauración de más tratamiento, infección activa sin afectación sistémica, sepsis, insuficiencia renal aguda o descompensación de ERC previa u oliguria (menos de 400 mL en 24 horas), enfermedad respiratoria aguda (definida como presencia de hipoxemia, insuficiencia respiratoria aguda, infección respiratoria no condensante o neumonía), anemia aguda (definida como descenso de Hb de más de 2.5 g/dL en 48 horas o menos), DM descompensada (glucemia de más de 200 mg/dL en ayunas a pesar de tratamiento equivalente al suyo habitual), síndrome coronario agudo y enfermedad tromboembólica. Durante el resto del ingreso, se registraron la aparición y el momento de aparición de diferentes eventos: hipotensión arterial que precise tratamiento con vasopresores, anemia aguda, transfusión de hemoderivados, necesidad de reintervención por hemorragia o infección, oliguria (definida como una diuresis inferior a 400 mL en 24 h o 200mL en 12 h), situaciones de aumento de la presión intraabdominal (hemoperitoneo, íleo o distensión intestinal, peritonitis, ascitis) complicaciones cardiovasculares mayores, complicaciones respiratorias, infección sistémica, insuficiencia renal aguda (diagnosticado por el equipo médico) y muerte durante el ingreso. Si en algún momento durante el ingreso existe la sospecha clínica y bioquímica de rabdomiolisis [definida como elevación de CK como mínimo dos veces el límite superior (340 UI/L
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para hombres y 270 UI/L para mujeres) asociado a presencia de mioglobina en orina, detectada con un positivo para hemoglobina en el método de tira reactiva urinaria y sedimento de orina negativo para hematíes], se realizará, a criterio del equipo médico, tratamiento de la misma según lo referido anteriormente (reposición de la volemia con o sin alcalinización de la orina, y control de parámetros hemodinámicos y diuresis según la situación clínica).
4.5.2.5. Diagnósticos al alta y seguimiento a los 6 meses
Se recogió información sobre los diagnósticos al alta (ya clasificados según la International Classification of Disease Ninth Edition o ICD-9). La variable insuficiencia renal aguda definida por el equipo médico deriva del diagnóstico al alta de insuficiencia renal aguda.
En el caso de muerte intrahospitalaria se recogieron los diagnósticos fundamentales de muerte (ya clasificados según el ICD-9)
Se realizó consulta del sistema de historia electrónica autonómico (e-Doctor) para detectar la ocurrencia de fallecimiento durante los 6 meses tras el alta hospitalaria. En caso afirmativo se recogió la información disponible en cuanto a las causas fundamentales del fallecimiento.
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4.5.3. Variables relacionadas con los medicamentos 4.5.3.1. Tratamiento habitual
Se recogieron en forma de variable binaria (sí/no) los siguientes tratamientos: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiagregantes, diuréticos, anticoagulantes orales y corticoides.
4.5.3.2. Tratamiento recibido en el hospital 4.5.3.2.1. Preoperatorio
Se registró el tratamiento prescrito y/o administrado antes de la intervención: Tromboprofilaxis (binaria sí/no); Antibióticos: Cefalosporinas (binaria sí/no), Aminoglicósidos (binaria sí/no), Otros (nominal); AINE (binaria sí/no), Tipo de AINE (categórica multinomial): ibuprofeno, diclofenaco, dexketoprofeno; Dosis de AINE (continua, en mg); Duración del tratamiento con AINE preoperatorio. Suspensión del tratamiento habitual: IECA (sí/no; específicamente no suspendido al menos 24 h antes de la cirugía), ARA II (sí/no, específicamente no suspendido al menos 24 h antes de la cirugía), AINE (binaria, sí/no), Antiagregantes (binaria, sí/no), Diuréticos (binaria, sí/no), Anticoagulantes orales (binaria, sí/no), Corticoides (binaria, sí/no); Administración de contraste yodado (binaria sí/no).
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4.5.3.2.2. Postoperatorio en URPA
Se recogieron los medicamentos administrados en URPA: Antibióticos: cefalosporinas (binaria sí/no), aminoglicósidos (binaria sí/no), glicopéptidos (binaria sí/no), Otros (nominal); Tipo de analgesia 1 y 2 (multinomial: dexketoprofeno, metamizol, paracetamol, tramadol, morfina).
4.5.3.2.3. Postoperatorio en planta de hospitalización
Se recogerán las medicaciones administradas durante las primeras 48 h del ingreso en planta de hospitalización: AINE (binaria sí/no), Tipo de AINE (categórica multinomial): ibuprofeno, diclofenaco, Dexketoprofeno; Dosis de AINE (continua, en mg); Número de dosis de AINE en planta, Antibióticos: cefalosporinas (binaria sí/no), aminoglicósidos (binaria sí/no), glicopéptidos (binaria sí/no), Otros (nominal), y contraste yodado.
4.5.4. Variables hemodinámicas y balance hídrico 4.5.4.1. Datos hemodinámicos en urgencias
Se recogieron al ingreso en urgencias: frecuencia cardiaca (en adelante FC, variable continua, latidos por minuto) y presión arterial (continua, mmHg, en adelante TAS si sistólica y TAD si diastólica), temperatura (en adelante Tª, en grados centígrados) y saturación de oxígeno basal (medido mediante pulsioximetría sin oxígeno suplementario).
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4.5.4.2. Balance hídrico y datos relacionados con la hemorragia en el preoperatorio
Se registró la sueroterapia prescrita (variable ordinal: al menos 20 ml/kg, menos de 20 ml/kg, ninguna sueroterapia); composición de la sueroterapia (categórica multinomial): suero salino 0,9%, ringer lactato, solución polielectrolítica, suero glucosado 5% o 10% y suero glucosalino 1/3; el número de concentrados de hematíes transfundidos (recuento, variable numérica).
4.5.4.3. Datos hemodinámicos intraoperatorios y relacionados con la técnica anestésica
Se recogieron el tipo de anestesia (categórica multinomial; intradural, epidural, general, bloqueo regional, combinaciones de lo anterior), la posición operatoria (categórica binaria; decúbito supino con tracción de la extremidad inferior o decúbito lateral), el volumen de soluciones hidroelectrolíticas administrada en el quirófano (mL) y su composición (suero salino 0,9%, ringer lactato, solución polielectrolítica, suero glucosado 5% o 10% y suero glucosalino 1/3, hidroxietilalmidón 6%), la pérdida hemática estimada (mL), el número de concentrados de hematíes transfundidos, la presión arterial media mínima (mmHg, en adelante PAM) y frecuencia cardiaca mínima (latidos por minuto, en adelante FCmin) y máxima (latidos por minuto, en adelante FCmax) y la diuresis intraoperatoria total (mL). A
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posteriori se calculó el balance hídrico intraoperatorio, realizando la diferencia entre soluciones hidroelectrolíticas administrados (cristaloides y coloides) y las pérdidas (diuresis y hemorragia). No se ha tenido en cuenta la perspiratio insensibilis.
4.5.4.4. Balance hídrico y datos relacionados con la transfusión de hemoderivados en el postoperatorio en URPA
Se registró el volumen de la sueroterapia administrada (variable continua); y la composición de la sueroterapia (categórica multinomial): suero salino 0,9%, ringer lactato, solución polielectrolítica, suero glucosado 5% o 10% y suero glucosalino 1/3, hidroxietilalmidón 6%; el número de concentrados de hematíes transfundidos (recuento, variable numérica).
También se recogió la aparición en URPA de hipotensión arterial que precisara tratamiento (categórica multinomial; responde a carga de volumen, precisa medicación en bolo, precisa monitorización invasiva, precisa infusión de fármacos vasoactivos)
4.5.4.5. Balance hídrico y datos relacionados con la transfusión de hemoderivados en el postoperatorio en planta
Se registró la sueroterapia prescrita (variable ordinal: al menos 20 ml/kg, menos de 20 ml/kg, ninguna sueroterapia); composición de la sueroterapia (categórica multinomial): suero salino 0,9%, ringer lactato, solución
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polielectrolítica, suero glucosado 5% o 10% y suero glucosalino 1/3; y el número de concentrados de hematíes transfundidos (recuento, variable numérica).
También se recogió la aparición de hipotensión arterial que precisara tratamiento (categórica multinomial; responde a carga de volumen, precisa medicación en bolo, precisa monitorización invasiva, precisa infusión de fármacos vasoactivos)
4.5.5. Variables bioquímicas
4.5.5.1. Relacionadas con la rabdomiolisis
La mioglobina plasmática (Mb) se recogió únicamente al ingreso en urgencias. La técnica utilizada fue el enzimoinmunoanálisis (en adelante EIA) quimioluminiscente que utiliza partículas paramagnéticas como fase sólida y fosfato de dioxietano como marcador quimioluminiscente en un instrumento ACCESS (Sanofi Pasteur Diagnostics) y comercializado en España por Beckman Coulter. Los rangos de referencia son 17,4 – 105,7 ng/mL para varones y 14,3 – 65,8 ng/mL para mujeres (90).
Se recogieron al ingreso en urgencias, en el postoperatorio inmediato y a las 48 h postoperatorias: la creatinina (mg/dL, en adelante Cr), la Urea (mg/dL, en adelante U), la transaminasa glutámico-pirúvica (U/L, en adelante GPT), la transaminasa glutámico-oxalacética (U/L, en adelante GOT), la lactato deshidrogenasa (U/L, en adelante LDH) y la creatinquinasa
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plasmática (U/L, en adelante CK). Adicionalmente, la CK se recogió también a las 12 y a las 24 h de la cirugía. Hemos escogido estos tiempos de medida pues son los que muestran una mejor correlación de las cifras de CK con el modelo de lesión muscular durante intervención quirúrgica ortopédica (24). El método empleado para la determinación de creatinina fue un método enzimático en slide multicapa (química seca) de Ortho Clinical Diagnostics (Johnson and Johnson) en un analizador Vitros 5.1 FS, usando un calibrador con trazabilidad al método IDMS lo que permitía el uso de la ecuación MDRD-IDMS para el cálculo del FG. Los rangos de referencia en unidades convencionales eran 0,6 – 1,25 mg/dL para varones y 0,52 – 1,04 mg/dL para mujeres (91).
El método empleado para la determinación de creatinquinasa fue un método enzimático cinético con N-acetil-cisteína como activador en slide multicapa (química seca) de Ortho Clinical Diagnostics en un analizador Vitros 5,1 FS. Los rangos de referencia en unidades convencionales y en sistema internacional fueron 55 – 170 U/L para los varones y 30 – 135 U/L para las mujeres (90).
4.5.5.2. Bioquímica
Todos los parámetros han sido realizados en el analizador Vitros 5.1 Fusion mediante técnica de slide multicapa (química seca) de Ortho Clinical Diagnostics.
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• Albúmina: método del verde de bromocresol (BCG)
• Bilirrubina total: método modificado del clásico de sal de diazonio y con difilina
• GOT/AST: método que utiliza como coenzima Piridoxal fosfato y como sustrato Aspartato y Alfacetoglutarato
• GPT/ALT: método que utiliza como coenzima piridoxal fosfato y como sustrato Alanina y Alfacetoglutarato
• LDH: método que utiliza como sustrato el piruvato y lo transforma en lactato en presencia de NADH + H+ que lo oxida a NAD. • Urea: reacción de la ureasa con producción de amoniaco.
4.5.5.2.1. Rangos de normalidad (90):
• Albúmina: 3,5 – 5,0 g/dl o 532 – 760 μmol/L (micromoles/litro) • Bilirrubina total : 0,2 – 1,3 mg/dl o 3 – 22 μmol/L
• GOT/AST: varones: 17 – 59 U/L mujeres: 14 – 36 U/L • GPT/ALT: varones: 21 – 72 U/L mujeres: 9 – 52 U/L • LDH : 313 – 618 U/L
• Urea: varones: 19 -43 mg/dL o 3,2 -7,1 mmol/L mujeres: 15 – 36 mg/dL o 2,5 – 6,1 mmol/L
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4.5.5.3. Hemograma
La hemoglobina (g/dL, en adelante Hb), el recuento de leucocitos (recuento x 106, en adelante Leu) y plaquetas (recuento x 109, en adelante Plaq) se midieron al ingreso, en el postoperatorio inmediato y a las 48 h.
Para el Hemograma se ha utilizado el autoanalizador de hematología LH 750 (Beckman Coulter).
4.5.5.3.1. Recuento de Hematies, Leucocitos y Plaquetas Método: Impedancia (numero y tamaño).
Los contadores de partículas utilizan el sistema Coulter, que es un sistema no óptico en qué una suspensión de células sanguíneas circula a través de una abertura al mismo tiempo que pasa un corriente eléctrica. El paso de cada célula produce un cambio de impedancia (resistencia) en la abertura según el tamaño de la célula. El contador relaciona el tamaño con el tipo de célula. El número de células contadas es unas 100 veces superior a las contadas en los recuentos manuales microscópicos, con lo que se reduce el error. El número de pulsos eléctricos indica el número de partículas que pasan por la abertura, y la medida de los pulsos es proporcional al volumen de las partículas.
4.5.5.3.2. Contaje de hemoglobina Método: Absorción espectrofotométrica a 546 nm.
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Fe (2+) de la hemoglobina se oxida a Fe (3+) de la metahemoglobina por ferriciánido. La metahemoglobina reacciona con cianuro potásico (KCN) para formar cianometahemoglobina (molécula muy estable). La absorbancia de la cianometahemoglobina es proporcional a la concentración de hemoglobina medida a 546 nm (520-560). Material: Diluyente (Isotonic diluting fluid), CBC Lyse (CBC Lysing fluid), Cleaner Pack (Cleaning agent)
4.5.5.3.3. Coagulación
Se ha utilizado el autoanalizador coagulométrico ACL TOP 700 (IZASA). Para la determinación de Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA), se usó el método de turbidimetría. Se activan las 2 vías de coagulación tanto extrínseca (mide TP) como intrínseca (mide TTPA) en el coagulómetro para que el fibrinógeno, in vitro, pase a fibrina (forme un coágulo).
• Material para TP: Recombiplastin 2G (Tromboplastina de alta sensibilidad compuesta de factor tisular recombinante humano)
• Materiales para TTPA : SynthASil (Reactivo compuesto de fosfolípidos sintéticos de alta calidad) y cloruro cálcico
• ** La casa comercial IZASA se denomina WERFEN en la actualidad. 4.5.5.3.3.1. Rangos de referencia
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• Hematíes : 4,0-6,0 (x 103 /microL en hombre y 3,7-5,0 (x 103/microl en mujer)
• Plaquetas : 120-400 (x 103 /microL ) • TP : 8,5-15 seg
• TTPA: 25,6-38,5 seg
4.5.5.4. Relacionadas con el equilibrio ácido-base
Se midió en el postoperatorio inmediato y a las 48 h las variables incluidas en una gasometría venosa estándar: pH, presión parcial de dióxido de carbono (en mmHg, en adelante pCO2), exceso de base (en mmol/L, en adelante EB), y bicarbonato estándar (en mmol/L, en adelante Bic).
Para la realización de la gasometría venosa se utilizó el analizador de gases, marca Radiometer Copenhager, modelo ABL-700. pH y pCO2 son medidos por electrodos selectivos por potenciometría directa. Bicarbonato y Exceso de Base son parámetros derivados, no se miden directamente. Ambos se obtienen de los valores de pH y PCO2.
4.5.5.4.1.1. Rangos de referencia (90) • pH venoso :7,32 – 7,42
• PCO2 venoso: 40 – 50 mm Hg • Bicarbonato : 23 -29 mmol/L • Exceso de Base: (-2,5) a (+2,5)
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MATERIAL Y MÉTODOS
4.5.5.5. Relacionadas con la función renal
4.5.5.5.1. Determinación del filtrado glomerular al ingreso. Se realizó el cálculo de aclaramiento creatinina mediante la fórmula MDRD-4 al ingreso, para la detección de los pacientes con ERC terminal preexistente (73).
4.5.5.5.2. Determinación de la creatinina y el filtrado glomerular basal.
Se realizó el cálculo de aclaramiento creatinina mediante la fórmula MDRD-4 con el mejor dato de creatinina obtenido durante el periodo de observación, asumiendo que sería el mejor estimador de la función basal, puesto que en muchos casos no se disponía de este dato previo al ingreso (15).
4.5.6. Intervalos de tiempo.
Se recogieron los siguientes tiempos: entre la caída y el ingreso (en horas), entre el ingreso y la intervención quirúrgica (en horas), tiempo quirúrgico total (incluye desde la llegada del paciente a quirófano hasta la salida del mismo, en minutos), duración de estancia en URPA (en horas) y duración del ingreso (en días).
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4.5.7. Clasificaciones de riesgo perioperatorio
Se clasificó a los pacientes según el New Mobility Score (puntuación de 0 a 9, en adelante NMS) (7), la American Society of Anesthesiologists Physical Status (puntuación de I a V, en adelante ASA) (92) y la Revised Cardiac Risk Index (de 0 a 6, en adelante RCRI) (6,64) .
También se calculó la puntuación según la escala Orthopedics Physiologic and Operative Severity Scale for enUmeration of Mortality and Morbidity (en adelante POSSUM-orthopedics) y la mortalidad predicha por la misma (93). Con intención puramente explicativa se categorizó la variable NMS de la siguiente manera Bajo riesgo si la puntuación era mayor de 6 y de Alto Riesgo si era igual o menor de 6 puntos.
4.5.8. Clasificación de lesión renal aguda (AKI) 4.5.8.1. Sistema RIFLE
Se clasificó a los pacientes utilizando la creatinina basal estimada (la mejor del periodo de observación) y la peor creatinina del postoperatorio. Inicialmente se utilizó también el criterio de diuresis, pero la alta prevalencia hizo pensar que la oliguria pudiera estar reflejando hipovolemia oculta más que verdadero deterioro de la función renal por lo que se ha usado únicamente el criterio de creatinina. Se asignó la peor puntuación posible en caso de que el aumento absoluto o relativo de creatinina resultara en puntuaciones diferentes (94).
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4.5.8.2. Clasificación AKIN
Se clasificó a los pacientes utilizando la creatinina medida en URPA y la creatinina a las 48 h del postoperatorio. Inicialmente se utilizó también el criterio de diuresis, pero al igual que con la escala RIFLE se descartó su uso por idénticos motivos. Se asignó la peor puntuación posible en caso de que el aumento absoluto o relativo resultaran en puntuaciones diferentes (95).
4.6. Entrevista verbal dirigida y estructurada