Periodos del trabajo de parto:

En la literatura se menciona tres periodos o fases del trabajo de parto:

Periodo de dilatación:

Rogol (22). Señala que “La dilatación cervical ocurre de manera diferente en las primíparas que en las multíparas, en las primeras

Comienza por el orificio cervical interno, mientras el externo ofrece una mayor resistencia, de modo que antes de comenzar la dilatación del orificio cervical externo el cuello ya se ha borrado”.

Durante la dilatación se presentan contracciones uterinas; donde debe controlarse la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones se presentan con mucha variabilidad. Esta fase ocurre en mayor tiempo y suele ser para la mujer un periodo más doloroso. Rogol (23), refiere que “este período comprende desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilatación completa (10 cm). Es la fase más larga del trabajo de parto y tiene una duración de 8 a 12 horas en las nulíparas y de 6 a 8 horas en las multíparas”.

El período de dilatación posee a su vez dos partes o fases:

■ Borramiento del cuello

En esta etapa, las primeras contracciones se presentan de manera corta y muy espaciada. El borramiento tiene como finalidad ablandar el cuello uterino en forma progresiva, la que determina un periodo de tiempo que depende de la paridad. En primerizas el borramiento duras muchas horas, mientras en multíparas es en periodo corto (24).

■ Dilatación El periodo de dilatación se inician cuando el cuello esta borrado; que se debe a las contracciones que se presentan en cuanto a su intensidad, frecuencia y duración. Las contracciones uterinas en este periodo se presentan cada 2 a 3 minutos, dolorosas, aunque en cada mujer suele presentar cierta variabilidad en cuanto a su intensidad, frecuencia y duración. Sin embargo, en esta etapa es importante que la gestante permanezca tranquila, relajada y pueda colaborar en el proceso y es en esta etapa que la gestante debe poner en práctica los ejercicios de respiración y de relajación que aprendió en las sesiones de psicoprofilaxis. Dependiendo del progreso del trabajo de parto en esta

etapa se pueden utilizar alguna técnica de analgesia o anestesia, u otros medicamentos con la finalidad de disminuir o regularizar la frecuencia de las contracciones. Esta fase termina cuando la dilatación se ha completado, es decir cuando se ha llegado a los 10 cm de dilatación

(24).

Según Gallego (25) Se señala que la dilatación ocurre “después de haberse producido el borra miento, solo queda el orificio externo que se centra en la pelvis y se empieza a producir la dilatación con una velocidad de 1 centímetro por hora, en primíparas y 1-2 centímetros a la hora en multíparas. Al principio hay una fase de aceleración lineal hasta que se logra un diámetro de 4 centímetros, pero luego se acelera hasta llegar a los 10 centímetros”.

Consta a su vez de dos fases:

Fase Latente: “Se inicia desde el momento en que la madre percibe

dinámica uterina y finaliza con la presencia de un cuello borrado y 3-5 centímetros de dilatación. En este período las contracciones son poco intensas y no siguen un patrón regular, lo que no produce grandes modificaciones en la dilatación cervical. Puede prolongarse hasta 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas” (26)

Fase Activa: “Periodo de tiempo comprendido entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. En este lapso se producen dos cambios significativos: la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) establece una duración media de 4 horas en multíparas y 6 en nulíparas. Se ha observado que la analgesia epidural no prolonga dicha fase, aunque sí se asocia a un aumento así como un inicio más precoz del uso de oxitocina” (26)

En primíparas la fase activa es variable y depende de la paridad, la que no siempre es lineal, lo que significa que cada gestante tiene un tiempo, sin embargo existe un promedio 8 horas de duración (27).

Gallego (25) señala que “El periodo de dilatación tiene una duración variable pero aproximadamente es de 2-16 horas. En primíparas es de 6-10h. Mientras que en multíparas es de 3-5h. Tiene grandes variaciones individuales. En este periodo no se incluye el periodo latente del parto. En este periodo la embarazada tiene nauseas e incluso vómitos, están intranquilas, sienten una sensación de peso en la pelvis; aumenta la frecuencia cardiaca y también la presión arterial durante las contracciones”

Primíparas: Puede llegar a alcanzar >20 horas.

Multíparas: Puede alcanzar >14 horas (25) Periodo expulsivo

Este periodo comprende cuando se a completado la fase de dilatación y termina con el nacimiento del recién nacido. “Según SEGO, la duración de este periodo tiene un promedio de 2 horas en gestantes nulíparas y de 1 hora en gestantes multíparas; aunque este tiempo es variables, que puede ser prolongada por la analgesia que reciben las gestantes para acelerar el trabajo de parto” (26).

Comienza cuando se ha producido la dilatación completa, lo que determina que ya está lista para la salida del bebé. La duración de esta etapa es muy variables, depende de la influencia de muchas variables. Se considera normal cuando la duración en una primeriza es de 1 hora y 30 minutos en mujeres multíparas; aunque muchas veces suele prolongarse. La mujer en este periodo tiene intensas contracciones y grandes deseos de pujar, donde es necesario que la gestante aplique la técnica de pujar y así pueda concluir este periodo. Cuando se visualiza

la cabeza del bebé por la abertura de la vulva es necesario realizar un corte o episiotomía para facilitar el paso del bebé (24).

En este periodo la mujer debe colaborar activamente para que se produzca el parto.

Contracciones: Tiene una duración de 2 a 3 minutos; al inicio aparecen

fuertes, son duraderas. Este periodo dura de 60-70 segundos. Se parece a la última fase de la dilatación. Las contracciones hacen compresión sobre el periné, lo que estimula en la mujer al pujo y se pone en funcionamiento la prensa abdominal (25).

Fenómenos que se producen: Las contracciones uterinas impulsan el

avance del feto hacia el canal de parto, donde el feto para salir es comprimido por las contracciones uterinas, ocasionando el estiramiento de la columna vertebral. Con el descenso del feto por el canal de parto se produce la dilatación de la vagina, el que finalmente contribuye en la salida del feto” (25).

En el periodo expulsivo “La contracción uterina hace que la cabeza realice un movimiento de lateroflexión, en virtud del cual el parietal posterior desciende a la excavación pelviana y rebasa el promontorio, mientras el parietal anterior está detenido al nivel del pubis. Este movimiento de lateroflexión que realiza la cabeza y que permite el encajamiento del parietal posterior recibe el nombre de asinclitismo posterior. Al descender la cabeza por debajo del promontorio y alojarse el parietal posterior en la concavidad del sacro, permite el descenso a su vez del parietal anterior hacia la cavidad pelviana” (23).

En este proceso es importante que la cabeza tiene que vencer la resistencia del perineo y de la extremidad inferior del sacro y del cóccix, sin embargo, esta puede retropulsar 30 a 40 mm. Cuando ocurre este fenómeno, la cabeza se mantiene fija, es decir sin retroceso y es ahí

Donde se observa el abombamiento del perineo de forma progresiva y aparece el anillo vulvar juntamente con la cabeza (23).

En ese momento se observa la vulva dilatada en su máxima dimensión, facilitando la salida del feto (25).

Duración del periodo expulsivo:

Comprende el tiempo que transcurre desde el final de la dilatación y la salida del feto, periodo en el que la gestante debe colaborar activamente para facilitar este proceso, con la que culmina el parto.

En primíparas es relativamente breve y más o menos es de 40 0 50 minutos, en multíparas este periodo es menor puede llegar a 20 minutos (25).

Cuadro 1: Estándares normales del progreso de trabajo de parto:

(28)

Nulíparas Multíparas

Velocidad de: Dilatación el 1.2cm/h 1.5cm/h

descenso El descenso 1cm/h 2cm/h PERIODO DE DILATACION NULIPARA MULTIPARA

FASE LATENTE <20 horas <14 horas

FASE ACTIVA Aceleración <3 horas <1 hora

Inclinación 1,2-5 1,5-10 cm/h

máxima <3 horas < 1 hora

Desaceleración

PERIODO EXPULSIVO

NULIPARAS >50 minutos

MULTIPARAS >20 minutos

Periodo del alumbramiento

Este periodo dura 45 minutos en las nulíparas y un 30 minutos en multíparas. En este periodo nace el recién nacido y la expulsión de la placenta. Se detalla en el siguiente cuadro:

La división que se muestra en el cuadro, fue dada por Friedman quién,

en 1954, creó tres divisiones funcionales del trabajo de parto, además estableció los límites en cada etapa, también describió los objetivos

fisiológicos que comprende cada etapa. Naveiro (26) realizó “una

representación gráfica del mismo, en el que incluyó la dilatación del cuello uterino y el descenso del punto de la presentación con respecto al tiempo. Describió así un patrón sigmoideo característico del trabajo de parto, que es lo que hoy en día se denomina curva cervicográfica de Friedman”.